1 Отдел по хранене и диететика, болница „Принцеса Александра“, 199 Ipswich Road, Woolloongabba, Бризбейн, QLD 4102, Австралия
2 Училище за изследвания на човешкото движение, Университет на Куинсланд, Blair Drive, Сейнт Лусия, Бризбейн, QLD 4072, Австралия
3 Нефрологична катедра, болница „Принцеса Александра“, Университет на Куинсланд, Ipswich Road, Woolloongabba, Бризбейн, QLD 4102, Австралия
Резюме
Съществуват последователни доказателства, свързващи прекомерния прием на натрий с храната с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и прогресия на хроничната бъбречна болест (ХБН) при пациенти с ХБН; обаче са необходими допълнителни изследвания. В изследователските изпитания и клиничната практика прилагането и мониторингът на приема на натрий представляват значителни предизвикателства. Епидемиологичните проучвания показват, че приемът на натрий остава висок, а интервенционните проучвания отчитат различен успех при спазването на диета с ограничен натрий. Изследването на бариерите пред ограничаването на натрия, както и факторите, които предсказват спазването на диета с ниско съдържание на натрий, може да помогне на изследователите и клиницистите при прилагането на диета с ограничено съдържание на натрий. В тази статия ние критично разглеждаме методите за измерване на приема на натрий със специфичен фокус върху пациентите с ХБН, оценяваме спазването на диетата и факторите, които са оптимизирали ограничаването на натрия в ключови изследователски проучвания и обсъждаме бариерите пред ограничаването на натрий и факторите, които трябва да се имат предвид, когато се препоръчва диета с ограничено съдържание на натрий.
1. Въведение
Намаляването на сърдечно-съдовия риск и прогресията на хроничните бъбречни заболявания (ХБН) са две от основните цели на управлението на ХБН [1, 2]. Прекомерният прием на натрий е широко проучен за връзката му със сърдечно-съдовите рискови фактори, по-специално хипертонията и обемното претоварване [3–5]. Ново изследване показва, че приемът на натрий в храната може да повлияе на други нови, свързани с уремия рискови фактори при ХБН, включително оксидативен стрес, протеинурия, възпаление и увреждане на ендотелните клетки и може да увеличи сърдечно-съдовия риск, независимо от промените в кръвното налягане [2, 6– 9].
Съществуват убедителни доказателства, че намаляването на натрия в храната може да намали сърдечно-съдовия риск и риска от намаляване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, като същевременно е рентабилна интервенция с нисък риск от неблагоприятни ефекти [19]. Подобно на лекарствата, обаче, ще бъдат ефективни само ако се приемат, както е предписано, препоръка за намаляване на хранителния натрий ще намали сърдечно-съдовата и прогресията на ХБН само ако се постигне спазване. Лошото придържане към натриевата рестрикция е постоянен проблем в изследователските изпитвания и в клиничната практика [20]. Непридържането в тези две условия създава два различни проблема: несъответствието в изследователските проучвания може значително да подцени ефекта от интервенцията, засенчвайки връзката между диетата и заболяването, докато несъответствието в практиката може да попречи на намаляването на риска от заболяване, както и да попречи на ефикасността на някои лекарства, потенциално увеличаващ риска от неблагоприятен изход. Целта на тази критична статия е да се оцени спазването на ограничението на натрия, включително методи за измерване, степента на придържане, постигната в изследователски опити, препоръки за прием и фактори, свързани с по-голямото придържане към ограничението на натрий.
2. Измерване на приема на натрий при ХБН
Наложително е да се измери придържането към диетата в диетично интервенционно проучване, за да се гарантира, че промените, наблюдавани в резултатите, се дължат на промени в приема. Има няколко цели и методи за самоотчитане на разположение за измерване на приема на натрий; има обаче грешки, присъщи на всички методи и силните страни и ограничения на всеки метод трябва да бъдат взети под внимание (вж. таблица 1) [21].
