Знанието от какво се състоят бъбречните камъни на пациента, определя как интернистът може да лекува проблема. Но, един експерт предупреждава, докато 1 вид камъни в бъбреците е много по-разпространен, има 4 други вида и те може да изискват субспециално лечение.

Лечението и профилактиката на камъни в idney зависят от вида камък, с който имате работа, според Gary C. Curhan, MD, ScD.

„Когато видя пациент, винаги ги питам какъв тип камъни са имали и обикновено те повишават глас малко и казват„ камък в бъбреците “, сякаш не съм ги чул за първи път“, каза той . „Но това, което ние с вас наистина искаме да знаем, е от какво е направен камъкът.“

вашите
Д-р Кърхан. Снимка на Кевин Бърн

Калциевият оксалат е най-често срещаният вид камъни, наблюдавани при 74% от каменообразувателите за първи път и 66% от образуващите се камъни. „Като цяло, ако не сте сигурни в състава на камъка, винаги трябва да познавате калциев оксалат, далеч и далеч“, каза д-р Кърхан, който е професор по медицина в Харвардското медицинско училище и член на Бъбречната дивизия в Бригам и Болница за жени в Бостън.

Повечето от докладите на д-р Кърхан се отнасят до калциево-оксалатните камъни, но той също споменава 4 други вида, 2 от които, цистин и струвит, винаги трябва да показват насочване към субспециалист. Цистиновите камъни се причиняват от автозомно-рецесивно разстройство и не са свързани с диетата. Те се оценяват чрез измерване на 24-часовата екскреция на цистин и се предотвратяват чрез използване на тиопронин или пенициламин и повишаване на рН на урината.

„Не можем да направим нищо, за да променим количеството цистин, което излиза. Не поставяме хората на диети с ниско съдържание на цистин, защото това просто няма да работи. Така че ние правим неща, за да се опитаме да променим разтворимостта и това може да бъде доста ефективно “, каза д-р Кърхан.

Струвитните камъни, наричани още „инфекциозни камъни“ или Mg-NH4 + карбонатно-апатитни камъни, се образуват само когато бактериите, произвеждащи уреаза, присъстват в горните пикочни пътища, отбелязва д-р Кърхан. Изисква се пълно отстраняване на камъни и по-нататъшни камъни могат да бъдат предотвратени чрез предотвратяване на инфекции на пикочните пътища (ИПП), каза той.

Д-р Кърхан каза, че калциево-фосфатните камъни са най-малко любимият му вид, тъй като са трудни за предотвратяване. Те се причиняват от твърде много калций в урината, твърде много фосфати в урината или твърде малко цитрат в урината. Тези камъни се образуват само когато урината е по-алкална, което може да възникне при определени бактерии или бъбречна тубулна ацидоза. Те могат да бъдат предотвратени с тиазид и цитрат, въпреки че последният може да повиши pH и да увеличи образуването на калциев фосфат, каза д-р Кърхан.

За разлика от това камъните с пикочна киселина са много лесни за предотвратяване, каза д-р Кърхан. Те обикновено се причиняват от ниско рН на урината, а понякога и от повишена пикочна киселина в урината. Профилактиката включва намален прием на животински протеини, което намалява консумацията на пурин и генерирането на киселина. Алкализирането на урината до рН от 6,5 до 7,0 и инхибиторите на ксантиноксидазата също могат да помогнат, отбеляза д-р Кърхан.

Причини и рискови фактори

Нефролитиазата има някои системни фактори, като първичен хиперпаратиреоидизъм. „Винаги търсим това, защото това е една от малкото лечими причини за образуване на камъни“, каза д-р Кърхан. „Тези хора имат висок серумен калций и поне висок калций в урината.“

Увеличаването на теглото също вероятно играе роля за увеличаването на каменната болест, което се наблюдава в САЩ, каза д-р Кърхан. Той посочи данните от последващото проучване на здравните специалисти, здравното изследване на медицинските сестри I и здравното проучване на медицинските сестри II, показващи, че жените с тегло 220 паунда или повече имат 80% по-висок риск от образуване на камъни от тези с по-малко тегло от 150 паунда; при мъжете е имало 40% по-висок риск.

