Възпалението на панкреаса, известно като панкреатит, може да бъде остро или хронично. Може да бъде изпратен предварително като единичен епизод, повтарящи се атаки или хронична болка. 1 Докато острият панкреатит (AP) и хроничният панкреатит (CP) могат да бъдат причинени от сходна етиология, те са склонни да следват различни курсове. 2

AP е остър възпалителен процес на панкреаса, който може да обхване други регионални тъкани или отдалечени органи. 3,4 Обхватът на заболяването е от самоограничаващ се до фатален, с честота и смъртност, която се увеличава с възрастта. 5,6 Въпреки че има множество етиологии за AP (маса 1), приблизително 80% от случаите се проявяват вследствие на жлъчнокаменна болест и злоупотреба с алкохол. 2 Пациентите с възпалително заболяване на червата (IBD) изглежда са изложени на повишен риск от AP. 7 При възрастните хора AP е най-често причинен от камъни в жлъчката и води до по-висока честота на органна недостатъчност и смърт. 8 Фактори, свързани със смъртността при AP, са напреднала възраст, употребата на алкохол и диабет, докато женският пол, заетостта и съвместният живот са свързани с по-добро оцеляване. 9 Пациентът с AP обикновено търси спешна медицинска помощ при внезапна поява на силна болка в горната част на корема, която излъчва към гърба. 2 Появата на болка може да е свързана с скорошно богато, мазно ястие или алкохолно преяждане. 2

остри

Когато смъртта, вторична за AP, настъпи през първите няколко дни, тя обикновено се дължи на сърдечно-съдова нестабилност или дихателна недостатъчност; смъртта след първата седмица обикновено се дължи на инфекция на панкреаса или разкъсване на псевдокиста. 3 Понякога може да настъпи смърт, причинена от сърдечна недостатъчност. 3

AP може да премине към CP. Въпреки че приблизително 80% от етиологиите на CP са свързани с алкохол, Nøjgaard посочва, че AP може да премине към CP не само от алкохолен, но и от идиопатичен AP в среден интервал от 3,5 години. 9,10 Докато консумацията на алкохол и тютюнопушенето са рискови фактори за преминаване от AP към CP, Nøjgaard и сътр. Установяват, че тютюнопушенето е най-силният рисков фактор, свързан с прогресията. 11,12 Пациенти с CP могат да получат обостряне на AP. 3 Началото на CP обикновено се случва през четвъртото десетилетие, по-често се среща при мъжете и е рядко при тези на възраст над 65 години. 13 За разлика от тях, повечето пациенти с рак на панкреаса (87%) са на възраст над 55 години при поставяне на диагнозата, като средната възраст е 72. 5 Аденокарцином на панкреаса, злокачествен тумор с лоша прогноза, представлява 90% от всички тумори на панкреаса. 8

Признаци и симптоми на AP

Гаденето и повръщането са често срещани при AP. При панкреатит в жлъчния камък болката се развива внезапно; при алкохолен панкреатит болката се развива в рамките на няколко дни. 3 AP атаката причинява изключителна коремна нежност и скучна болка в горната част на корема, която е стабилна и обикновено е достатъчно силна, за да изисква високи дози парентерални опиоиди; може да се отбележи и тахикардия. 2,3 Ако пациентът има повишена температура и брой на белите кръвни клетки, заедно с токсичен външен вид, трябва да се подозира, че има инфекция в панкреаса или съседната течност; инфекцията също може да бъде виновник, ако влошаване настъпи след първоначален курс на стабилизация. 3

Трябва да се отбележи, че нова диагноза захарен диабет при възрастен човек трябва да предупреди клинициста да обмисли наличието на основен рак на панкреаса, особено ако пациентът има други предполагаеми симптоми. 8 Клиничното представяне на аденокарцинома включва болки в епигастриума или гърба, анорексия, загуба на тегло и обструктивна жълтеница. 8

