Резюме

Запушването на тънките черва е един от най-честите спешни случаи в общата хирургия, засягащ често възрастни пациенти. Заболеваемостта и смъртността от обструкция на тънките черва при възрастни хора е висока. През последните години е постигнат значителен напредък в диагностиката и управлението на запушването на червата. Но малко е известно дали този напредък е благоприятствал резултатите при пациенти в напреднала възраст, особено тези, които са немощни или имат злокачествено заболяване като причина за препятствието, и когато се разглежда качеството на живот и функционирането като резултати. В този преглед обсъждаме специфичните предизвикателства и нужди на възрастните хора при диагностика и лечение на обструкция на тънките черва. Ние разглеждаме аспектите на качеството на живот и изследваме как концепцията за гериатрична оценка може да се използва за подобряване на вземането на решения и резултатите за възрастни пациенти с обструкция на тънките черва.

Заден план

Обструкцията на тънките черва (SBO) е често срещана спешна диагноза при пациенти в напреднала възраст, която често се увеличава успоредно с нарастващия брой пациенти в напреднала възраст, изискващи остра медицинска помощ и спешна операция [1, 2]. Приблизително 10–12% от пациентите над 65 години с болки в корема в спешното отделение (ЕД) са диагностицирани с обструкция на тънките черва [2, 3]. Обструкцията на тънките черва като цяло е една от най-честите причини за обща спешна хирургия. Във Великобритания обструкцията на тънките черва представлява 51% от всички спешни лапаротомии [4]. Адхезиолизата и резекцията на тънките черва са две от седемте основни причини, отчитащи 80% от заболеваемостта и смъртта, свързани с спешна операция [5]. Всяка спешна операция при възрастни хора е свързана с висока заболеваемост и смъртност в сравнение с елективни операции [5,6,7,8].

Управлението на обструкцията на тънките черва напредна през последните години, което доведе до подобрени резултати от лечението на обструкция на тънките черва сред общата популация [9]. Компютърната томография (КТ) е стъпка напред в откриването на различни етиологии на запушване на червата и на пълнотата на обструкцията [10]. Добавянето на водоразтворим контраст може точно да предскаже пълнотата на обструкцията и успешното консервативно лечение [11]. Тези диагностични инструменти доведоха до по-съобразен подход и до намаляване на непосредствените операции. Днес над 70% от запушванията на тънките черва се лекуват успешно по консервативен подход, като се избягват рисковете от потенциално сложна операция [10, 12, 13]. Също така, лапароскопска хирургия на обструкция на тънките черва е въведена като възможност за лечение, потенциално намаляваща следоперативната заболеваемост, въпреки че този минимално инвазивен подход не е подходящ за всеки пациент и крие свои собствени усложнения [14,15,16].

Що се отнася до целевите настройки, немощните пациенти в напреднала възраст преценяват, че качеството на живот е по-важно от удължаването на живота, което предполага по-балансирано вземане на решения от самото начало (в спешното отделение), като се вземат предвид психосоциалните аспекти на живота в допълнение към клиничните аспекти. Възможно е стандартният подход, основан на насоки, да не е достатъчен за вземане на подходящи решения при диагностициране и лечение на възрастни хора с обструкция на тънките черва [10, 24].

В този преглед ще обсъдим специфичните предизвикателства и изисквания на пациентите в напреднала възраст при диагностициране и лечение на обструкция на тънките черва и, ако са налични литературни данни, ги сравняваме с по-млади пациенти. Ще обсъдим аспектите на качеството на живот и ще проучим как концепцията за гериатрична оценка може да се използва за подобряване на вземането на решения и резултатите за възрастни пациенти с обструкция на тънките черва. Представените резултати могат да допринесат за разработването на алгоритми и насоки за управление на обструкция на тънките черва при пациенти в напреднала възраст.

Методи

Това е описателен преглед с аспекти на обхвата [25]. Официален систематичен преглед и мета-анализ не бяха осъществими поради оскъдността на проучванията, разглеждащи съответните теми за обструкция на тънките черва при пациенти в старческа възраст, споменати по-горе.