„За съжаление нямаме достатъчно хора, отслабнали, за което мога да ви кажа, че отслабването би било защитно, но поне мога да кажа, че поддържането на теглото е от съществено значение“, каза той.

Уринарните рискови фактори за камъни в бъбреците включват високи концентрации на калций и цитрат, докато по-високият цитрат и по-големият обем урина предоставят по-нисък риск, каза д-р Кърхан. По-рано се смяташе, че пикочната киселина в урината е рисков фактор за калциево-оксалатни камъни, но това не е така, отбеляза той.

Оценка

Д-р Кърхан не използва термини като хиперкалциурия, хипероксалурия или хипоцитратурия при оценката на пациентите. „Това са дихотомични термини и мисля, че наистина са задържали полето, защото хората казват„ О, това е ненормално “или„ Нормално е “и това са наистина непрекъснати променливи“, каза той. „Аналогията, която използвам през цялото време, е, че това е като кръвното налягане. Можем да кажем, че някой има хипертония, ако кръвното му налягане е 141 над 91 [mm Hg], но ако е 139 над 89, всичко не е наред. "

Освен това, каза той, колкото по-екстремни са цифрите, толкова по-голям е рискът. „Така че, за да кажа:„ Те имат хиперкалциурия “, искам да знам какво е числото. 200 ли е, или 600? Защото тези неща наистина ще направят голяма разлика в вероятността от образуване на кристали. "

Традиционните референтни граници за хиперкалциурия, хипероксалурия и хиперурикозурия също не са полезни, каза д-р Кърхан. „Те не се основават на нормално разпределение. Просто някой в ​​някакъв момент е казал „Това е твърде високо“, каза той. „Не е като серумен натрий или серумен калий. Определението за хипероксалурия е произволно, а определението и за хиперурикозурия. Така че отново помислете за това по-непрекъснато. "

Когато изследват пациент с камък в бъбреците за първи път, клиницистите трябва да се погрижат да търсят други остатъчни камъни при направените образни изследвания, каза д-р Кърхан.

„Ако имат други камъни в бъбреците, за мен те са повтарящи се камъни. Те просто все още не са повтарящи се каменни проходители “, каза той.

Оценката се препоръчва не само за пациенти с остатъчни камъни, но и за тези с висок риск от рецидив, каза д-р Кърхан. Също така се препоръчва при пациенти с камъни в бъбреците с остеопения или остеопороза. "Това е друга причина, поради която бихме искали да знаем колко урина излиза калций и дали трябва да направим нещо по въпроса", отбеляза той.

Първоначалната стъпка в оценката е историята, като се фокусира специално върху броя на камъните, честотата и видовете интервенции, предприети в отговор. „Всичко това са неща, [които] колкото по-високи са, толкова по-вероятно е да бъда агресивен за намаляване на стойностите“, каза д-р Кърхан.

Електролити, бъбречна функция, калций и фосфор обикновено са били проверявани преди да видите пациента, каза д-р Кърхан. „Не проверявам ПТХ или паратиреоиден хормон, когато за първи път видя някой, освен ако няма доказателства, че калцият в урината им е висок - но обикновено не са го проверявали преди да дойдат да ме видят - или ако серумният калций е висок “, каза той.

В острата ситуация трябва да се направи точково изследване на урината, за да се гарантира, че урината не е заразена, подчерта д-р Кърхан, тъй като това би означавало спешна медицинска помощ в присъствието на запушващ камък. „Хората няма да умрат от болката [от камъни в бъбреците], но ако има запушващ камък с инфекция зад него, това е ситуация, при която се нуждаете от спешна декомпресия. И хората наистина умират от това ”, каза той.

