Айеша Бахтияр

1 Вътрешни болести, болница и медицински център Джаксън Парк, Чикаго, САЩ

Adeel S Yousphi

1 Вътрешни болести, болница и медицински център Джаксън Парк, Чикаго, САЩ

Али Р Гани

2 Сърдечно-съдова медицина, Университет Сейнт Луис, Сейнт Луис, САЩ

Зейн Али

3 Internal Medicine, Abington Hospital-Jefferson Health, Abington, САЩ

Waqas Ullah

3 Internal Medicine, Abington Hospital-Jefferson Health, Abington, САЩ

Резюме

Хроничната мезентериална исхемия (CMI) е състояние, дефинирано от състояние на атенюирана циркулация на кръвта в мезентериалната васкулатура, засягащо една или повече коремни вътрешности и е по-често при популациите при жените и възрастните хора. Сред многото причини той се появява най-често във връзка с дифузна атеросклероза. Представянето му е променливо със симптоми като загуба на тегло, гадене, повръщане, диария и/или запек, с болка след хранене, класически налична в повечето случаи; това, в допълнение към хроничния ход на заболяването, прави навременната диагностика предизвикателство. Физикалният преглед може да разкрие признаци на недохранване и други находки, обикновено свързани с основното медицинско състояние. Това може да има сериозни последици, ако не се управлява незабавно. В нашия случай 81-годишна жена влезе със загуба на апетит, гадене, повръщане, диария и/или запек и загуба на тегло. Компютърната томография ангиография (CTA) на корема/таза потвърждава хроничната оклузия на мезентериалните съдове. Тя е лекувана хирургично. Тази дискусия се основава на хронична мезентериална исхемия и нейната неспецифична симптоматика, особено връзката със загубата на тегло.

Въведение

Хроничната мезентериална исхемия (CMI) може да се дължи на всяка причина, която засяга мезентериалната васкулатура и компрометира притока на кръв към коремните органи, като повече от 95% от случаите на CMI са причинени от дифузна атеросклероза [1]. Взаимовръзката между основните мезентериални съдове означава, че болестта не се проявява, докато два или повече съда не бъдат стенозирани или запушени [2]. Хроничният ход на заболяването и неспецифичната симптоматика затрудняват своевременното му диагностициране [3-4]. Болестта може да доведе до много усложнения като недохранване и намаляване на телесната маса и може да бъде фатално, ако не се лекува, прогресирайки до инфаркт, некроза, перфорация, сепсис и смърт [5]. По-долу е даден случай на CMI с презентация, която не е класическа за заболяването.

Представяне на дело

При представянето тя изглеждаше слаба и кахектична, с температура 98F, кръвно налягане 117/65 и нормален пулс, дихателна честота и пулсова оксиметрия. При сърдечно-съдово изследване имаше механично щракване на аортната клапа и пулс +1 dorsalis pedis. Коременният преглед разкрива злоупотреба при аускултация, положителни чревни звуци и не е имало органомегалия или някаква абнормна маса при палпация, докато останалата част от системния й преглед е незабележима. На презентация подозирахме страничен ефект на лекарството поради спиронолактон, тъй като пациентът започна да го приема преди месец, и мезентериална исхемия поради напредналата си възраст, наличие на рискови фактори като тютюнопушене, хиперхолестеролемия и хипертония и симптоми на анорексия, диария и отслабване.

Подходящите лабораторни изследвания включват хемоглобин от 13 g/dL, среден корпускуларен обем от 99 fL, брой на тромбоцитите от 282 000/mm3 и брой на белите кръвни клетки от 7,8 x 109/L. Нейните нива на креатинин и урея са съответно 0,92 mg/dL и 31 mg/dL. Нейното серумно ниво на калий е 4.3 mmol/L, докато серумното ниво на натрий е съответно 137 mmol/L. Нейното ниво на серумен протеин е нормално при 7.3g/dL, но нивото на албумин е малко ниско при 3.4 g/dL. Нейните чернодробни функционални тестове и нивата на алкална фосфатаза са в рамките на нормалните граници, а електрокардиограмата (EKG) показва нормален синусов ритъм. Компютърната томографска ангиография (CTA) на корема/таза показва хронична оклузия на проксималната ос на целиакия и проксималната горна мезентериална артерия (Фигура (Фигура 1). 1). Дисталните части на съдовете са възстановени чрез големи долни обезпечения на мезентериалната артерия (Фигура 2). CTA също разкри умерена остиална стеноза на долната мезентериална артерия и на двустранните общи илиачни артерии, които бяха по-лоши от дясната страна.

диагностицирането

На пациента е осигурена нежна хидратация с интравенозни течности и е лекувано симптоматично с ондансетрон и инхибитор на протонната помпа. Спиронолактонът е спрян поради металния вкус, който изпитва, и граничните показания на кръвното налягане. След потвърждаване на диагнозата мезентериална исхемия чрез CTA, пациентът е претърпял успешна операция за байпас на мезентериална артерия. След операцията пациентът е преместен в отделението за след анестезия, където е екстубирана в стабилно състояние.