Диагноза

Когато се появи силна коремна болка, особено при лице с камъни в жлъчката или значителна употреба на алкохол, се подозира панкреатит. 3 Диагнозата се основава на клинично представяне и серумна амилаза (повишена на 1-ви ден и връщане към нормалното за 3-7 дни) и нива на липаза (по-специфични за панкреатит). 3 Спектърът от допълнителни лабораторни тестове обикновено включва CBC, глюкоза, азот в уреята в кръвта, креатинин, електролити, калций и магнезий. 3 Диференциалната диагноза включва състояния като перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, дивертикулит, апендицит, чревна непроходимост, дисекционна аневризма и жлъчни колики, наред с други. 3

Тъй като е установено, че нивото на серумна амилаза не оказва влияние върху смъртността от AP, Nøjgaard препоръчва в бъдеще, когато се диагностицира AP, да се постави по-фокус върху премахването на диференциалните диагнози, отколкото върху нивото на серумната амилаза. 9 За допълнително обсъждане на диагностичните тестове за AP и CP, вижте онлайн справка 3.

Лечение на остър панкреатит

Реанимацията с течности (напр. 6-8 L/ден) е от съществено значение при управлението на AP; неадекватното заместване на течности увеличава риска от панкреатична некроза. 3 Докато острото възпаление отшуми (т.е. разрешаване на коремната болезненост и болка, серумна амилаза в нормални граници, връщане на апетита, цялостно усещане за благополучие), е показано гладуване; в тежки случаи може да е необходимо пълно парентерално хранене през първите няколко дни, за да се предотврати недохранване. 3 Парентералните опиоиди са необходими за облекчаване на болката, докато антиеметичните средства (напр. Прохлорперазин IV) облекчават повръщането. 3 Ако повръщането е значително и продължително, е необходима назогастрална сонда. Н2-блокерите и инхибиторите на протонната помпа се прилагат парентерално; няма доказана полза от приложението на лекарства (напр. антихолинергици, глюкагон, соматостатин, октреотид) за намаляване на секрецията на панкреаса. 3

Пациентът с тежък AP трябва да бъде поставен в интензивното отделение. Усложнения като хипоксия, сърдечна недостатъчност и предбъбречна азотемия изискват специализирано лечение. Бъбречната недостатъчност може да изисква диализа, обикновено перитонеална диализа. 3 Докато заразената панкреатична некроза изисква секционно хирургично отстраняване, предотвратяването на инфекция на стерилна панкреатична некроза изисква антибиотична профилактика. 3 Перкутанният дренаж се използва за отстраняване на заразена течност, която се събира извън панкреаса; обаче няма доказана полза за перитонеалната промивка. 3 В случаите на неконтролиран жлъчен сепсис или някои тежки видове травми, хирургичната намеса в началото на курса е оправдана. 3

Повечето пациенти с панкреатит в жлъчния камък (> 80%) преминават камъка спонтанно; за тези, при които не се наблюдава подобрение след 24 часа лечение, е показано хирургично отстраняване на камъни. 3 Елективна холецистектомия, извършена лапароскопски, обикновено следва при пациенти, които спонтанно са се подобрили. 3

Nøjgaard посочва, че тъй като AP и CP са многостранни и има висока смъртност при прогресивна AP, пациентите с рискови фактори за CP трябва да бъдат проследявани и лечението за зависимост от тютюнопушене и алкохолна зависимост, заедно със социална и хранителна подкрепа, се насърчава. 9

Индуциран от лекарства панкреатит

Медикаментозният AP се счита за рядка диагноза, тъй като често е предизвикателство да се установи точно диагнозата. 7,14 Няма уникални клинични характеристики за разграничаване на лекарствата от други причини за панкреатит. 15 Въпреки че много лекарства (маса 1) са били замесени в етиологията на острия панкреатит, литературата е оскъдна и е ограничена до доклади за случаи по отношение на различните характеристики на индуцирания от лекарството панкреатит, като модели на представяне, включително времето от започване до развитието на заболяването (латентност) . 14,16 Съществуват малко данни относно механизмите на индуциран от лекарства панкреатит. 15

