Мини рецензия том 5 брой 5

Рамеш Аггарвал, 1

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Катедра по медицина, Медицински колеж на лейди Хардинг и асоциирани болници, Индия
2 Специалист по микробиология, Детска болница Калавати Саран, Индия

Кореспонденция: Рамеш Аггарвал, доцент, Медицински факултет, Медицински колеж на лейди Хардинг и асоциирани болници, Ню Делхи 110001, Индия

Получено: 29 септември 2017 г. | Публикувано: 13 ноември 2017 г.

Цитат: Aggarwal R, Srivastava A, Jain SK, Aggarwal M (2017) Остър пиелонефрит. Urol Nephrol Open Access J 5 (5): 00187. DOI: 10.15406/unoaj.2017.05.00187

Острият пиелонефрит е инфекция на горните пикочни пътища и е резултат от бактериална инвазия в бъбреците. E coli са най-често срещаният патоген. Прецизната анамнеза и физически преглед, допълнени с анализ на урината, могат да я диагностицират рано и може да спасят живота на пациентите. Този кратък преглед е опит за обсъждане на текущата етиопатогенеза и лечение на остър пиелонефрит.

Ключови думи: Пиелонефрит; Инфекции на пикочните пътища

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) включват цистит и пиелонефрит. Острият пиелонефрит е инфекция на горните пикочни пътища, по-специално на бъбречния паренхим и бъбречния таз. Общите организми, причиняващи пиелонефрит, са разгледани в таблица 1. Острият пиелонефрит се счита за неусложнен, ако инфекцията е причинена от типичен патоген при имунокомпетентен пациент, който има нормална анатомия на пикочните пътища и бъбречна функция. Казва се, че има сложен пиелонефрит, когато се появи при пациент със структурна или функционална аномалия на пикочно-половата система и това води до увеличаване на риска от неуспешно лечение. В Съединените щати има приблизително 250 000 случая на остър пиелонефрит всяка година, което води до повече от 100 000 хоспитализации [1,2]. Жените са приблизително пет пъти по-склонни от мъжете да бъдат хоспитализирани с това състояние, но имат по-ниска смъртност от мъжете, дължащи се на пиелонефрит [2].

Организъм

Разпространение

83% (жени)
74% (мъже)

Други ентеробактерии (напр. Видове Proteus, видове Enterobacter)

Маса 1:Причинни организми при остър пиелонефрит [2].

Рискови фактори за усложнен остър пиелонефрит [1,3].

  1. Възраст: кърмачета, възрастни хора
  2. Имуносупресирано състояние: Захарен диабет, злокачествено заболяване, ХИВ инфекция
  3. Обструкция: Камъни, Чуждо тяло, Анатомична/функционална аномалия, Трансплантация, Обструкция на шийката на пикочния мехур, Задна уретрална клапа, Подкова бъбрек, Доброкачествена хипертрофия на простатата, Неврогенен пикочен мехур.
  4. Бременност
  5. Мъжки секс
  6. Инструментариум.

Клиничният спектър на острия пиелонефрит е широк, вариращ от леко заболяване до синдром на сепсиса. Лекият пиелонефрит може да се прояви като нискостепенна треска със или без болка в долната част на гърба или костовертебрален ъгъл, докато тежкият пиелонефрит може да се прояви като висока температура, строгост, гадене, повръщане и болка в хълбока и/или кръста. Симптомите обикновено са остри в началото и симптомите на цистит може да не са налице. Треската е отличителна черта между цистит и пиелонефрит. Симптоми, предполагащи цистит (дизурия, честота и неотложност на пикочния мехур и надпубисна болка), също могат да присъстват [1]. При диабетици може да се появи рядко, но ужасно усложнение, което се нарича емфизематозен пиелонефрит. Това е остра и тежка инфекция на бъбречния паренхим и околобъбречната тъкан, която води до образуване на газове в бъбречния паренхим, събирателната система или перинефричната тъкан. Това е животозастрашаващо състояние, ако не се лекува своевременно [3]. Ксантогрануломатозният пиелонефрит възниква във връзка с хронична непроходимост на урината (обикновено от камъни на стагхорн), заедно с хронична инфекция. Това води до грануломатозно възпаление и разрушаване на бъбречната тъкан [4].

