Осветяващо изкуството на медицината

Отказ от лекарства при шизофрения: превантивни и реактивни етични съображения

Резюме

Клиницистите, лекуващи пациенти с рецидивираща психоза, трябва да насърчават планирането на извънредни ситуации с пациенти и семейства за това как да реагират на потенциални рецидиви. Независимо дали пациентите създават официална психиатрична директива, пациентите, семействата и клиницистите ще бъдат по-добре подготвени да се справят с извънредни ситуации, ако включват „планиране на сценарии“ като част от текущата клинична помощ. В обсъждания случай това не беше направено, което доведе до етична загадка дали е етично оправдано да се отмени отказът на медикамента от страна на вземащия решението. Законът по този въпрос е неуреден, но авторът твърди, че от гледна точка на етиката, по-важното отказване на лекарства понякога е етично допустимо.

отказ

Чарли, 55-годишен мъж с история на шизофрения, беше стабилен и функционираше повече от десетилетие. Поради значителните си опасения относно неблагоприятните ефекти на антипсихотичните лекарства, той прекрати фармакологичното лечение в тясно сътрудничество със своя психиатър преди две години. Доскоро той можеше да функционира добре без лекарства и съобщаваше, че се чувства много по-здрав като цяло, въпреки известно влошаване на психиатричните му симптоми. По-специално, той успя да отслабне значително количество тегло и вече не страдаше от аномалии на липидите и кръвната захар, които изпитваше, докато приемаше антипсихотични лекарства. През този период той продължи да се среща редовно със своя психиатър и с подкрепата на съпругата си Рейна и възрастната си дъщеря Лора, той и неговият психиатър разработиха план за активиране на начин на живот без лекарства, включващ посещения на всеки две седмици с терапевт и редовен ангажимент с група за подкрепа на общността. Той многократно е изразил желанието си да избягва всякакво медикаментозно лечение в бъдеще.

В стационарното психиатрично отделение за възрастни Чарли често действа в отговор на заблудите си, крещи на служители и отказва да яде по-голямата част от храненията си, защото се страхува, че храната е отровена. По време на престоя си той многократно е прекъсвал сеансите на групова терапия със своите изблици. Една от отдадените му медицински сестри Шени става все по-разочарована. Тя се обръща към лекуващия психиатър, д-р Наоби, с нейните притеснения, казвайки: „Не мисля, че е честно спрямо Чарли или останалите пациенти в отделението, ако няма да се справяме правилно със симптомите му. Как можем да се отнасяме към него със състрадание и уважение, ако не се отнасяме толкова остро към симптомите, от които той страда? Просто не е добре да оставяме симптомите му да не се лекуват, а останалите пациенти страдат, защото трябва да отделим толкова много време за управление на симптомите на Чарли. "

Д-р Наоби се чувства много конфликтен, но успява да реагира спокойно. Той продължава: „Също така вярвам, че желанията на Чарли заслужават уважение. Нека да приключим тази среща на това общо място и да отделим още един ден, за да обмислим това заедно. " Д-р Наоби знае, че Рейна има законни правомощия да взема решения за лечение на Чарли, но подозира, че може би обхватът на нейното влияние сега е влязъл в сферата на медицинското управление, което би трябвало да бъде прерогатива на клинициста. Той се чуди как най-добре да предаде тази загриженост на Рейна. Той също така се чуди какви биха могли да бъдат най-добрите стратегии за солидарност с Шени и другите му колеги медицински сестри.

Коментар

Преди да обсъдим клиничните и етични проблеми, повдигнати от настоящата ситуация на Чарли, трябва да помислим върху важната разлика между тях превантивнаетика (т.е. предвиждане и предотвратяване на етични проблеми, преди те да възникнат) и реактивен етика (т.е. справяне с етични проблеми, след като изплуват на повърхността) [1, 2]. След като Чарли преживява повторение на тежък епизод на параноидна психоза, етичните проблеми в грижите му удрят феновете, задавайки трудни въпроси на Рейна, Лора и клиничния екип. Те трябва реагирайте. Но ако правилната дискусия, която се препоръчва по-нататък, се е състояла, когато Чарли е прекратил антипсихотичните лекарства преди две години, етичните сложности, които поставя грижата на Чарли сега, може би са били предотвратени.

