Към редактора

Докладът на Sinha et al. (Брой от 14 март) 1 предоставя важна и навременна информация за връзката между нарушен глюкозен толеранс и затлъстяване при деца. Важно е обаче да се отбележи, че извадката от проучването е получена от популация в клиника, която може да не е най-представителната проба, подходяща за получаване на оценки на разпространението. Нещо повече, интересно е да се отбележи, че през 1968 г. Paulsen et al. 2 съобщава за много подобна находка. Използвайки същите критерии на Американската диабетна асоциация (ADA), използвани от Sinha et al. през 2002 г. Paulsen et al. съобщават, че 17 процента от 66 деца със затлъстяване, които са изследвали, са с нарушен глюкозен толеранс, а 6 процента отговарят на критериите за диабет тип 2.

По този начин връзката на затлъстяването с нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2 при деца може да не е ново явление. Броят на затлъстелите деца обаче се увеличава бързо, особено в някои етнически групи. По този начин абсолютният брой на децата в популацията, които имат нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2, се увеличава поради увеличения брой на затлъстелите деца. Бъдещите изследвания трябва да се съсредоточат върху това защо натрупването на излишни телесни мазнини става вредно за здравето. Усилията в областта на общественото здраве трябва да се съсредоточат върху намаляването на разпространението на затлъстяването сред децата, тъй като самият този фактор вероятно ще има основен ефект върху настоящия и бъдещия риск от диабет тип 2.

Майкъл И. Горан, д-р.
Университет на Южна Калифорния, Лос Анджелис, Калифорния 90033
[имейл защитен] edu

1. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Разпространение на нарушен глюкозен толеранс при деца и юноши с подчертано затлъстяване. N Engl J Med 2002; 346: 802 - 810 [Erratum, N Engl J Med 2002; 346: 1756.]

2. Paulsen EP, Richenderfer L, Ginsberg-Fellner F. Плазмена глюкоза, свободни мастни киселини и имунореактивен инсулин при шестдесет и шест деца със затлъстяване: проучвания във връзка с фамилна анамнеза за захарен диабет. Диабет 1968; 17: 261 - 269

3. Strauss RS, Pollack HA. Увеличаване на епидемията при наднормено тегло в детска възраст, 1986-1998. JAMA 2001; 286: 2845 - 2848

Към редактора

Sinha и сътр. докладват, че разпространението на нарушен глюкозен толеранс е 25% при деца (на възраст от 4 до 10 години), което е подобно на разпространението в групата на изследваните юноши, които също трябва да имат инсулинова резистентност в пубертета 1, което прави нарушената глюкозна толерантност повече вероятно. Въпреки че целта на това проучване беше не само да се определи разпространението на нарушен глюкозен толеранс, тези данни за разпространението получиха видно място в резюмето и дискусията. Предполагаме, че неочаквано високото разпространение на нарушен глюкозен толеранс в групата деца на възраст от 4 до 10 години може да се дължи на пристрастност към препоръките в полза на деца с изключително наднормено тегло, които може вече да са имали данни за дисметаболитен синдром X.

маса 1.

толерантност
Таблица 1. Резултати от метаболитни проучвания при деца с наднормено тегло и деца с нормално тегло, наети от общността.

Оценихме глюкозния толеранс при чернокожи деца с наднормено тегло и бели деца (на възраст от 6 до 11 години), които бяха наети от местната общност и чиито родители не търсеха лечение на проблема с теглото. Разпространението на нарушен глюкозен толеранс е много по-ниско при тази група деца (4,1%; 95% доверителен интервал, 2 до 9%), въпреки че те имат значително по-голяма инсулинова резистентност и значително по-висок индекс на бета-клетъчната функция, отколкото децата които не са били с наднормено тегло (Таблица 1). Оценка на деца в нашата кохорта, които са имали среден (± SD) индекс на телесна маса 32 ± 5 (изчислен като тегло в килограми, разделено на квадрата на височината в метри), което е подобно на средната стойност в кохорта, описана от Sinha et al., показва, че само 3 от 48 деца са имали нарушен глюкозен толеранс (6,3%; 95% доверителен интервал, 1 до 17%).

