През последните няколко години Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) разработиха стандарти, за да стимулират координацията на грижите за пациентите и да държат здравните заведения отговорни за резултатите от пациентите след хоспитализация (например предотвратими реадмисии и нежелани събития). С Подобряването на Закона за трансформация на Medicare след остра грижа (IMPACT) от 2014 г., преразглеждането на Правилото за планиране на освобождаването от отговорност за 2015 г. и други разпоредби, CMS подчерта значението на висококачествената координация на грижите за пациентите, които преминават през различни грижи. Тези правила изискват от доставчиците да документират хранителни интервенции за високорискови популации в острата среда. В допълнение, като част от неотдавна предложеното правило за отчитане на качеството, CMS направи конкретно искане за информация относно нови мерки, които се фокусират върху справяне с хранителния статус, като цитира доказателства за свързаността на храненето с резултатите. С тези действия CMS все повече признава важната роля, която ефективната грижа за храненето играе за възстановяването, здравето и благосъстоянието на пациентите по време на прехода на грижите.

дома

Докато САЩ похарчиха 3,5 трилиона долара за здравеопазване през 2017 г., един от най-важните фактори, определящи нашето здраве, балансираното хранене, остава нисък приоритет в обучението и практиката на повечето здравни специалисти. Правилното хранене е необходимо за заздравяване на рани, контролиране на хронични заболявания и изграждане или поддържане на сила. Но много американци са недохранени - или недохранени, или недохранени, т.е. с наднормено тегло или със затлъстяване). Адекватни и балансирани хранителни вещества са необходими, за да се излекуват от болести и да останат на оптималното ниво на здраве. С нарастващия плам за справяне със социалните детерминанти на здравето, настъпи моментът за драстично подобряване на грижите за недохранени пациенти, особено при преминаването им в различни заведения.

Какъв е проблемът?

Недохранването е недостатъчно признат здравен проблем, който води до значителна болест и икономическа тежест, както и до повишена смъртност. Изненадващо е, че до 50 процента от хоспитализираните пациенти в САЩ са недохранени или изложени на риск от недохранване, но само 8 процента получават медицинска диагноза за недохранване по време на болничния си престой. Много пациенти с остра и хронична болни са недохранени и когато техните хранителни дефицити не се лекуват, те не могат да се възстановят правилно, което води до значително увеличаване на продължителността на престоя в болницата, повторното приемане, процента на инфекция, смъртността (особено за тези на възраст над 65 години) и използване на скъпи здравни услуги.

Лечението на свързано с болести недохранване в болницата води до значително подобрение в здравето на пациентите. След изписването обаче пациентите получават минимални последващи грижи за храненето, особено в заведенията за първична грижа. Въпреки че съществуват ресурси за хранене в общността, много пациенти, които са недохранени или са изложени на риск от недохранване, не получават подкрепа за хранене след изписването, необходима за подобряване на техните здравни резултати. Действията за подобряване на достъпа до хранителни ресурси в общността са от решаващо значение, за да се поддържат здрави пациентите с висок риск, да се подобри лечебният процес и да се избегнат скъпите реадмисии в болници.

Стартираха много национални инициативи за подобряване на разбирането за континуума на грижите за недохранени пациенти и идентифициране на възможности за подобряване на качеството на грижите. По-специално, Инициативата за подобряване на недохранването (MQii), частен сектор от 270 здравни заведения в страната, е фокусирана върху измерването, стандартизирането и подобряването на хранителните грижи за хоспитализирани възрастни на възраст 65 и повече години, които са недохранени или в риск от недохранване. Много членове на MQii провеждат изследвания и изпълняват проекти за подобряване на достъпа до хранителни грижи в спешни грижи, амбулатория, общност и домашни условия.

