Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

bookshelf

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Марк У. Джоунс; Рафаела Генова; Мария С. О'Рурк .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 18 ноември 2020 г. .

Въведение

Острият холецистит се отнася до възпаление на жлъчния мехур. Патофизиологичният механизъм на острия холецистит е запушване на кистозния канал. Холециститът е състояние, което се лекува най-добре с операция; при необходимост обаче може да се лекува консервативно. Това състояние може да бъде свързано със или без наличието на камъни в жлъчката и може да бъде класифицирано като остро или хронично. Той се среща както при мъжете, така и при жените, но може да има склонност към определени популации. Може да се прояви и с някои класически признаци и симптоми. Острият холецистит може също да бъде объркан с други заболявания като язвена болест, раздразнително черво и сърдечно заболяване. Хроничният и остър панкреатит може също да имитира заболяване на жлъчния мехур. [1] [2] [3]

Етиология

Етиологията на острия холецистит по дефиниция е запушване на кистозния канал, което причинява възпаление. Обикновено жлъчката се произвежда в черния дроб и преминава по жлъчния канал и се съхранява в жлъчния мехур. След ядене на определени храни, особено пикантни или мазни храни, жлъчният мехур се стимулира да изпразни жлъчката на жлъчния мехур, през кистозния канал, надолу по жлъчния канал в дванадесетопръстника. Този процес подпомага храносмилането.

Жлъчният мехур не само съхранява жлъчката, но и може да я концентрира. Концентрираната жлъчка е податлива на образуване на валежи, когато хомеостазата е нарушена, което може да се случи поради застой на жлъчката, пренасищане от черния дроб на холестерол и липиди, нарушаване на процеса на концентрация и зародиш на кристали на холестерол.

Когато запушването на кистозния канал е причинено от камък, това се нарича остър калкулозен холецистит. Важно е да знаете, че човек може да има болка поради временна обструкция от камъни в жлъчката и това се нарича жлъчна колика. Диагнозата на жлъчните колики се надгражда до остър калкулозен холецистит, ако болката не отшуми за шест часа. Ако не е идентифициран камък, той се нарича остър безразличен холецистит. [4] [5]

Независимо от причината за запушването, отокът на стената на жлъчния мехур в крайна сметка ще причини исхемия на стената и ще стане гангренозен. Гангренозният жлъчен мехур може да се зарази от газообразуващи организми, причинявайки остър емфизематозен холецистит; всички тези състояния могат бързо да станат животозастрашаващи и руптурата има висок процент на смъртност.

Около 95% от хората с остър холецистит имат камъни в жлъчката. [6] Това обаче не означава, че случайните находки на камъни в жлъчката трябва да бъдат лекувани, тъй като се смята, че само 20% от пациентите с асимптоматични камъни ще развият симптоми в рамките на 20 години [7] и тъй като приблизително 1% от пациентите с асимптоматични камъни развиват усложнения на техните камъни преди появата на симптомите, профилактичната холецистектомия не е оправдана при асимптоматични пациенти.

Епидемиология

Болестта на жлъчния мехур се среща при мъже и жени, като някои популации са по-склонни към нея. Рискът от заболяване на жлъчния мехур се увеличава при жени, пациенти със затлъстяване, бременни жени и пациенти на възраст над 40 години. Драстичната загуба на тегло или острите заболявания също могат да увеличат риска. Образуването на камъни в жлъчката и това състояние може да протича в семейства. Други състояния, които причиняват разграждането на кръвните клетки, например сърповидно-клетъчна болест, също увеличават честотата на камъни в жлъчката.

Патофизиология

Запушването на кистозния канал или неизправност в механиката на изпразването на жлъчния мехур е патофизиологията на това заболяване. Случаите на остър нелекуван холецистит могат да доведат до перфорация на жлъчния мехур, сепсис и смърт. Камъните в жлъчката се образуват от различни материали като билирубинат или холестерол. Тези материали увеличават вероятността от холецистит и холелитиаза при състояния като сърповидно-клетъчна болест, при които червените кръвни клетки се разграждат, образувайки излишен билирубин и образувайки пигментирани камъни. Пациентите с прекомерен калций, като например при хиперпаратиреоидизъм, могат да образуват калциеви камъни. Пациентите с прекомерен холестерол могат да образуват холестеролни камъни. Запушването на общия жлъчен канал, като например при новообразувания или стриктури, също може да доведе до застой на жлъчния поток, причинявайки образуване на камъни в жлъчката. [8] [9]

Хистопатология

По време на ранната фаза жлъчният мехур обикновено разкрива обширна венозна конгестия и оток. С течение на времето може да се появи фиброза и наличие на хронични възпалителни клетки. По-напредналите случаи могат да се проявят с перфорация или гангрена.

История и физика

Случаите на хроничен холецистит са налице с прогресираща болка в корема в десния горен квадрант с подуване на корема, непоносимост към храна (особено мазни и пикантни храни), повишено газове, гадене и повръщане. Може да се появи и болка в средната част на гърба или рамото. Тази болка може да присъства години наред до поставяне на диагнозата. Случаите на остър холецистит имат подобни симптоми само по-тежки. Често симптомите се бъркат със сърдечни проблеми. Откриването на болка вдясно в горната част на корема с дълбока палпация, знак Мърфи, обикновено е класическо за това заболяване. Често има специфично диетично събитие, водещо до острата атака, напр. „Снощи ядох свински пържоли и сос“.

