Даниел Шибру, изследовател, PGY-5, катедра по хирургия; Кристофър Нютон, бивш главен резидент, отделение по хирургия; Джонатан Сван, клиничен асистент, катедра по хирургия, Калифорнийски университет? Сан Франциско-Ийст Бей, Оукланд, Калифорния

sordellii

Даниел Шибру, д.м.н.

PGY-5 Изследовател

Отделение по хирургия

Кристофър Нютон, д-р

Бивш главен жител

Отделение по хирургия

Джонатан Сван, д-р

Клиничен асистент

Отделение по хирургия

Калифорнийски университет - Сан Франциско-Източен залив

С е Грам-положителна пръчка с токсини, подобни на. Този патоген се среща рядко, като са съобщени само няколко случая в световната литература. Представяме случая с младо момиче, което е имало симптоми на остър апендицит. След правилна реанимация, оперативно се извърши апендектомия. Въпреки тези усилия състоянието на пациента прогресира до септичен шок и тя почина. Аутопсията потвърди, че смъртта е вторична вследствие на последствията от остър гангренозен апендицит с положителни перитонеални течности за

Доклад за случая

16-годишно момиче дойде в спешното отделение със симптоми на остър апендицит. Имала е 4-дневна анамнеза за влошаване на дифузна болка в корема, гадене и повръщане, субективни студени тръпки, треска, дизурия и анорексия. Единствената й значима медицинска история е аборт по избор преди 6 месеца. Пациентът приема Depo-Provera ® за контрол на раждаемостта и не съобщава за алергии или употреба на други лекарства. При първоначалния физически преглед е установено, че има тахикардия, корем, подобен на дъска, и хладни, но перфузирани крайници. Лабораторни проучвания разкриват броя на белите кръвни клетки (WBC) от 39 000/µL, хемоглобин от 20 g/dL, хематокрит от 66% (нормално, 35% —45%) и урина, която е положителна за бактерии. Компютърна томография (КТ) на корема и таза показва голямо събиране на свободна течност в перитонеума, голям двустранен плеврален излив и възпаление на цекулите, което предполага перфорирано приложение.

Веднага беше извършена проучвателна целиотомия, която разкри 2 до 3 L некървава, серозна течност. Стомахът й и тънките и дебели черва изглеждаха тъмни. Апендиксът е гангренозен и няма данни за макроперфорация. Останалите интраабдоминални органи бяха отбелязани като нормални, макар и хипоперфузирани. Поставени бяха двустранни торакостомни епруветки и те отцедиха повече от 1 L бистра течност. Пациентката е била доведена в реанимацията, но състоянието й не се е подобрило.

Следоперативните лабораторни изследвания показват брой на левкоцитите от 34 000/µL, хематокрит от 47%, калий от 6 mEq/L (нормално, 3,5—5 mEq/L) и коригиран калций от 4,8 mEq/L (норма, 8—10 mEq/L). Пациентът стана ацидотичен и се нуждае от нарастваща поддръжка на вентилатора за влошаване на дишането. При физически преглед коремът й беше твърд и разтегнат. Тя беше върната в операционната и червата от гастроезофагеалния възел до сигмоидното дебело черво изглеждаше исхемична. Пациентът стана хемодинамично нестабилен и почина по време на операцията въпреки реанимационните мерки.

Нейните кръвни култури са отрицателни за бактерии, но културите на перитонеална течност нарастват. Патологията на апендикса установява остър гангренозен апендикс с микроперфорация. Аутопсията потвърждава септичен шок, вторичен вследствие на последствията от остър гангренозен апендицит. Беше заключено, че пациентът е починал от синдром на индуциран токсичен шок. По-нататъшното разследване на медицинската история на пациентката разкрива, че нейният аборт е постигнат с медицинска намеса, използваща мифепристон или мизопростол по неизвестен начин 7 месеца преди представянето й в болницата. Като се има предвид голямата разлика във времето между нейния аборт и клиничната картина, изборният медицински аборт на пациента може да не е причинил нейното състояние. Независимо от това, нашият преглед на литературата показва, че този случай може да е една от първите съобщени случаи на остър апендицит, свързан със синдром на индуциран токсичен шок.

Дискусия

е Грам-положителен задължителен анаероб, който представлява 1% от видовете. 1 Освен това той е сред основните бактериални групи, открити като част от чревната флора на хората, свързани с различни физиологични дейности. произвежда два токсина: летален и хеморагичен. Тези токсини изглеждат подобни на токсините А и В, съответно. 1 Lethal е токсин, образуващ оток, който упражнява апоптотична клетъчна смърт чрез нарушаване на митохондриалната хомеостаза. 2 In vivo токсинът може да действа и като супер-антиген, активирайки клетъчно-медиираната имунна система по неспецифичен начин, причинявайки имуносупресия и състояние, подобно на токсичен шок. 3

Съобщени са само няколко случая на —индуцирани смъртни случаи. Един доклад за случая се отнася до здрава млада жена, която почина 7 дни след получаване на мифепристон за аборт по избор. Администрацията по храните и лекарствата издаде здравен съвет през 2005 г. относно смъртта на 4 жени в Съединените щати и Канада от синдром на индуциран токсичен шок след изборни медицински аборти с използване на мифепристон и интравагинален мизопростол. 4,5 Нашият преглед на литературата показва, че свързаните с тях смъртни случаи са редки и обикновено се случват след неравномерно раждане или аборт по избор. Не открихме други доклади в литературата за смъртни случаи, свързани с остър апендицит.