Признавайки необходимостта от подобряване на координацията в различните грижи, персоналът от Avalere Health, Академията по хранене и диететика и Defeat Malnutrition Today свика национален диалог като част от MQii, Advancing Patient-Centtered Malnutrition Care Transitions, през 2018 г. Експерти в предоставянето на грижи за недохранени и изложени на риск лица се събраха, за да насърчат по-доброто разбиране на двигателите и бариерите пред предоставянето на висококачествени преходни грижи за храненето. Въз основа на окончателните препоръки от тази среща, стартирахме проект за идентифициране на модели на успешни преходи на програми за грижа, насочени към храненето. Между октомври 2018 г. и февруари 2019 г. проведохме 22 полуструктурирани, качествени интервюта с регистрирани в болница регистрирани диетолози-диетолози (RDN), обществени организации, здравни планове и координатори на грижи в практиките на първичната медицинска помощ. Нашето изследване изследва как недохранването се разглежда като част от планирането на освобождаване от болница и по време на преходи след изписване, управлявани от практики за първична медицинска помощ, амбулаторни клиники, здравни центрове в общността и други базирани в общността условия. За съжаление ключовата констатация на проучването е, че липсват ресурси за насочване на доставчиците на здравни грижи в подкрепа на хранителните грижи в различните заведения за грижи.

Установихме, че въпреки че плановете за хранителни грижи за недохранени медицински и хирургични пациенти са били приложени, докато пациентите са били в болницата, плановете са били неадекватно съобщени на доставчиците от следващия ред след изписването. Респондентите съобщиха, че RDN не са били част от екипите за планиране на изписването, не са се присъединили към кръговете за изписване на пациенти и не разполагат с адекватен персонал, който да работи директно с доставчици на амбулаторни грижи, поемащи грижи за изписани пациенти. Ограничените ресурси принудиха грижите за храненето да се съсредоточат върху проследяването на трансплантацията на органи, храненето със сонда или управлението на заболявания при състояния като диабет и сърдечна недостатъчност. Липсата на болничен персонал и възстановяване на застраховки възпрепятстваха развитието на висококачествени грижи за недохранване като въпрос на стандартна практика за всички пациенти.

Въпреки тези ограничения на ресурсите, няколко болници в проучването успяха да работят с интердисциплинарни екипи за изграждане на иновативни програми за преход на грижи за храненето. Три болници получиха или частна фондация, или държавни субсидии, за да осигурят домашно топло хранене, съобразено с медицинските нужди на пациентите. Мащабът на програмите варира от 15 до 200 пациенти и честотата варира от две хранения на ден в продължение на 15 дни до три хранения на ден в продължение на шест месеца. Една болница си партнира със здравни работници в общността, за да добави оценка на храненето към последващите посещения на пациентите и да сподели констатации с доставчиците на първична помощ на пациентите. Здравната система създава ориентирана към храненето версия на модела „Болница у дома“, за да осигури персонализирана доставка на храна за недохранени пациенти, заедно с домашните посещения на RDN за наблюдение на храненето и здравословното състояние. Тези иновативни програми обаче са малко, далеч между тях и разчитат на ограничено във времето финансиране от частни или държавни безвъзмездни средства. Липсват им ресурсите и подкрепата, необходими за дългосрочна устойчивост.

Какво ще е необходимо, за да се реши проблемът?

Необходими са пет промени, за да се осигури основа за оптимално хранене на пациентите след изписване от болницата.

Лидерство

Първият е признание от ръководството на болницата и първичната помощ, че преходът на хранителни грижи от острата болница към амбулаторната помощ е критична стъпка по пътя към излекуването на пациентите и подобрените здравни резултати. Признаването на лидерство и подкрепата на програмите за преход на грижи за храненето са от съществено значение за напредъка на координираното планиране на освобождаването от отговорност от интердисциплинарни екипи, които включват RDN и осигуряват ефикасен трансфер на критична информация за храненето между доставчиците.

Интеграция на EHR

Втората необходима промяна е по-доброто интегриране на документацията, насочена към храненето, в електронните здравни досиета (EHRs). Тази документация трябва да включва пътека за грижа за храненето в рамките на плана за медицинско освобождаване, фокусирано върху храненето обучение и ресурси на пациента и стандартизиран протокол за преход на грижи, който отговаря на уникалните нужди на недохранените пациенти. Такава интеграция би позволила на клинициста, предоставящ непрекъснати грижи, достъп до плана за болнично хранене и информация за напредъка на пациента. Ако пациентът се нуждае от реадмисия, тази документация също може да предостави важна информация, свързана с храненето, за болничния персонал, предоставящ грижи за реадмисия. Грижите за храненето на пациентите след изписване също биха се възползвали изключително много, ако техните следващи по ред клиницисти, като доставчици на първична медицинска помощ, използват EHRs, които им позволяват да получават критична информация за храненето от болничния престой. За да се постигне тази интеграция, системите за EHR трябва да бъдат модернизирани, за да позволят ефективен трансфер на здравна информация, като хранителен статус и планове за лечение между болници и амбулаторни клиники и клиники за първична помощ.