Стратегия за търсене

PubMed, базата данни Cochrane и базата данни EMBASE бяха търсени от самото начало до януари 2018 г. Стратегията за търсене беше проверена от старши медицински библиотекар за пълнота. PubMed проучванията бяха идентифицирани, използвайки термините на Mesh „чревна обструкция“, „тънко черво“, „илеум“, „йеюнум“ и „на възраст“ и свободен текст „обструкция на тънките черва“, „възрастни хора“, „възрастни“, „най-възрастните“ и „ гериатричен '. Същата стратегия за търсене беше извършена в Embase, след което дубликати бяха идентифицирани и изтрити. След това базата данни на Cochrane беше търсена за прегледи относно обструкцията на тънките черва, в резултат на което бяха проведени три проучвания, насочени към обструкция на тънките черва.

Сто двадесет проучвания от Embase и PubMed бяха допустими за скрининг на пълен текст (фиг. 1). Бяха включени тринадесет проучвания за качествен анализ, от които две проучвания бяха специално насочени към пациенти в напреднала възраст. Търсенето в базата данни на Cochrane не разкри релевантен документ. Основните причини за изключване бяха следните: проучванията не включват пациенти в напреднала възраст и проучвания не включват обструкция на тънките черва. За да сме сигурни, че нашият преглед съдържа важни гериатрични теми/съображения, които засягат диагностиката и лечението на обструкция на тънките черва, ние разширихме нашето търсене след систематичното търсене, като включихме по-общи проучвания върху пациенти в напреднала възраст.

тънките

Блок-схема на търсене в бази данни PubMed и Embase; Избрани са 120 проучвания, които са фокусирани върху пациенти в напреднала възраст. Критерии за изключване: не са фокусирани върху възрастни възрастни, доклади от случаи, лапаротомия срещу лапароскопия, неанглийски/холандски/немски изследвания и изследвания, фокусирани върху фитобезоари

Този разказ е разделен на два раздела; в първия по-общ раздел се обсъждат слабостта и гериатричните оценки, вторият раздел обхваща диагностиката и терапията за обструкция на тънките черва при възрастни хора, вземане на решения и препоръки за практика или по-нататъшни изследвания. За всеки раздел обобщаваме и завършваме съществуващите доказателства в литературата за обструкция на тънките черва при възрастни хора, последвано от обсъждане на разликите с управлението на обструкцията на тънките черва в общата популация.

Крехкост и гериатрични оценки

Въпреки че съществуват различни дефиниции, нестабилността обикновено се определя като загуба на резерви след дори малки обиди, които водят до увеличаване на неблагоприятните резултати [26, 27]. При периоперативния скрининг на пациенти в напреднала възраст немощта е по-важен предиктор за резултата от възрастта. Нестабилността не само е свързана независимо с по-лоши резултати по отношение на заболеваемостта и смъртността, но също така дава по-висок риск за функционален спад [28]. Съществуват около 70 различни теста за крехкост, по-голямата част от тези тестове са насочени към избирателната ситуация и скоростта на ходене е честа част от теста. Скалата за клинична слабост на CSHA от Rockwood et al. Състои се от 9 точки за оценка на нестабилността и е сравнително проста и бърза за изпълнение [29]. Скалата корелира добре с 5-годишната смъртност и институционализирането и може лесно да се използва при извънредна ситуация.

Има само едно проучване, което описва оценката на слабостта при обструкция на тънките черва [30]. Петдесет и три процента от пациентите в това обсервационно проучване са били леко до тежко крехки и 25% са били преди нестабилни, което показва висок риск от прогресиране до немощност. За съжаление, крехкостта не е свързана с резултата, въпреки съществуващите доказателства, че слабостта влияе отрицателно върху резултатите при пациенти, подложени на спешна операция [21].

