Тиазидните диуретици са клас лекарства, които обикновено се препоръчват като първа линия за лечение на повишено кръвно налягане, тъй като значително намаляват смъртността, инсулта и инфаркта. Този клас включва бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид, хидрохлоротиазид, индапамид и метолазон. Попитахме доколко този клас лекарства понижава кръвното налягане и има ли разлика между отделните лекарства в класа. Потърсихме наличната научна литература, за да намерим всички опити, които са оценили този въпрос. Данните, включени в този преглед, бяха актуални към февруари 2014 г.

налягане

Открихме 60 проучвания, при които на случаен принцип са назначени 11 282 възрастни участници, средна възраст 55 години, 53% мъже и 47% жени, с кръвно налягане над 140/90 mmHg (средно кръвно налягане 158/99 mmHg), за да вземат един от шестте тиазидни диуретици или плацебо за средна продължителност от осем седмици. Повечето от изпитванията (82%) са публикувани преди 2000 г. и е установено, че повечето имат висок риск от пристрастия в данните за неблагоприятните ефекти. В повечето проучвания не се съобщава за съпътстващи заболявания. Ефектът за понижаване на кръвното налягане е умерен. Тиазидните диуретици намаляват кръвното налягане с 9 точки в горния брой (наречен систолично кръвно налягане) и 4 точки в долния брой (наречен диастолично кръвно налягане). Различните тиазидни лекарства имат сходни ефекти при понижаване на кръвното налягане и тиазидите понижават систолното кръвно налягане повече от другите класове антихипертензивни лекарства.

Този преглед не може да предостави валидна оценка на краткосрочните вреди от всички тиазидни диуретици, тъй като има непълна информация за метаболитните ефекти (серумен калий, пикочна киселина, креатинин, глюкоза, общ холестерол, холестерол с ниска плътност и триглицериди) и броя на участници, отпаднали от изпитванията поради неблагоприятни лекарствени ефекти.

Този систематичен преглед показва, че хидрохлоротиазидът има дозозависим ефект на понижаване на кръвното налягане. Средният ефект на понижаване на кръвното налягане в дозовия диапазон 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg и 50 mg/ден е съответно 4/2 mmHg, 6/3 mmHg, 8/3 mmHg и 11/5 mmHg. За други тиазидни лекарства, изследваните най-ниски дози понижават максимално кръвното налягане и по-високите дози не го понижават повече. Поради по-големия ефект върху систолното, отколкото върху диастолното кръвно налягане, тиазидите понижават пулсовото налягане с 4 mmHg до 6 mmHg. Това надвишава средното намаляване на пулсовото налягане от 3 mmHg, постигнато от АСЕ инхибитори, ARB и ренин инхибитори, и намаляването на пулсовото налягане от 2 mmHg с неселективни бета-блокери, както е показано в други прегледи на Cochrane, които сравняват тези класове антихипертензивни лекарства с плацебо и се използват подобни критерии за включване/изключване.

Тиазидите не са увеличили изтеглянията поради неблагоприятни ефекти в тези краткосрочни проучвания, но съществува висок риск от пристрастия за този резултат. Тиазидите намаляват калия, повишават пикочната киселина и повишават общия холестерол и триглицеридите.

Хипертонията е модифицируем сърдечно-съдов рисков фактор. Въпреки че е установено, че ниските дози тиазиди намаляват смъртността, както и сърдечно-съдовата заболеваемост, свързаният с дозата ефект на тиазидите при понижаване на кръвното налягане не е бил обект на строг систематичен преглед. Не е известно дали отделните лекарства от класа на тиазидните диуретици се различават по своите понижаващи кръвното налягане ефекти и нежелани ефекти.

За определяне на свързаното с дозата намаляване на систолното и/или диастолното кръвно налягане поради тиазидни диуретици в сравнение с плацебо контрола при лечението на пациенти с първична хипертония. Вторичните резултати включват свързаните с дозата нежелани събития, водещи до отнемане на пациента и неблагоприятни биохимични ефекти върху серумния калий, пикочна киселина, креатинин, глюкоза и липиди.

Претърсихме Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane (CENTRAL 2014, брой 1), Ovid MEDLINE (1946 до февруари 2014), Ovid EMBASE (1974 до февруари 2014) и ClinicalTrials.gov.