Застрахователно покритие

Третата необходима промяна е здравноосигурителното покритие за хранителни грижи след изписването от болницата. Докато разходите за грижи за хоспитализиран недохранван пациент обикновено се покриват като част от цялостния план за лечение, публичните и частните платци не покриват последователно хранителни грижи след изписването, въпреки че сега са признати за важен крайъгълен камък за възстановяване. При сегашните платежни системи, ако се осигуряват грижи за храненето, те обикновено се включват като част от общите разходи за грижи. Проучване от 2017 г. установи, че преходна програма, фокусирана върху продължаването на плана за хранене на пациенти с недохранване след изписване, води до 29% спад в общоприетите 30-дневни реадмисии, 26% намаляване на продължителността на престоя в болницата и 3800 долара в спестявания на пациент.

Важно е здравните планове да имат достъп до данните от изследванията, които документират спестяванията, свързани с ефективни програми за преход към грижи за храненето. Такива данни ще подкрепят решенията за възстановяване на разходите за иновативни интервенции, особено когато публичните и частните здравни планове и по-големите здравни системи преминават към алтернативни модели на плащане. С увеличаването на договорените договорености въз основа на стойността, свързаните с храненето мерки ще осигурят на здравните застрахователи информацията, необходима им за определяне на плащания, които се основават на подобрено качество на грижите и документирани икономии на разходи.

Изискване за хранителни грижи Азn Планиране на изхвърлянето

Четвъртата промяна е CMS да включва планове за преход на грижи за хранене като изискване за планиране на освобождаване от отговорност. Докато CMS се придвижи към признаването на важността на храненето в последното си правило относно критериите за планиране на изхвърлянето, храненето не беше специално включено като изискване. Езикът, който CMS предлага, е значителен, като се има предвид, че правилото е сред разпоредбите на Закона за социално осигуряване, които определят федерални стандарти за здраве и безопасност за участието в Medicare и Medicaid и следователно плащането на доставчици. Това правило е важна първа стъпка в изграждането на необходимата база данни за заплащане на грижи за храненето след изписване от Medicare и Medicaid. Освен това, тъй като се генерират данни за критериите за планиране на освобождаването от отговорност, създателите на политики ще могат да преценят къде съществуват по-специфични пропуски в грижите за храненето след освобождаване от отговорност и да призоват за мерки за качество, за да докладват за подобренията, които са насочени към тези пропуски.

Лекарско образование

И накрая, подобреното обучение на лекарите относно храненето и недохранването може да помогне за постигане на устойчиви програмни промени. Въпреки че създаването и приемането на качествени мерки за финансово стимулиране на доставчиците да участват в програми за преход на грижи за храненето е важно, лекарите трябва да разберат решаващата роля, която храненето и други социални детерминанти играят за насърчаване на здравето и лечението на пациентите. Курсовете и съдържанието по хранене трябва да бъдат интегрирани в учебната програма на медицинското училище, а въпросите за изпитите на борда трябва да се основават на тези знания, за да се гарантира, че то се преподава изчерпателно. Също така, повече държави трябва да изискват кредитите за продължаващо медицинско образование за практикуващи лекари да включват обучение по хранене - като някои от тези възможности са фокусирани специално върху представянето, лечението и профилактиката на недохранването. Освен това институциите трябва да признаят и възнаградят ръководството на лекарите на интердисциплинарни екипи, които активно включват храненето в своите планове за грижи.

Заключение

Съществува критична необходимост от модели, основани на доказателства, за преходите за хранене след изписване. Време е да признаем съществената роля, която храненето играе в здравеопазването, и да направим промени в политиката и клиничната практика, за да извършим ефективни следболнични грижи за храненето.

Бележка на авторите

Проектът за интервю е частично финансиран от Abbott Nutrition и Avalere Health.