Дискусия

Мезентериалната съдова оклузия, наричана също често наричана мезентериална исхемия, е описана за първи път от Allbutt и Rolleston през втората част на петнадесети век [5-7]. Мезентериалната исхемия е състояние на намален кръвен поток, което е недостатъчно, за да отговори на метаболитните нужди на един или повече коремни органи [8]. CMI представлява 0,09% -0,2% от всички приети в болници и може да се окаже животозастрашаваща, ако не бъде открита и незабавно да бъде разрешена, с висока смъртност от 24% -94% [7].

Хроничният ИМ се причинява от затихване на кръвния поток, което се случва с течение на времето, и най-често от целиакия, горната мезентериална артерия и/или долната мезентериална артерия, стеснена от атеросклероза [5,12]. Тези мезентериални съдове образуват богата анастомоза и така в случай на стеноза на един съд дефицитът се компенсира от обезпеченията. Симптомите се проявяват най-вече, когато са засегнати повече от една артерия [6]. Мезентериалният кръвен поток обикновено се увеличава след хранене, но в този случай притокът на кръв е недостатъчен, за да съответства на метаболитните нужди на органите, което впоследствие води до възпалителна реакция. Това е, когато повечето пациенти се сблъскват със симптоми на гадене, коремна болка, страх от хранене и загуба на тегло [13]. Хроничната мезентериална исхемия може да остане безсимптомна, докато в мезентериалната васкулатура обикновено има множество високостепенни стенози, което често се пропуска, което я прави по-рядка диагностична възможност [6].

Операцията, която може да бъде или отворена реваскуларизация (OR), или ендоваскуларна реваскуларизация (ER) на мезентериалната васкулатура, е окончателното лечение на хроничен ИМ [3,14]. ИЛИ включва ендартеректомия или байпасно присаждане и има по-ниска честота на повтарящи се симптоми, по-добра степен на първична проходимост и осигурява симптоматично облекчение за по-дълго време [3]. По-младите възрастови групи или пациентите с по-нисък риск се оказват добри кандидати за ИЛИ [10]. ER включва перкутанна ангиопластика (± стентиране) и за сравнение има по-ниски нива на заболеваемост и смъртност и е свързана с по-кратък престой в болница. Следователно се предпочита при лоши хирургични кандидати или такива с тежки съпътстващи заболявания или къси фокални лезии [5,15]. Въпреки че ИЛ е бил предпочитаният начин на лечение, понастоящем ER се използва по-често при лечението на хроничен ИМ поради гореспоменатите фактори [8]. Отворената реваскуларизация с байпасно присаждане беше терапевтичният подход, използван при нашата пациентка и след това тя беше стабилна.

Бедните хирургични кандидати се управляват с хепарин и варфарин за предотвратяване на тромбоза/емболия, а освен това нитратите могат да осигурят краткосрочно облекчение. Тези, които се подлагат на хирургичен ремонт, се нуждаят от аспирин през целия живот, в допълнение от един до три месеца клопидогрел при тези с поставяне на стент (освен ако е противопоказано). Модификацията на начина на живот и мерките като малки, чести хранения и инхибитори на протонната помпа са само допълнителни [6]. Пациентите трябва да бъдат управлявани за рискови фактори като тютюнопушене, кръвно налягане, захарен диабет, хиперхолестеролемия и проследяване, за да се осигури оптимизиране на теглото и стабилизиране на храненето при тях [8,10]. Нашата пациентка е имала успешна отворена реваскуларизационна операция и нейният последващ план за управление включва контрол на хиперхолестеролемия и високо кръвно налягане и хранителна рехабилитация.

Хроничната мезентериална исхемия може да има фатални последици, но ранното разпознаване и лечение могат да окажат значително влияние върху общия резултат и прогнозата. Недохранването и значителната загуба на тегло поради заболяването създават големи трудности за пациентите. Може да прогресира до остра мезентериална исхемия и инфаркт, перфорация, сепсис и смърт [8,10]. Макар и рядко, може да се повтори в до 17% от случаите и вероятността се увеличава сред по-младата възрастова група и сред онези със значителна загуба на телесна маса при проследяване [16].

Заключения

CMI, засягащ предимно жените и възрастните хора, може да се прояви с неспецифични симптоми и може да остане асимптоматичен, докато не е напреднал значително, така че неговата диагноза изисква висок индекс на подозрение. Трябва да се има предвид при пациенти със загуба на тегло и други прояви на дифузна атеросклероза, която е основна причина за заболяването. Това може да доведе до значително недохранване и загуба на тегло и да има фатални последици като сепсис и смърт. Навременната диагностика е свързана с по-добра прогноза, която може да се направи с образна диагностика или инвазивна ангиография (златен стандарт). Окончателното лечение е с операция, която може да бъде отворена реваскуларизация или ендоваскуларна реваскуларизация на засегнатите съдове. Пациентите трябва да бъдат проследявани, за да се предотврати по-нататъшно намаляване на теглото и храненето им, както и да се предотврати повторната поява на заболяването.

Бележки

Съдържанието, публикувано в Cureus, е резултат от клиничен опит и/или изследвания от независими лица или организации. Cureus не носи отговорност за научната точност или надеждност на данните или заключенията, публикувани тук. Цялото съдържание, публикувано в Cureus, е предназначено само за образователни, изследователски и справочни цели. Освен това статиите, публикувани в Cureus, не трябва да се считат за подходящ заместител на съвета на квалифициран медицински специалист. Не пренебрегвайте или избягвайте професионални медицински съвети поради съдържание, публикувано в Cureus.

Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.