Планиране за възможността за рецидив на психоза

Сценарият ни казва, че Чарли е прекратил лечението „в тясно сътрудничество със своя психиатър“. Нищо не се казва обаче за обсъждане на планове за действие при извънредни ситуации с Чарли и семейството му за това какво да се направи, ако се случи рецидив. Въпреки че психиатърът на Чарли би искал да подходи към прекратяването на лечението по оптимистичен начин, естеството на шизофренията е такова, че потенциалът за рецидив на психоза е реален и трябва да бъде планиран за [3]. Психиатърът трябва да намери начин да комбинира признаването на силните страни на Чарли, уважението и подкрепата за много разбираемото му желание да спре да приема антипсихотични лекарства и насърчаване на надеждата с признаване на възможността за рецидив. Правенето на това не е лесно, но може да се направи. Ето същността на това, което може да каже психиатърът:

Чарли, беше страхотно да видя колко добре вървят нещата през последните осем години! Приемането на лекарството въпреки мизерните странични ефекти изисква много сила от ваша страна. Съкращаването и спирането е отлична стъпка за нас. Чувствам се много оптимистично за бъдещето и съм щастлив от това, което правим. Но знаем, че епизоди като тези, които сте преживели преди години, могат да се повторят. Нека поговорим за това как трябва да се справим с нещата, ако параноята се върне ...

Процесът, който трябваше да се случи, беше много обсъждан като „договор на Улисес“ или, по-формално, като директива за психиатрични аванси [4]. Позоваването на Улис в епичната поема на Омир The Одисея е това: Улис знаеше, че пеенето на Сирена може да привлече моряците до смърт, но той искаше да чуе тяхната феерична песен. Той реши дилемата, като накара екипажа му да постави восък в ушите си, да го завърже за мачтата и да не го пуска при никакви обстоятелства, докато корабът не премине опасността. Като чул песента, той временно загубил разума си и помолил да бъде развързан, но тъй като екипажът не могъл да чуе молбите му или сирените, те изпълнили заповедите му и корабът отплавал на сигурно място. Както продължава историята, Улисес беше спасен от предвидима загуба на разум, като планираше напред.

Заслужава да се отбележи, че психиатърът на Чарли не трябва да иска от Чарли да подпише официален документ. Важното е да обсъдите с Чарли неговите ценности и цели на грижата, както и планиране на извънредни ситуации, ако психотичните му симптоми се повторят. Подобни дискусии също са от основно значение за планирането на грижите в края на живота.

Клиницистите може да се страхуват, че повдигането на въпроси „какво ако“ за това как най-добре да се справим с потенциален рецидив може да отчужди или обезсърчи пациентите. Данните обаче подсказват обратното - че процесът на изследване на ценностите на пациента по отношение на бъдещото лечение може да засили съюза между пациенти, семейства и клиницисти [5]. В светлината на тези констатации, Вирджиния е предприела усилия в цялата страна, за да включи завършването на психиатрична директива в рутинните грижи за лица със сериозни психични заболявания в обществената психична система [6]. За съжаление Чарли изглежда не е получил такъв вид изпреварващо планиране, в резултат на което Рейна, Лора и клиничният екип сега са изправени пред трудни етични въпроси, които потенциално биха могли да бъдат предотвратени. Ако Чарли, Рейна и Лора бяха обсъдили „как трябва да се справим с нещата, ако параноята се върне“, както беше предложено по-горе, Чарли можеше да одобри рестартирането на лекарствата, в резултат на което Рейна може би не би почувствала, че го предава, ако се съгласи за използване на антипсихотични лекарства.