2.1. Натрий в урината
Тъй като почти целият погълнат натрий се екскретира с урината, повторните 24-часови измервания на урината се считат от Световната здравна организация за златен стандарт [21]. Тъй като обаче приемът на натрий може да варира значително от ден на ден, точността на 24-часовата екскреция с урината, за да отрази приема на натрий за дадено време, е пряко свързана с броя на събраните колекции [22]. Когато изследват потенциалния ефект на ежедневните вариации в приема на натрий върху резултатите от изследователските проучвания, Lui et al. изчислява, че корелацията между натрий и променлива на резултата (напр. кръвно налягане) може да бъде отслабена наполовина, ако се използва единично измерване на 24-часовата екскреция на натрий в урината [23]. Това проучване изчислява, че дори при четири измервания на 24-часова екскреция на натрий в урината, потенциалните корелации могат да бъдат намалени с 25% (в сравнение с 10 дни) [23]. Увеличеният брой проби обаче включва по-голяма тежест за участниците, увеличавайки вероятността от грешка, свързана с неправилно събиране [21]. Поради тази причина се препоръчва да се допълнят 24-часовите измервания на натрий в урината с други методи, за да се увеличи максимално точността на изчисления прием на натрий в храната [21].
Натрупаният натрий в урината или съотношението натрий към креатинин (Na: Cr) е обективна мярка за прием на натрий в храната с относително по-малка тежест за участниците от 24-часовото събиране. Валидността на тази мярка за представяне на приема на натрий е спорна, особено при ХБН, където екскрецията на тези разтворени вещества може да бъде нарушена [12]. В тази област има малко изследвания; две скорошни проучвания обаче осигуряват благоприятни резултати като сурогатен маркер на приема на натрий [24, 25]. Ogura et al. (2012) [26] оцениха точкова стойност на натрия в урината, екстраполирана на оценки на 24-часова екскреция на натрий в урината, използвайки формулата на Tanaka [26] и съгласието с действителната 24-часова екскреция на натрий при 96 пациенти с ХБН [25]. Използвайки анализа на Bland-Altman, средната разлика между изчислената (от точкова урина) и измерената 24-часова екскреция на натрий в урината е -10,9 mmol, като 94% от стойностите са в рамките на 1,96 стандартни отклонения на средната разлика, което предполага добро съгласие [25]. Kang et al. също така сравнява точкова екскреция на натрий в урината с 24-часова екскреция на натрий в урината при 305 пациенти с ХБН и установява, че корелацията между средната стойност на три точкови проби, взети по различно време на деня, и 24-часовата екскреция на натрий в урината е 0,477 (95% CI: 0,384 –0,562;
) за натриев петна в урината и 0,313 (0,207–0,415,
, ) [51]. FFQ обаче има чувствителност от само 12,4% (27/218), за да класифицира пациентите като приемащи под
и mmol (DASH и контролни групи) за най-строгата диетична натриева цел от 50 mmol на ден и допълнителни методи (дневни дневници, проучване след изследване), потвърждаващи отлично придържане. Големите стандартни отклонения за екскрециите на натрий в урината в групите с ниско съдържание на натрий показват значителна вариабилност в придържането между участниците [58].
Pimenta et al. използва цялостно осигуряване на храна като средство за постигане на интервенция с ниско съдържание на натрий и постигна средна екскреция на натрий в урината на
mmol на ден (целеви 50 mmol/ден) [4], което показва по-близко придържане от постигнатото в DASH с по-малки вариации между участниците, въпреки че продължителността на интервенцията е значително по-малка. Докато тези проучвания дават индикация за ефикасността на ограничението на натрия за намаляване на АТ в съответните им популации, интензивните методи като тези изискват значителни парични и други ресурси (съоръжения за готвене, кафене за хранене), които не винаги са на разположение на изследователите или е осъществимо за участниците . Освен това те не предоставят никакви индикации за ефективността (т.е. дали тези резултати са постижими в практическа обстановка).
Troyer et al. изследва дали предоставянето само на едно хранене на ден за възрастни участници в продължение на една година подобрява спазването на ограничението на натрия [59]. Данните за хранителния прием показват незначителна промяна в приема на натрий на 6 или 12 месеца от изходното ниво и в двете групи; това обаче може да е отражение на метода за събиране на данни за хранителния прием, като се има предвид, че тъй като 24-часовото изземване не оценява дневните отклонения в приема и може да бъде обект на изтичане на паметта.