Пълната кръвна картина и анализ на урината са първоначалните изследвания при всяка подозрение за пиелонефрит. Трябва да се направи оценка на кръвната захар, за да се изключи захарен диабет. Трябва да се измерват серумната урея и креатинин, за да се оценят бъбречните функции, особено в случаите на усложнен пиелонефрит. При анализ на урината позитивността на нитрит или левкоцитна естераза може да се тълкува като положителен резултат. Микроскопията на урина разкрива пиурия в почти всички случаи на цистит и хематурия в приблизително 30% от случаите. Кръвта в урината също може да предполага възможността за инфекция на пикочните пътища. Растежът на бактерии в култура на урина е диагностичният „златен стандарт“ за ИМП. Количественото броене от най-малко 10 5 cfu/dL в пропусната проба е в съответствие с инфекцията при некатеризиран пациент, докато броят> 10 3 cfu/dL е достатъчен за диагнозата в случай на пациенти с постоянни пикочни катетри [5]. Ултразвуково изследване на корем трябва да се прави при съмнение за сложен пиелонефрит [1,6].

Амбулаторната орална терапия е успешна при 90% от избраните пациенти с неусложнен остър пиелонефрит, които могат да понасят перорален прием, ще бъдат в съответствие с режима на лечение, ще се върнат за ранно проследяване и ще имат адекватна социална подкрепа Пациенти с усложнен остър пиелонефрит, които са повече болни или не са се повлияли от амбулаторна терапия трябва да бъдат хоспитализирани [1].

Показания за хоспитализация при пациенти с остър пиелонефрит [7]

  1. Абсолютни индикации: Упорито повръщане, прогресия на неусложнена ИМП, съмнение за сепсис, обструкция на пикочните пътища.
  2. Относителни показания: Възраст> 60 години, анатомична аномалия на пикочните пътища, имунокомпрометиран статус (захарен диабет, ХИВ, неоплазия, трансплантация на органи).

Тъй като пиелонефритът е тъканно-инвазивно заболяване, избраният режим на лечение трябва да цели изкореняване на причинителя и бързо да достигне оптимални терапевтични нива в кръвта. Флуорохинолоните са терапия от първа линия за остър неусложнен пиелонефрит, дължащ се на Е Coli. Флуорохинолоните могат да се дават през устата или парентерално и това зависи от толерантността на пациента към перорален прием. Рандомизирано клинично проучване демонстрира, че 7-дневният курс на терапия с перорален ципрофлоксацин (500 mg два пъти дневно, със или без първоначална IV доза от 400 mg) е високо ефективен за първоначалното лечение на пиелонефрит в амбулаторни условия [8]. Перорално TMP-SMX (една таблетка с двойна концентрация два пъти дневно в продължение на 14 дни) също е ефективно за лечение на остър неусложнен пиелонефрит, ако е известно, че уропатогенът е чувствителен. Нитрофурантоин 100 mg q12h може да се използва и в случаи на чувствителни организми [9].

Ако чувствителността на патогените не е известна и се използва триметоприм-сулфаметоксазол, се препоръчва начална IV доза от 1 g цефтриаксон. Пероралните β-лактамни агенти са по-малко ефективни от флуорохинолоните и трябва да се използват с повишено внимание и внимателно проследяване. Възможностите за парентерална терапия при неусложнен пиелонефрит включват флуорохинолони, цефалоспорин с удължен спектър със или без аминогликозид или карбапенем. Аминогликозидите трябва да се избягват при пациенти с предшестващо бъбречно заболяване. При пациенти с по-сложни анамнези могат да се използват предишни епизоди на пиелонефрит или скорошни манипулации на пикочните пътища, комбинации от β-лактам и β-лактамазен инхибитор (напр. Ампицилин-сулбактам, тикарцилинклавуланат, пиперацилин-тазобактам) или имипенем-циластатин; като правило лечението на такива пациенти трябва да се основава на резултатите от посев на урина. Амоксицилин или амоксицилин-клавуланат калий се предпочита по време на бременност и при лечение на инфекции, причинени от грам-положителни организми. Седем до 14-дневен курс на антибиотици е ефективен при жени, които са имунокомпетентни и нямат основно заболяване, сложната ИМП може да изисква по-дълъг курс на лечение [10].