Етично справяне с конфликти, след като психозата се повтори

В настоящото състояние на некомпетентност на Чарли Рейна е неговият пълномощник, който взема решения. Тя ни казва, че Чарли „от време на време ми е казвал какво иска“ - а именно, за да избягвам всякакво лечение с лекарства в бъдеще. По отношение на лекарствата Чарли изпитва наддаване на тегло и какво звучи от сценария на случая като диабет тип II. Когато излезе от лекарствата, тези странични ефекти се подобриха и той се почувства много по-добре. В допълнение към факта, че Чарли има нали за да откаже лечение (директно или чрез неговия пълномощник), той има силен, лесно разбираем обосновка за неговото предпочитание. Рейна се чувства длъжна да следва желанията му.

Случаят ни казва, че когато Рейна отказва лекарства за Чарли, д-р Наоби „подозира“, че е „влязла в сферата на медицинското управление, което трябва да бъде прерогатива на клинициста“. Подозрението му е неправилно. Правото на компетентен пациент - или в ситуация като Чарли, негов пълномощник - да откаже лечение е добре установено. Въпреки че позицията на Рейна противоречи на това, което екипът смята за добра грижа, тя е етично оправдана, следвайки това, което смята за желание на Чарли.

Но дали изказванията на Чарли наистина означават, че няма никакви обстоятелства, при които той да приема антипсихотични лекарства? По този начин Рейна тълкува неговите желания и затова продължава да отказва да му позволи да получава антипсихотични лекарства. Тълкуването й обаче може да не е правилно. Ето как д-р Наоби и медицинската сестра Шени биха могли да повдигнат въпрос относно истинските намерения на Чарли на срещата с Рейна утре:

Рейна, всички разбираме защо Чарли се изказа толкова категорично срещу лекарствата. Това го напълня и му даде диабет и той се почувства много по-добре, когато спря. Ако имах неговия опит, и аз не бих искал да пия лекарства. Опитахме се да следваме неговите желания и да му помогнем да се оправи без лекарства, но това не работи. Ето въпроса, над който си мислех: Ако Чарли си беше представял да стане толкова параноик, че да атакува Лора, щеше ли да вземе такава абсолютна позиция относно лекарствата? От казаното от вас и Лора за него като любящ баща и съпруг, предполагам, че той ще бъде отворен да използва лекарства в най-ниската възможна доза, за да можем да овладеем параноята и да направим безопасно за него да се върне У дома. Какво мислиш?

Д-р Наоби би могъл да посочи, че в областта на планирането за планиране на грижи за края на живота не е необичайно хората да правят глобални изявления като „Никога не искам да бъда жив на машина“, защото те имат предвид образът на крехък човек с деменция, който никога няма да възстанови когнитивния капацитет, "вегетиращ" на вентилатор. Ако по-късно този човек е иначе здрав, но развие тежка пневмония, която ще бъде фатална без краткосрочна употреба на вентилатор - и е вероятно да се върне в пълно здраве, ако се използва вентилаторът - бихме ли били обвързани от емоционалното твърдение за не живее на машина? Хората понякога говорят по отношение на конкретни интервенции, когато истинското им намерение е да предадат основните ценности и цели. Ако човек, който казва „Никога не искам да бъда жив на машина“, бъде попитан, „бихте ли възразили да използвате вентилатор за няколко дни, ако имате пневмония, от която бихте се възстановили напълно?“, Този човек може да даде по-нюансирани напътствия, като „Наистина имах предвид, че ако състоянието ми не се подобри, не искам да расти на машина ...“

Предполагам, че това е ситуацията на Чарли, тъй като той имаше основателна причина да мрази да приема антипсихотични лекарства и той изрази яростно това отношение. Предизвикателството за Рейна и екипа е да решат дали Чарли е имал предвид тези изказвания буквално и абсолютно, или е изразявал нещо по-скоро като „Мразя да приемам лекарства, така че ако ситуация като случилото се преди години се случи отново, бих искал използвайте лекарството с най-малка вероятност да причини лоши странични ефекти при най-ниската ефективна доза ... ”

Ако Рейна заключи, че Чарли наистина е имал предвид, тя ще разреши употребата на антипсихотични лекарства. Но да предположим, че не го прави. Какво тогава?