Примери за опити, при които е постигнато отлично спазване на диетата без осигуряване на храна, са предоставени от Luik et al., Gates et al. И Todd et al., Където диетичното образование е използвано като основно средство за извършване на интервенциите (вж. Таблица 2) [14, 60, 61]. Основна характеристика, обща за тези проучвания, е, че диетичното образование е индивидуализирано, като често се използва използването на регистрирани диетолози, които имат задълбочени познания за хранителното съдържание на храните, както и задълбочено обучение за събиране на хранителни данни и опит в прилагането на диетични интервенции. Тъй като това отразява по-тясно това, което се случва в обичайната практика, когато на пациента се предписва диета с ниско съдържание на натрий, може да се каже, че тези проучвания измерват ефективността, както и ефикасността на ограничението на натрия в техните популации.
Литературата предоставя многобройни примери за опити за рестрикция на натрий, които разчитат на единично 24-часово събиране на натрий в урината, за да посочи приема на диета по време на цялата интервенция [62, 63]. Правенето на това обаче предполага, че това единично 24-часово събиране е представително за приема на натрий през цялата интервенция и, както е описано по-горе, използването на едно измерване може значително да затъмни връзката между диетата и заболяването [23].
4. Прием на натрий в клиничните условия
Повечето насоки, специфични за хранителното управление на пациенти с ХБН, препоръчват горна граница от 100 mmol натрий на ден (2300 mg, 6 g NaCl) [66–69]. Диетичните насоки на Съединените щати препоръчват по-строга цел за (i) възприеман вкус/вкус на храни с ниско съдържание на натрий, (ii) удобство/трудност (напр. Време, наличност на храни с ниско съдържание на натрий, намеса в социализацията и разходи) или (iii ) липса на знания или разбиране (напр. липса на усещане за полза и невъзможност за идентифициране на храни с ниско съдържание на натрий) (Таблица 3 [20, 65, 77–79]).
(ii) Страх, че приятелите ще клюкарстват/смятат, че семейството няма пари (40%, 8/20) ) ) или храни с ниско съдържание на сол на пазарите ( ) и когато други хора готвят със сол ( ) Наблюдателно проучване от Welch et al. измерени бариери и възможности за спазване на диета с ниско съдържание на натрий при пациенти на хемодиализа в САЩ [20]. Докато почти всички участници посочиха, че са съгласни, че диетата с ниско съдържание на сол ще ги накара да се чувстват по-добре и ще поддържат кръвното си налягане, мнозинството съобщава, че вкусът е бариера. В допълнение, значителна част от участниците съобщават за трудности при хранене навън, разходи и трудности при разбирането на диета с ниско съдържание на натрий като бариери [20]. De Brito-Ashurst et al. също така проучи бариерите пред диетата с ниско съдържание на натрий при имигрантите във Великобритания и подчерта значението на индивидуалните послания, като заяви, че „предоставянето на обща информация с ниско съдържание на натрий е накарало участниците да вярват, че нямат висок прием на натрий, парадоксално възпиращо намаляването на натрия в храната [72]. Практикуващите здравни грижи могат да открият, че е обичайно пациентите да съобщават, че консумират много малко сол, въпреки че имат висока екскреция на натрий в урината. Дискреционната сол (солта, добавена към храната) има относително малък принос за приема на натрий в сравнение със солта, която вече е в храните на рафтовете [73, 74]. Има много храни, които не вкусват солено въпреки високото съдържание на натрий, например някои зърнени закуски и сладки бисквити, което затруднява спазването на диета с ниско съдържание на натрий, без да се обръща внимателно на информационните панели за хранене. Доказателствата сочат, че хедоничното харесване и вкусовата чувствителност на соления вкус могат да бъдат променени при спазване на диета с ниско съдържание на натрий [75]. Mattes изследва 8 възрастни с нормална артерия и докато на изходно ниво редовните натриеви продукти са предпочитани пред вариантите с намален натрий, след четиримесечно ограничаване на натрия няма значителна разлика в предпочитанията към тези продукти [76]. Kusaba и сътр. установи, че вкусовата чувствителност при пациенти с ХБН се подобрява само след една седмица спазване на диета с ниско съдържание на натрий [62]; обаче, предвид краткосрочния характер на проучването и факта, че не се измерва спазването на диетата с ограничено количество натрий (въпреки че всички ястия се консумират на място, тъй като участниците са стационарни пациенти), това е област, която изисква по-нататъшно разследване. 