Пациентите на възраст над 70 години с остра коремна болка (и доказана обструкция на тънките черва) биха могли да се възползват от скрининг за слабост [21]. Изглежда, че не-крехките пациенти на възраст над 70 години могат да бъдат лекувани по същия начин като другите възрастни пациенти с обструкция на тънките черва. При немощни пациенти в процеса на вземане на решения трябва да се добавят по-високите рискове от неблагоприятни резултати и конкретните цели на пациента в живота.

Гериатрична оценка

Когато пациентите са заподозрени или официално тествани като крехки, трябва да се извърши цялостна гериатрична оценка (CGA), преди да се предприемат по-нататъшни стъпки в диагностиката и лечението. Подобна оценка изисква значително време и внимание от страна на гериатрите, но предлага най-изчерпателната информация за пациенти в немощно състояние и може да помогне при избора на лечение, което оптимално отговаря на изискванията и желанията на възрастните хора. Намалена продължителност на престоя и по-нисък процент на промяна в дестинацията за заустване се отчитат след CGA [31]. Въпреки че няма данни за (съкратена) CGA при пациенти с обструкция на тънките черва, ние вярваме, че оптималните грижи за немощни пациенти в напреднала възраст с обструкция на тънките черва ще изискват мултидисциплинарен подход от самото начало при ED. Подобно на по-ранните доклади за спешна хирургия, управлението на полифармация и взаимодействията между лечението на обструкция на тънките черва и съпътстващите заболявания могат да се възползват от специална гериатрична помощ и да подобрят резултатите за това често състояние с висока заболеваемост [4, 32].

Има няколко модела за предоставяне на цялостна гериатрична помощ, включително гериатрични консултативни екипи, интердисциплинарни пътеки, консултации за грижи за възрастни на ниво сестрински грижи и първичен прием в гериатрично отделение [33, 34]. Оптималният модел за спешна помощ, напр. обструкцията на тънките черва остава неопределена и може да варира в зависимост от местния опит и ресурси. По всякакъв начин избраният модел трябва да отговаря на критериите за бърза наличност на гериатрична компетентност при ED 24 часа на ден и предварително дефиниран мултидисциплинарен път на грижа. Наскоро стартирахме пилот в ED на медицинския център на Университета в Радбоуд (двойно ръководен от старши гериатър и травматолог), изучавайки осъществимостта и краткосрочната ефективност на мултидисциплинарен екип, диагностициращ и лекуващ пациенти в напреднала възраст с остра коремна болка. Такъв мултидисциплинарен екип включва спешен лекар и медицинска сестра (координатор), хирург, рентгенолог и гериатър. Наричаме това „обсъждане на автомобилен капак“, сравним с консултацията между службите за спешна помощ на мястото на произшествието.

Диагноза

Най-честите причини за обструкция на тънките черва са сраствания, тумори и хернии, които се срещат в повече от 90% от случаите, като следоперативните сраствания са около 60% [35,36,37]. По-рядко срещаната етиология на запушването на червата се различава при по-възрастните и по-младите възрастни по разпространение; Болестта на Crohn е рядка при пациенти в напреднала възраст, докато ударите в жлъчния камък са по-чести [36, 38, 39].

Лечение

Основният камък на неоперативното управление на обструкцията на тънките черва, причинена от сраствания, е гладуването, декомпресията на стомаха с помощта на назогастрална сонда и реанимация с течности. Този подход изглежда еднакъв за по-младите и възрастните пациенти. Неоперативното управление трябва допълнително да включва корекция на електролитните нарушения и хранителната подкрепа, особено при немощния възрастен пациент, за да се избегне делириум, функционален спад и усложнения в резултат на глад и недохранване [36, 56, 57]. Неоперативното лечение е ефективно при приблизително 70–90% от пациентите с адхезивна обструкция на тънките черва като цяло [35, 55, 58]. Въпреки че има значителен процент на неуспех, назогастралната сонда остава важна за консервативното лечение на запушване на тънките черва, за да облекчи първоначално симптомите и да избегне аспирацията [10]. Тръбните тръби с дълъг лумен са по-добри от назогастралните сонда по отношение на отказ [59]. Недостатък на тройната лумена е честата нужда от ендоскопско поставяне с използване на успокоителни, което наследява риска от белодробни усложнения при немощния възрастен пациент. Освен това пациентите в напреднала възраст често имат хиперактивен делириум с по-висок риск от случайно отстраняване на тръбата [60].