Оценка

Физическият преглед с подробна история е от първостепенно значение при поставянето на диагнозата холецистит. Пълната кръвна картина (CBC) и изчерпателен метаболитен панел също са важни. В случаите на хроничен холецистит тези резултати може да са нормални. При остър холецистит или тежко заболяване броят на белите кръвни клетки (WBC) може да бъде повишен. Чернодробните ензими също могат да бъдат повишени. Ако има високо ниво на билирубин над 2, тогава помислете за възможен камък на общия жлъчен канал. Имайте предвид, че дори при наличие на тежко заболяване на жлъчния мехур, лабораторните стойности може да са нормални. Амилазата и липазата също трябва да бъдат проверени, за да се изключи панкреатит. Често в спешното отделение се поръчва компютърна томография като първото изследване при обработката. Откритията за холецистит и камъни в жлъчката често могат да се видят на това изображение. Ултразвукът на жлъчния мехур е най-добрият тест за оценка на заболяването на жлъчния мехур първоначално. Удебелената стена на жлъчния мехур и камъните в жлъчката са често срещани находки при това състояние. В случаи на остър холецистит се препоръчва сканиране на хепатобилиар (HIDA). Това сканиране ще диагностицира функцията на жлъчния мехур или запушването на кистозния канал. Добавянето на холецистокинин (CCK) в случаи на липса на камъни в жлъчката може също да диагностицира безалкохолен холецистит. Това се показва от фрактура на изтласкване под 35%. [10] [11]

Лечение/управление

Най-подходящото лечение на холецистит е лапароскопската холецистектомия. Има ниски нива на заболеваемост и смъртност с бързо възстановяване. Това може да се направи и с отворена техника в случаите, когато пациентът не е добър лапароскопски кандидат. В ситуации, в които пациентът е остро болен и се смята за лош хирургичен кандидат, той или тя може да бъде лекуван с темпориращ перкутанен дренаж на жлъчния мехур. По-леките случаи на хроничен холецистит при пациенти, считани за лоши хирургични кандидати, могат да бъдат лекувани с диети с ниско съдържание на мазнини и подправки. Резултатите от това лечение варират. Съобщава се също, че медицинското лечение на камъни в жлъчката с урзодиол има случайни успехи. [12] [13] [3]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на острия холецистит са:

Усложнения

Усложненията на острия холецистит включват:

Следоперативни и рехабилитационни грижи

След отстраняване на жлъчния мехур, повечето пациенти могат да бъдат изписани в същия ден.

Болката е минимална и може да бъде овладяна чрез аналгетици без рецепта. Пациентът може да се оплаче от силна болка в рамото поради задържане на CO2 от лапароскопска инсуфлация и трябва да се обясни, че такава болка ще се разсее, докато пациентът се движи и газовете бавно се абсорбират, което може да отнеме до три дни.

Преди изписването пациентът трябва да бъде посъветван за възможна непоносимост към мазна храна, която може да причини подуване на корема или диария. Това може да бъде временно или, до известна степен, постоянно, поради намалената скорост на емулгиране на мазнините от загубата на съхранена жлъчка в жлъчния мехур. Повечето пациенти ще имат повишена регулация на производството на жлъчка от черния дроб и ще забележат подобрение на симптомите с течение на времето.

Времето за проследяване е между 3-4 седмици от операцията.

Перли и други въпроси

Подобряване на резултатите на здравния екип

Лечението на остър холецистит вече е рутина и повечето пациенти имат отлична прогноза. Проблеми обаче възникват при пациенти с безразличен холецистит и когато има камъни в жлъчните пътища. Пациентите с безалкохолен холецистит често се управляват в интензивното отделение и могат да се подложат на първоначална аспирационна процедура, докато станат годни за официална операция. Тъй като много от тези пациенти имат висока коморбидност, наблюдението им е от решаващо значение. Обучението на пациента и семейството му е жизненоважно, тъй като състоянието носи висока смъртност. Другата група пациенти, които могат да имат продължителен престой, са тези с камък в жлъчните пътища. Тези пациенти се нуждаят от ERCP преди холецистектомия. Отново ERCP не е доброкачествена процедура и пациентите трябва да бъдат обучени за процедурата и потенциалните усложнения.

Пациентите с многобройни съпътстващи фактори трябва да бъдат изследвани от кардиолога преди обща анестезия. Предоперативната медицинска сестра трябва да гарантира, че пациентът има необходимия клирънс, ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош и кръв, преди операцията. Ако има някакви недостатъци или притеснения, хирургът трябва да се свърже преди процедурата. [14] [15] [16] (Ниво V) След процедурата медицинската сестра ще следи жизнените показатели и ще съдейства за справяне с болката на пациента. Ако има някаква значителна промяна в жизнените показатели или болката не може да бъде контролирана с предоставените лекарства, трябва да се направи консултация с хирурга. Предварително фармацевтът трябва да получи достъп до лекарствата на пациента и да се увери, че няма опасност от отнемане или потенциално взаимодействие с анестетиците. Клиничният екип трябва да бъде информиран, ако има някакви притеснения.

За пациенти с неусложнен остър холецистит прогнозата е отлична. Смъртността е много ниска. При забавени случаи може да възникне перфорация или гангрена на жлъчния мехур. Пациентите с безалкохолен холецистит имат висока смъртност, варираща от 20-50%.

При тежки случаи на остър холецистит интензивното възпаление може да затрудни операцията, което води до нараняване на жлъчния канал, който има значителна заболеваемост. [17] [18] (Ниво V)