5. Заключение и препоръкиПрекомерният прием на натрий показва обещание като модифицируем рисков фактор за намаляване на сърдечно-съдовия риск и риска от прогресия на ХБН при пациенти с ХБН; изследванията в тази област обаче все още не са окончателни. Изследователите, които планират да изследват по-нататък тази област, трябва да вземат под внимание проблемите, представени в този документ; наложително е да се измери приемът на натрий в изпитване за ограничаване на натрий (или всяко проучване, където натрият е променлива, която може да повлияе на въпросния резултат). Избраните методи за оценка на приема на натрий трябва да вземат предвид присъщите ограничения. Предприемането на панел от мерки е оптимално. Използването на единична 24-часова екскреция на натрий в урината, за да представлява прием по време на диетична интервенция, може значително да подцени ефикасността на намаляване на натрия. Въпреки че повтарящата се 24-часова екскреция на натрий е златен стандарт за измерване на приема, те не винаги са практични. Точковите проби от натрий в урината водят до значително по-ниска тежест за участниците, но трябва да се проведат допълнителни изследвания при ХБН, за да се установи дали те са валиден показател за общия прием. Препоръчва се допълване на 24-часови проби от урина с други самоотчетени мерки, като отворена, интервюирана админрестрирана история на диетата. Придържането на пациента към ограничението на натрия трябва да се вземе предвид при изследване на ефекта върху конкретен резултат. Няколко проучвания съобщават за лошо придържане. Плътно контролираните проучвания за хранене са постигнали отлични постижения, но изследователите не винаги разполагат с необходимите ресурси за тяхното провеждане. Когато се дава диетично образование, използването на индивидуален подход може да подобри спазването. Приемът на натрий в общата популация и при пациенти с ХБН е далеч над препоръчаното. Лекарите трябва да вземат предвид пречките пред ограничаването на натрия, когато препоръчват диета с ниско съдържание на натрий. Използването на индивидуализиран подход също е полезно на практика. 5.1. Основни препоръки(i) Когато проектирате изследователско изпитване, където трябва да се измерва приемът на натрий, вземете предвид силните страни и ограниченията на наличните методи. (ii) Когато е възможно, използвайте панел от методи, включително самоотчитане (напр. метод на историята на диетата) заедно с обективни маркери (например 24-часов натриев уринар), за да оцените приема. (iii) Предоставянето на храна и осигуряването на индивидуализирано диетично обучение подпомага спазването на ограничението на натрия в изследователско проучване. (iv) Използването на регистриран диетолог с опит в диетичната оценка и индивидуално диетично обучение може да повиши ефективността на интервенцията. (v) Помислете за бариерите пред диетата с ниско съдържание на натрий, когато препоръчвате диета с ниско съдържание на натрий; възприеманият вкус/вкусови качества на храни с ниско съдържание на натрий, удобство/трудност и липса на знания или разбиране (напр. липса на усещане за полза, невъзможност за идентифициране на храни с ниско съдържание на натрий) са бариери пред ограничаването на натрия. БлагодарностиАвторите биха искали да благодарят на университета в Куинсланд и болница „Принцеса Александра“ за постоянната им подкрепа. E. J. McMahon е подкрепен от австралийското правителство чрез стипендия за австралийска награда за следдипломна квалификация. К. Л. Кембъл е подкрепен от стипендия на правителството на Куинсланд за здравеопазване и медицински изследвания и стипендия за медицински изследвания на Lions. Препратки
Популярен
Те четат сега
|