Документирано е, че някои лекарства причиняват остър панкреатит, подкрепени от значителни доказателства (включително повторно оспорване), докато други са отбелязани като причина само от един публикуван доклад за случая, в който не е открита друга причина. 14 Разпространението на индуцирания от наркотици остър панкреатит е неясно и поради това честотата обикновено се изчислява от доклади за случаи. 7 Общият диапазон на честота е най-вероятно 0,1% до 2% от случаите на панкреатит. 17 Според данни от проучвания за контрол на случаите се предполага, че дори лекарства с конкретни доказателства за връзка с панкреатит рядко причиняват състоянието. 17 Някои специални популации могат да бъдат изложени на по-висок риск от индуциран от лекарства остър панкреатит, като деца, жени, възрастни хора и пациенти с напреднала ХИВ инфекция или IBD. 15 Въпреки че повечето случаи са леки, могат да се появят тежки и понякога фатални случаи; следователно идентифицирането на нарушителя е от решаващо значение. 15

Докато 525 различни лекарства могат да предизвикат остър панкреатит като нежелана реакция, според базата данни на Световната здравна организация (СЗО), само 31 лекарства са свързани с установена определена причинно-следствена връзка. 17 Според Nitsche et al, епидемиологичните данни показват, че рискът от панкреатит е най-висок за месалазин, азатиоприн и симвастатин; авторите освен това отбелязват, че дори когато е доказана определена връзка, често е невъзможно да се определи дали лекарството или основното състояние, за което е било взето лекарството, е довело до риск от панкреатит (напр. азатиоприн за болестта на Crohn или пентамидин за HIV ). 17 Като цяло се приема, че съществува причинно-следствена връзка, когато повторното предизвикателство провокира симптомите да се повторят. Според Nitsche et al, протичането на болестта при панкреатит, индуциран от лекарства, обикновено е лек или дори субклиничен. 17

В друго скорошно проучване Vinklerová и сътр. Установяват, че азатиопринът е най-честият причинителен фактор (три случая при двама пациенти) с всички други причиняващи лекарства, документирани само в единични случаи: месалазин, дексаметазон, рамиприл, микофенолат мофетил, цитарабин и валпроат. 7 Изследователите установиха, че диагнозата на индуциран от наркотици остър панкреатит е подценена поради трудности при определяне на причинителя; те също така отбелязаха необходимостта от ретроспективна преоценка на предполагаемите причинители. Освен това те откриха, че болестта е по-вероятна при по-млади хора, жени и пациенти с болестта на Crohn. 7

Bermejo et al извлича ретроспективно информация от клиничните записи на пациенти с IBD. Въз основа на проучването изследователите стигнаха до заключението, че не само честотата на остър панкреатит при пациенти с IBD (1,6%) е подобна на тази, описана по-рано, но че лекарствата, главно азатиоприн/меркаптопурин (AZA/MP), са водещата причина. 18 Bermejo и сътр. Също стигат до извода, че индуцираният от AZA остър панкреатит винаги е лек и пациентите с болестта на Crohn са изложени на по-висок риск от AZA/MP асоцииран остър панкреатит. 18 Тъй като установиха, че честотата на идиопатичния остър панкреатит е по-висока от очакваната, те предполагат, че част от случаите могат да бъдат извън чревни прояви на IBD. 18.

Лечението на индуциран от наркотици остър панкреатит включва оттегляне на нарушителя и поддържащо лечение; за профилактика се изискват текущи познания за лекарства, свързани с най-силните доказателства, свързващи употребата им с развитието на панкреатит (включително предложени механизми, чрез които реакцията може да бъде причинена). 15

Заключение

Острият панкреатит е потенциално тежко състояние, което има множество етиологии. Докато индуцираната от наркотици AP се счита за рядка диагноза поради предизвикателства при установяването на точна диагноза, тя не трябва да се пренебрегва. Тъй като AP води до по-висока честота на органна недостатъчност и смърт при възрастните хора, разбирането на рисковете, факторите, свързани със смъртността, и препоръчителните интервенции за лечение, тъй като те се отнасят до възрастните хора, е от съществено значение за предоставянето на качествени грижи и за по-добро оцеляване.