Габриел И. Увайфо, доктор по медицина.
Джейн Елбърг, B.S.
Джак А. Яновски, д-р, д-р.
Национални здравни институти, Bethesda, MD 20892
[имейл защитен] nih. gov

1. Amiel SA, Caprio S, Sherwin RS, Plewe G, Haymond MW, Tamborlane WV. Инсулинова резистентност в пубертета: дефект, ограничен до периферния метаболизъм на глюкозата. J Clin Endocrinol Metab 199; 72: 277 - 282

2. Трябва A, Dallal GE, Dietz WH. Референтни данни за затлъстяване: 85-и и 95-и процентил от индекса на телесна маса (тегло/ht2) и дебелина на кожните гънки на трицепса. Am J Clin Nutr 1991; 53: 839 - 846 [Erratum, Am J Clin Nutr 1991; 54: 773.]

3. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Разпространение на нарушен глюкозен толеранс при деца и юноши с подчертано затлъстяване. N Engl J Med 2002; 346: 802 - 810 [Erratum, N Engl J Med 2002; 346: 1756.]

4. Katz A, Nambi SS, Mather K, et al. Количествен индекс за проверка на инсулиновата чувствителност: прост, точен метод за оценка на инсулиновата чувствителност при хората. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2402 - 2410

5. Kosaka K, Hagura R, Kuzuya T. Инсулиновите отговори при двусмислен и категоричен диабет, със специално позоваване на субекти, които са имали лек глюкозен толеранс, но по-късно са развили определен диабет. Диабет 1977; 26: 944 - 952

Към редактора

Джанкарло Виберти, доктор по медицина.
Болницата на Гай, Лондон SE1 9RT, Великобритания

Към редактора

Би било полезно, ако Sinha и колегите му коментират полезността на скрининга на 22 милиона затлъстели деца по целия свят с орален тест за толерантност към глюкоза, а не с по-опростен и по-евтин метод. Таблица 2 от техния доклад показва значителна разлика в нивото на инсулин на гладно между затлъстели деца и юноши с нормален глюкозен толеранс и тези с нарушен глюкозен толеранс. Ако тази разлика е постоянна и възпроизводима, защо не се използва индексът на инсулинова резистентност като скринингов инструмент?

Филис У. Шпайзер, доктор по медицина.
Детска болница Schneider, New Hyde Park, NY 11042
[имейл защитен] edu

Към редактора

Констатациите, докладвани от Sinha et al. предоставят сериозни доказателства, че дори в детска възраст затлъстяването и свързаните с него състояния представлява епидемия със значително въздействие върху общественото здраве. В придружаващата статия на Rocchini, 1 последният параграф, посветен на ефективните стратегии за борба със свързания със затлъстяването диабет, съдържа изявление, което ме засяга. Рокини отбелязва, че превенцията на затлъстяването е очевидна стратегия, но заявява, че „въпреки всичките ни най-добри усилия превенцията на детското затлъстяване ни убягва“. Rocchini предполага, че по-ефективна стратегия би била да се идентифицират затлъстели деца, които са изложени на висок риск от диабет въз основа на орално тестване на глюкозен толеранс и да се насочат към интензивно лечение за отслабване.

Според мен решението на епидемията от затлъстяване трябва да се основава на много по-широки обществени здравни и клинични стратегии. Настъпи моментът за разработване на всеобхватни национални програми за превенция на затлъстяването, които включват образователни, поведенчески и екологични компоненти, аналогични на вече съществуващите за употреба на тютюн. Примери за ефективни програми за превенция, които се фокусират върху деца и юноши, са интервенциите в училище, предназначени да увеличат физическата активност и консумацията на по-здравословни храни и интервенциите в дома, предназначени да намалят гледането на телевизия. 2,3 Лекари и други здравни специалисти, избрани служители, възпитатели и родители трябва да признаят въздействието на този основен здравен проблем и да имат волята и енергията да го коригират чрез превантивни подходи.