Злокачествена обструкция на червата

Запушването на тънките черва поради злокачествено заболяване е по-често при пациенти в напреднала възраст и има различен подход в сравнение с други причини. При повечето пациенти има лоша прогноза, независимо от възрастта. Оцеляването като цяло е около 5 месеца. Това е още по-ниско при пациенти с гинекологичен рак или перитонеално заболяване, които имат средна преживяемост по-малко от 3 месеца след операцията [52, 70,71,72]. Неоперативното лечение показва високи нива на неуспех, въпреки че може да се обмисли палиативно лечение с перкутанна декомпресираща йеюностомия [73]. Резултатите от палиативната хирургия по отношение на смъртността, заболеваемостта и функционалния спад при възрастното население не са известни в детайли; обаче повишената възраст като цяло е известен рисков фактор за заболеваемост и смъртност при злокачествена обструкция на тънките черва [71, 74]. В случай на перитонеална карциноматоза, хирургичната намеса осигурява малко или никакво облекчение. Това ще доведе до висока заболеваемост и продължителна хоспитализация и много често до непоправима ре-обструкция [72, 75]. Следователно, хирургията за злокачествено тънко черво трябва да бъде изоставена при немощни пациенти в напреднала възраст, като се има предвид качеството, а не количеството на оставащия кратък живот.

Качество на живот, функциониране и вземане на решения

При пациенти в напреднала възраст съображенията и качеството на живот са важни при вземането на решения, особено по отношение на хирургията. Трябва да се съсредоточи върху целите и желанията през остатъчния им живот [76]. Има малко информация за последиците от качеството на живота на операцията при обструкция на тънките черва при възрастните хора. Препоръките от насоки за запушване на тънките черва едва ли помагат, тъй като те се основават до голяма степен на проучвания с по-млади хора [76,77,78]. Jeppesen et al. изследва въздействието на операцията за запушване на тънките черва върху болката и качеството на живот и функциониране. Те открили, че 19% от пациентите са имали свързани с болката функционални увреждания след операция за обструкция на тънките черва. Пациентите с хронична следоперативна болка са имали значително по-нисък резултат от качеството на живот на стомашно-чревния тракт в сравнение с тези без следоперативна болка (109 (IQR 39) спрямо 127 (IQR 19), P

Заключение

Има малко доказателства относно диагностиката и лечението на възрастен пациент с обструкция на тънките черва. Оскъдната налична литература показва, че пациентите в напреднала възраст имат повишен риск от усложнения и смъртност и може да се възползват от по-ранна хирургическа интервенция. Важно е да се вземат предвид предпочитанията на пациентите като се започне лечението като цяло и да се предложат конкретни операции, тъй като една операция може значително да повлияе на качеството на живот. Необходима е оценка на крехкостта и всеобхватен гериатричен подход при възрастни хора с обструкция на тънките черва с мултидисциплинарна специализирана помощ от самото начало и за предпочитане в ЕД. Необходимо е спешно повече изследвания за управление на обструкцията на тънките черва при пациенти в напреднала възраст, като се има предвид нарастването на тази възрастова група (Таблица 1).

Ние заключаваме, че управлението на обструкция на тънките черва изисква нещо повече от „копиране и поставяне“ на препоръки и насоки за лечение, основани на проучвания при по-млади хора. Въз основа на съвременните познания за немощните възрастни хора и обструкцията на тънките черва е разработена блок-схема, която предлага подход за диагностика и лечение на пациенти в напреднала възраст с обструкция на тънките черва (фиг. 2).

Алгоритъм с предложени диагностични и терапевтични стъпки за възрастен пациент с обструкция на тънките черва. След оценка на когницията, немощта и целите на пациента според диагнозата, трябва да се преценят рисковете и ползите от хирургичното и консервативно лечение. SBO обструкция на тънките черва, SDM споделено вземане на решения