Включихме двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания (RCT), сравняващи монотерапия с тиазидни диуретици с фиксирана доза с плацебо за продължителност от 3 до 12 седмици при лечението на възрастни пациенти с първична хипертония.

Двама автори проверяват независимо статии, оценяват допустимостта на изпитване, извличат данни и определят риска от пристрастия. Комбинирахме данни за непрекъснати променливи, използвайки средна разлика (MD), а за дихотомични резултати изчислихме относителния коефициент на риск (RR) с 95% доверителен интервал (CI).

Включихме 60 рандомизирани, двойно-сляпи проучвания, които оценяваха свързаната с дозата ефикасност чрез понижаване на кръвното налягане на шест различни тиазидни диуретици при 11 282 участници, лекувани със средна продължителност от осем седмици. Средната възраст на участниците е 55 години, а изходното кръвно налягане е 158/99 mmHg. Налични са адекватни данни за понижаване на кръвното налягане за хидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид. Ние преценихме, че 54 (90%) включват опити с неясен или висок риск от пристрастия, което повлия на нашата увереност в резултатите за някои от нашите резултати.

В 33 проучвания с изходно кръвно налягане 155/100 mmHg хидрохлоротиазид понижава кръвното налягане в зависимост от дозата, с дози от 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg и 50 mg/ден, понижаващи кръвното налягане в сравнение с плацебо с 4 mmHg (95% CI 2 до 6, доказателства с умерено качество)/2 mmHg (95% CI 1 до 4, доказателства с умерено качество), 6 mmHg (95% CI 5 до 7, доказателства с високо качество)/3 mmHg (95% CI 3 до 4, висококачествени доказателства), 8 mmHg (95% CI 7 до 9, висококачествени доказателства)/3 mmHg (95% CI 3 до 4, висококачествени доказателства) и 11 mmHg (95% CI 6 до 15, доказателства с ниско качество)/5 mmHg (95% CI 3 до 7, доказателства с ниско качество), съответно.

Директното сравнение на дозите не показва данни за дозова зависимост за понижаване на кръвното налягане за някой от другите тиазиди, за които са налични данни за RCT: бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид, метолазон или индапамид.

В седем проучвания с изходно кръвно налягане 163/88 mmHg хлорталидон в дози от 12,5 mg до 75 mg/ден намалява средното кръвно налягане в сравнение с плацебо с 12,0 mmHg (95% CI 10 до 14, доказателства с ниско качество)/4 mmHg (95% CI 3 до 5, доказателства с ниско качество).

В 10 проучвания с изходно кръвно налягане от 161/98 mmHg, индапамид в дози от 1,0 mg до 5,0 mg/ден намалява кръвното налягане в сравнение с плацебо с 9 mmHg (95% CI 7 до 10, доказателства с ниско качество)/4 ( 95% ДИ 3 до 5, доказателства с ниско качество).

Преценихме, че максималният ефект на понижаване на кръвното налягане на различните тиазиди е сходен. Като цяло, тиазидите намаляват средното кръвно налягане в сравнение с плацебо с 9 mmHg (95% CI 9 до 10, висококачествени доказателства)/4 mmHg (95% CI 3 до 4, висококачествени доказателства).

Тиазидите като клас имат по-голям ефект върху систолното, отколкото върху диастолното кръвно налягане, поради което тиазидите понижават пулсовото налягане с 4 mmHg до 6 mmHg, количество, което е по-голямо от 3 mmHg, наблюдавано при инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), ангиотензинов рецептор блокери (ARB) и инхибитори на ренин и 2 mmHg, наблюдавани при неселективни бета-блокери. Това се основава на неформално непряко сравнение на резултатите, наблюдавани в други Cochrane прегледи на АСЕ инхибитори, ARBs и ренин инхибитори в сравнение с плацебо, които използваха критерии за включване/изключване, подобни на настоящия преглед.

Тиазидите намаляват калия, повишават пикочната киселина и повишават общия холестерол и триглицеридите. Тези ефекти са свързани с дозата и са най-малко за хидрохлоротиазид. Хлорталидонът повишава серумната глюкоза, но доказателствата за други тиазиди са неясни. Има висок риск от пристрастия в метаболитните данни. Този преглед не дава добра оценка на неблагоприятните ефекти на тези лекарства, тъй като съществува висок риск от пристрастия при докладването на оттегляния поради неблагоприятни ефекти.