В САЩ сме посветени на индивидуалната автономия. Ние отдаваме висша стойност на правото на хората да вземат собствени решения относно здравеопазването. Но както Джон Дон пише преди почти четиристотин години: „Никой човек не е остров, сам по себе си; всеки човек е парче от континента, част от главното ”[7]. Държавните закони обикновено позволяват неволно ангажиране на лица, които са опасни за себе си или за други поради психични заболявания [8]. По този начин, дори ако Чарли беше казал: „Никога повече не искам да бъда хоспитализиран“, когато параноята му създава опасност за Лора, неговата директива може да бъде отменена.

Но какво да кажем за отказа на Рейна да направи медикаменти на Чарли сега, когато е хоспитализиран? Законът по този въпрос е неуреден [9], но от гледна точка на етиката д-р Наоби и болницата могат разумно да оспорят желанието на Чарли да избягва лекарства. Неговите желания заслужават уважение, но не са задължителни да уважават останалите пациенти, персонала и дъщеря му Лора, които са изложени на риск от неговата параноя. И ако отказът от лекарства доведе до хоспитализация, която по друг начин може да бъде избегната и която може да продължи месеци, разумно е да попитаме дали пациентите като Чарли имат право да управляват средства от държавна или частна застраховка, за да задоволят желанието си да избягват лекарствата [10].

Случаят ни казва, че д-р Наоби „се чувства много конфликтен, но успява да реагира спокойно“ и че завършва спорната среща с Рейна с препоръка да се стремят да намерят „общ език и да отделят още един ден, за да обмислят това заедно . " Конфликтите около етиката обикновено предизвикват силни емоции и д-р Наоби показва отлична преценка, като разпознава неговата възбуда, успокоява се и предлага по-нататъшно обсъждане и период на охлаждане. Ако е възможно, трябва да се избягва заместването на предварителната директива на Чарли и да се избира само в краен случай. Но ако клиничното му състояние продължава да представлява значителен риск от нараняване на другите въпреки възможно най-доброто лечение, което не включва лекарства, след подходяща консултация с етична комисия и юрисконсулт, трябва да се дадат антипсихотични лекарства.

Прочетете още

Препратки

  1. Fox E, Bottrell MM, Berkowitz KA, Chanko BL, Foglia MB, Pearlman RA. Интегрирана етика: иновативна програма за подобряване на качеството в здравеопазването. Innov J. 2010; 15 (2): 1-36.

Emsley R, Chiliza B, Asmal L, Harvey BH. Естеството на рецидив при шизофрения. BMC Психиатрия. 2013; 13: 50. http://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-13-50. Достъп на 19 април 2016 г.

За оценка на ефективността на предварителните психиатрични указания вижте например Campbell LA, Kisely SR. Указания за предварително лечение на хора с тежки психични заболявания. Cochrane база данни Syst Rev. 2009; (1): CD005963.

Дон Дж. Предания при възникнали случаи и Дуел на смъртта. Ню Йорк, Ню Йорк: Vintage Books; 1999: 103.

Център за защита на лечението. Графики на държавните стандарти за критерии за гражданско ангажиране при асистирано лечение и процедури за започване от държава. http://www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/State_Standards_Charts_for_Assisted_Treatment_-_Civil_Commitment_Criteria_and_Initiation_Procedures.pdf. Публикувано през юни 2011 г. Посетен на 19 април 2016 г.

Цитат

Хората и събитията в този случай са измислени. Приликата с реални събития или с имена на хора, живи или мъртви, е напълно случайна. Гледните точки, изразени в тази статия, са на автора (ите) и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Джеймс Сабин, д-р е клиничен професор в отделите по популационна медицина и психиатрия в Харвардското медицинско училище в Бостън, Масачузетс, и директор на етичната програма в Harvard Pilgrim Health Care, здравен план с нестопанска цел. Неговите научни интереси включват етиката на разпределението на ресурсите в здравеопазването.

Художествена галерия

Каним да изпратите визуални медии, които изследват етичните измерения на здравето.

Канал на COVID-19 в YouTube

Достъп до мултимедийно съдържание за новия коронавирус.