Ханес Гаенцер, доктор по медицина.
Университет в Инсбрук, A-6020 Инсбрук, Австрия
Ханес. [имейл защитен] ac. в

1. Rocchini AP. Детско затлъстяване и епидемия от диабет. N Engl J Med 2002; 346: 854 - 855

2. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, et al. Намаляване на затлъстяването чрез интердисциплинарна намеса сред младежите в училище: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 409 - 418

3. Робинсън TN. Намаляване на гледането на телевизия за деца за предотвратяване на затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване. JAMA 1999; 282: 1561 - 1567

Отговор

Д-р Каприо отговаря:

До редактора: Съгласен съм с д-р Горан, че степента на разпространение се извлича най-добре от неклинични проби. За отбелязване е неотдавнашното проучване, проведено в училище от Gray и сътр., 1, включващо 42 юноши със затлъстяване, чиито родители не са търсили лечение. В тази група разпространението на нарушен глюкозен толеранс е 21,4%, а разпространението на диабет тип 2 е 4,6% - констатации, които са много сходни с нашите. Не съм съгласен с твърдението на д-р Горан, че нашите констатации са много подобни на тези, докладвани от Paulsen et al. през 1968 г .; те не използваха същите дефиниции на ADA, които използвахме ние. Когато преизчислихме разпространението на нарушен глюкозен толеранс в тяхното проучване, използвайки ADA критериите, които бяхме използвали в нашето проучване, нарушен глюкозен толеранс присъстваше при 11% от децата, а 6% имаха захарен диабет тип 2.

Ниското разпространение на нарушен глюкозен толеранс (6,3%), съобщено от Uwaifo et al. при деца със затлъстяване, наети от общността, вероятно се дължи на нисък индекс на инсулинова резистентност. Всъщност средният индекс на инсулинова резистентност при техните деца със затлъстяване е 3,4 ± 2,7, докато при нашите деца той е 5 ± 0,6 при деца с нормален глюкозен толеранс и 7,2 ± 1 при тези с нарушен глюкозен толеранс.

Интересното е, че Invitti et al. съобщават, че кохортата на децата, които са изучавали, макар и силно затлъстели, са имали значително по-нисък индекс на инсулинова резистентност от нашата затлъстела американска кохорта. Както в нашето проучване, беше установено, че инсулиновата резистентност е силно и независимо свързана с нивото на глюкозата след два часа. Въпреки това, за разлика от нашите открития, инсулиногенният индекс е свързан с нивото на глюкозата за два часа. Предполага се, че нашата кохорта не е била достатъчно голяма, за да открием разлики във функцията на бета-клетките при пациенти с нарушен глюкозен толеранс. Съгласни сме, че разликите в инсулиновата резистентност, свързани с етническия произход и начина на живот, могат да обяснят поразителното неравенство в разпространението на нарушен глюкозен толеранс между двете кохорти.

В отговор на двата важни въпроса на д-р Шпайзер: ние предлагаме децата с подчертано затлъстяване да се подложат на скрининг за хиперинсулинемия на гладно и други характеристики на метаболитния синдром. Възпроизводимостта на индекса на инсулинова резистентност (определена чрез оценка на хомеостатичния модел) не е известна и варира значително в зависимост от метода, използван за измерване на нивата на инсулин и глюкоза. Освен това трябва да се определи неговата предсказваща стойност при децата.

Бихме искали също да отбележим, че в нашия доклад стойностите за проинсулин и за съотношението на проинсулин към инсулин на страница 806 и на фигура 2 са неверни. Всички отчетени стойности за проинсулин и за съотношението на проинсулин към инсулин трябва да бъдат разделени на коефициент 10. Освен това, втората част на последното изречение на легендата към фигура 2 трябва да гласи, „за преобразуване на стойностите за проинсулин в пикомоли на литър, разделете на 0,00939. "

Соня Каприо, доктор по медицина.
Медицинско училище в Йейл, Ню Хейвън, CT 06520-8064
соня. [имейл защитен] edu

1. Gray M, Berry D, Davidson M, et al. Предотвратяване на диабет тип 2 при високорискови тийнейджъри: резултати от пилотно проучване. Диабет (в пресата).