Въпреки че точната връзка между индуцирания синдром на токсичен шок и мифепристон и интравагинален мизопростол е неизвестна, една от хипотезите е, че мифепристонът допринася за септичен шок, като блокира прогестероновите и глюкокортикоидните рецептори, като пречи на контролираното освобождаване и функционирането на кортизола и цитокините. 6 Неуспехът на физиологично контролираните отговори на кортизол и цитокини води до нарушена вродена имунна система и последващо разпадане на защитната система на тялото, необходимо за предотвратяване на разпространението на инфекция в ендометриума. 6

Клиничните прояви на малкото докладвани случаи на включват грипоподобен продром при предишна здрава жена, прогресивна рефрактерна хипотония, локален и разпространяващ се оток на тъканите, изразена левкоцитоза, повишен хематокрит и тежка хипокалциемия. 7 Въпреки че кръвните култури на нашата пациентка бяха стерилни, дифузният оток на тъканите и лабораторните и патологични находки, заедно с положителна перитонеална течност, ни доведоха до заключението, че тя е починала от рядко усложнение на острия апендицит. трябва да се подозира при всяка млада, здрава, афебрилна жена, която се проявява със сепсис, повишен хематокрит и брой на левкоцитите и дълбока хипокалциемия. Извършването на лабораторен тест за предоперативно идентифициране би изисквало забавяне на правилното лечение. Навременната хирургическа и медицинска помощ са наложителни.

Препоръчва се приложение на интравенозен (IV) имуноглобулин. Въпреки че лечението на септичен шок с IV имуноглобулин остава експериментално, има доказателства в подкрепа на употребата му. Преглед от 2002 г. показа, че общата смъртност е намалена при пациенти със сепсис и септичен шок, които са получавали полигонален IV имуноглобулин (n = 492; относителен риск, 0,64; 95% доверителен интервал, 0,51—0,80). Освен това при експерименти с животни се изследва летална токсичност на филтрата върху 6-седмични мишки BALB/c. 7 Всички мишки, инокулирани с културален филтрат, съдържащ 1: 100 разреждане на токсина, умират в рамките на 24 часа. Онези мишки, инокулирани с филтрат, предварително инкубиран с антитоксин IV имуноглобулин, оцеляха. За иначе здрави млади жени, които имат скорошна анамнеза за избор на медицински аборт и имат клинични признаци на сепсис, подкрепени от резултати от лабораторни изследвания, в допълнение към медицинското и хирургично лечение, необходимо за справяне със септичен шок, трябва да се осигури адювант IV имуноглобулин.

Заключение

е чревна флора, която естествено обитава повечето хора. Тази бактерия представлява 1% от всички видове. 1 Хирурзите, които се сблъскват с млади здрави жени с анамнеза за грипоподобен продром, последван от остър корем, трябва да имат подозрение за редки заболявания като индуциран сепсис. Това важи особено, ако пациентът има скорошна анамнеза за избор на медицински аборт. Първоначалното лечение трябва да се състои в прилагане на имуноглобулин, последвано от всяка необходима медицинска или хирургична интервенция.

Препратки

1. Попоф MR. Пречистване и характеризиране на летален токсин и кръстосана реактивност с цитотоксин. 1987; 55 (1): 35-43.

2. Petit P, Breard J, Montalescot V, et al. Смъртоносен токсин от индуцира апоптотична клетъчна смърт чрез нарушаване на митохондриалната хомеостаза в HL-60 клетки. 2003; 5 (11): 761-771.

3. Nakamura S, Ogura H, Tanaka J, et al. Разлика в чувствителността на различни клетъчни култури към цитотоксични културни филтрати на. 1984; 28 (4): 493-497.

Clin Infect Dis.

4. Sinave C, Le Templier G, Blouin D, et al. Синдром на токсичен шок поради: драматично заболяване след раждането и след аборт. 2002; 35 (11): 1441-1443.

5. Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). синдром на токсичен шок след медицински аборт с мифепристон и интравагинален мизопростол ”-” САЩ и Канада, 2001-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2005; 54 (29): 724.

6. Miech RP. Патофизиология на индуциран от мифепристон септичен шок поради. 2005; 39 (9): 1483-1488.

7. Bitti A, Mastrantonio P, Spigaglia P, et al. Фатален следродилен - асоцииран синдром на токсичен шок. 1997; 50 (3): 259-260.

Cochrane база данни Syst Rev

8. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, et al. Интравенозен имуноглобулин за лечение на сепсис и септичен шок. . 2002; (1): CD001090.