Също така, той отбеляза, кристали в урината на пациент, който все още не е преминал камък или не е взел камъка, когато е преминал, може да помогне на клинициста да определи вида на камъка.

24-часовият тест за урина е крайъгълният камък на препоръките, каза д-р Кърхан, но отбеляза, че не трябва да се извършва поне 6 седмици след първоначалното представяне.

„След като някой е имал някакво медицинско събитие, но особено бъбречен камък, те започват да променят всичко, което правят. Но все още не искам те да променят навиците си, защото не знам какво трябва да променят или не, защото не знам кога се е образувал този камък “, каза той. Той съветва хората да се върнат към обичайната си диета, да изчакат поне 6 седмици и след това да направят две 24-часови събиране на урина за изходно ниво, тъй като отделянето може да варира, каза той.

Също така е много важно да се измери всичко наведнъж, подчерта той. „Не просто измервайте калция и казвайте„ О, това е добре “, а след това ги накарайте да направят 24-часова урина и да измерват оксалата и това е добре. Ако никога не сте правили 24-часова урина и ще я поръчате, бих искал да се опитате да направите [какво ще трябва да направи вашият пациент]. Концептуално е лесно, но може да бъде предизвикателство. "

За рентгенологията спиралната КТ с ниски дози е стандартът на грижи, каза той. Изобразяването на KUB (бъбреци, уретери, пикочен мехур) използва много по-малко лъчение, но може да пропусне малки камъни. Ултразвукът визуализира само бъбреците и не може да различи дали има 2 камъка един до друг, но има предимството да не включва никаква радиация, каза той.

Интервенции

Д-р Кърхан обобщи и фармакологичните интервенции, които използва при камъни в бъбреците. За да се опита да намали калция в урината, той ще започне с хлорталидон, най-малко 25 mg/d, въпреки че отбелязва, че в крайна сметка някои пациенти може да се нуждаят от доза, по-висока от 100 mg/d. "Ако предпочитате хидрохлоротиазид, може да се наложи да го прилагате [с два пъти дневно] дозиране само защото продължителността на действието е по-малка", каза той.

За да се опитате да намалите пикочната киселина или да намалите цитрата в урината, предписвайте съответно алопуринол или калиев цитрат, каза той. Всеки тип алкали ще доведе до повишена екскреция на цитрат, отбеляза той, но каза, че се опитва да избягва натриевите соли, тъй като по-големият прием на натрий увеличава екскрецията на калций.

Пациентите, приемащи тиазиди, трябва да спазват диета с ниско съдържание на натрий, подчерта той, за предпочитане по-малко от 3 g/ден. Действителният прием трябва да бъде количествено определен в 24-часова урина. „Не мога да ви кажа колко хора казват, че не ядат никакъв натрий, а вие измервате 24-часовата натриева урина и тя е 4000 mg/ден“, каза той. „Тялото не произвежда натрий. Ако са в стабилно състояние, това трябва да идва от храната им. "

Предизвикателството, отбеляза той, е, че готовите храни са с неизвестно съдържание на натрий и етикетите могат да бъдат трудни за четене. "Просто се опитайте да информирате пациентите за приема на натрий", каза той.

Д-р Кърхан обсъди и диетични интервенции за предотвратяване на образуването на камъни. Диетичният оксалат вероятно не допринася много за повечето пациенти, но пациентите трябва да се опитват да избягват храна с високо съдържание на оксалати като спанак и картофи, каза той. Също така той отбеляза, че увеличаването на калция в храната в действителност е доказано, че намалява риска от камъни в бъбреците. „Изобщо няма доказателства в подкрепа на строго ограничаване на калция при хора, които имат калциеви камъни. Не мога да подчертая това достатъчно “, каза той.