Треската обикновено отшумява в рамките на 72 часа след започване на антибиотичната терапия. Пероралното лечение е възможно, веднага след като пациентът стане фебрилен, подобри се клинично и може да понася орална хидратация и лекарства. Не е необходимо да се използва едно и също средство както за парентерална, така и за перорална терапия. Културите на урината след лечение се препоръчват при всички пациенти при последващо посещение, една до две седмици след завършване на антибиотичната терапия. Усложнения като емфизематозен пиелонефрит обикновено се лекуват с перкутанен дренаж или нефректомия [11]. Ако се появи рецидив на инфекция или рецидив (реинфекция по-малко от 14 дни след попълване на подходящ режим), пациентът трябва да се подложи на системна оценка за анатомични, функционални или структурни аномалии.

Острият пиелонефрит е тъканно инвазивно заболяване и трябва да се лекува незабавно, за да се предотврати бъбречно увреждане. Живозастрашаващи усложнения като емфизематозен пиелонефрит трябва да се очакват при пациенти с диабет и да се управляват незабавно.

  1. Ramakrishnan K, Scheid DC (2005) Диагностика и лечение на остър пиелонефрит при възрастни. Am Fam Physician 71 (5): 933-942.
  2. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE (2007) Популационен епидемиологичен анализ на остър пиелонефрит. Clin Infect Dis 45 (3): 273-280.
  3. Shields J, Maxwell AP (2010) Острият пиелонефрит може да има сериозни усложнения. Практикуващ 254 (1728): 19, 21, 23-24.
  4. Li L, Parwani AV (2011) Ксантогрануломатозен пиелонефрит. Arch Pathol Lab Med 135 (5): 671-674.
  5. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE (2003) Оценка на нови анти-инфекциозни лекарства за лечение на инфекция на пикочните пътища. Инфекциозно общество на Америка и Администрацията по храните и лекарствата. Clin Infect Dis 15: 216-227.
  6. Enikeev DV, Glybochko P, Alyaev Y, Enikeev M, Rapoport L (2017) Образни технологии в диагностиката и лечението на остър пиелонефрит. Урология 84 (3): 179-184.
  7. Bass PF, Jarvis JA, Mitchell CK (2003) Инфекции на пикочните пътища. Prim Care 30 (1): 41-61.
  8. McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, et al. (1999) Рандомизирано проучване на ципрофлоксацин с кратък курс, офлоксацин или триметоприм/сулфаметоксазол за лечение на остра инфекция на пикочните пътища при жени. Група за инфекция на пикочните пътища от ципрофлоксацин. Am J Med 106 (3): 292-299.
  9. Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy S (2012) Нитрофурантоин в лечението на инфекция на долните пикочни пътища, свързана с Escherichia coli, продуцираща β-лактамаза с разширен спектър. Int J Антимикробни агенти 40 (6): 554-556.
  10. Roberts JA (1999) Управление на пиелонефрит и инфекции на горните пикочни пътища. Urol Clin North Am 26 (4): 753-763.
  11. Sokhal AK, Kumar M, Purkait B, Jhanwar A, Singh K, et al. (2017) Емфизематозен пиелонефрит: променяща се тенденция на клиничния спектър, патогенезата, управлението и резултата. Turk J Urol 43 (2): 202-209.

Острият пиелонефрит