Калциевите добавки може да са свързани с образуването на камъни в бъбреците поради времето на поглъщане, каза той. „Повечето хора не приемат калциевите си добавки по време на хранене; те обикновено ги вземат сутрин или късно през нощта ”, каза той.

Приемът на течности е от съществено значение за предотвратяване на рецидив на камъни, подчерта д-р Кърхан. "Това е болест на концентрацията", каза той. „Много пъти получавам да ми изпращат пациенти и [препращащият клиницист] ще казва„ Всичките им стойности в урината са нормални. Защо образуват камъни? ’Но тогава събирате 24-часова урина и всъщност обемът на урината им е толкова нисък, че концентрацията на тези съставки [е] просто твърде висока.“

Когато пациентите се насърчават да увеличат приема на течности, те могат да попитат какво могат да пият, каза д-р Кърхан. Данните показват, че по-високият прием на кафе, чай, бира, вино и портокалов сок е свързан с по-нисък риск от образуване на камъни, каза д-р Кърхан. В чая има оксалат, но не е голямо количество, каза той, а данните от наблюденията показват, че няма причина да се избягва.

„Искам да отбележа, че не предписвам бира и вино за предотвратяване на камъни в бъбреците“, пошегува се той, но отбеляза, че това може да помогне на пациентите да разберат, че пиенето на тези напитки не увеличава риска. „Съветвам ги да избягват захарни подсладени напитки, тъй като те са свързани с висок риск от образуване на камъни в допълнение към всички други неблагоприятни ефекти.“

Д-р Кърхан призна, че за пациентите и дори за клиницистите може да е трудно да осмислят конкретни съвети относно хранителните вещества и че общия диетичен подход може да бъде по-лесен. Той посочи, че 3 наблюдателни кохорти са установили, че диетата DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията), която е богата на плодове и зеленчуци, включва млечни продукти с ниско съдържание на мазнини и има ниски количества наситени и общи мазнини, е свързана с по-нисък риск . „Колкото по-подобна на DASH е вашата диета, толкова по-малък е рискът от образуване на камък“, каза той. Той също така каза, че диетичните препоръки трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на химията на урината на всеки пациент.

Няколко фактора трябва да бъдат взети предвид при избора между диетични или фармакологични интервенции, каза д-р Кърхан, включително състав на камъни, активност за образуване на камъни, предишни процедури, стойности на урината и костна плътност. Например за жена с по-екстремни стойности на урина и ниска костна плътност е по-вероятно той да предпише лекарства. Предпочитанията на пациентите също играят важна роля.

„[Пациент може да каже]„ Колко време трябва да приема това? “Истинският отговор е„ Завинаги “, но това, което обикновено казвам, е„ Е, ние не лекуваме нищо. Не е като седмица антибиотици. Нека опитаме за една година и да видим как ще стане “, каза д-р Кърхан. „И обикновено, ако можете да предотвратите нови камъни, те са толкова щастливи, че са готови да го продължат. Но ако кажат, че няма да го направят дълго време, не си струва да ги започнете с лекарства. "

Извършването на първоначалното 24-часово измерване на урината и съветването на пациента за следващите стъпки са само началото, когато става въпрос за камъни в бъбреците, каза д-р Кърхан. Да предпишеш тиазид и да кажеш на пациента да се върне, ако има друг камък, е „като да лекуваш нечие кръвно налягане и да кажеш„ Върни се, ако имаш инсулт “, каза той. „Никога не бихме направили това. Измерваме кръвното налягане на хората, защото искаме да видим какво се случва. ”

24-часовите измервания на урината трябва да се повторят, за да се види ефектът от предписаните лекарства, подчерта д-р Кърхан. Например можете да видите дали калцият в урината е намалял след започване на тиазид или натрият в урината е намалял, след като сте препоръчали диета с ниско съдържание на сол.

„Може да се наложи да преминете през този цикъл само няколко пъти - каза той, - но в крайна сметка можете драстично да промените състава на урината, така че рецидивът на камъни да спре.“