Процентът на затлъстяването се е увеличил значително през последните години, като прогнозното разпространение през 2013 г. и 2014 г. е 37,9% сред американците на възраст над 20 години, според Центровете за контрол и превенция на заболяванията. 1 Предишни констатации свързват прекомерното тегло и затлъстяването с намаляване на продължителността на живота, сравнимо с това, наблюдавано при пушачите на цигари, в допълнение към увеличената заболеваемост и разходите за здравеопазване. 2

пациенти

Основно предизвикателство при лечението на пациенти със затлъстяване е промененият им фармакокинетичен профил, който може да придружава физиологични промени в тази популация. 3 „Разстройствата в сърдечно-съдовата и дихателната физиология правят пациентите с морбидно затлъстяване по-уязвими към индуцирана от лекарства респираторна депресия и запушване на горните дихателни пътища, като по този начин увеличават риска от лечението им с опиоиди“, пишат авторите на скорошна статия за преглед. 4

„Докато управлението на острата болка е сложно в началото, то е особено усложнено от уникалните рискове за пациента със затлъстяване“, коментира съавторът на рецензията Халена М. Газелка, д-р, асистент по анестезиология и периоперативна медицина в клиниката Майо. Съветник по клинична болка. Въпреки тези рискове, има недостиг на публикувани данни относно управлението на остра болка при хора със затлъстяване, особено при лица със „супер затлъстяване“ (т.е. индекс на телесна маса (ИТМ)> 50 kg/m 2 или тегло, което надвишава идеалното тегло с> 150 паунда).

Авторите на рецензията също описаха казус, подчертаващ предизвикателствата при определяне на оптимални подходи за управление на болката за тази популация пациенти в светлината на ограничени доказателства или насоки. Авторите обсъждат също променената фармакокинетика в 3 критични физиологични параметъра при затлъстели индивиди, както е обобщено по-долу.

Обем на разпределение (Vd). Поради афинитета си към мастната тъкан, Vd на силно липофилните лекарства се увеличава значително при пациенти със затлъстяване и пациенти със затлъстяване, но Vd на хидрофилните лекарства е сходен между двете групи. По този начин, натоварващата доза силно липофилни лекарства трябва да се основава на общото телесно тегло на пациента, а натоварващата доза хидрофилни лекарства трябва да се основава на идеалното тегло на пациента.

„Големите вариации във въздействието на Vd остават, тъй като афинитетът на всяко лекарство към излишната мастна тъкан е уникален. Например, ремифентанил е силно липофилен, но показва минимална до никаква промяна в Vd при лица със затлъстяване “, отбелязват авторите на проучване, изследващо фармакокинетиката на лекарството. 5 Други фактори, които влияят на Vd, включват свързване с плазмените протеини, кръвен поток в тъканите и сърдечна дейност.

Клирънс на лекарството. Чернодробната и бъбречната физиология и по този начин клирънсът на лекарството могат да бъдат променени при пациенти със затлъстяване. „[Клирънсът на лекарството] е обратно свързан с плазмената концентрация в стационарно състояние и е основният определящ фактор при изчисляване на поддържащата доза“, посочват авторите. Установено е, че хората със затлъстяване имат повишена активност на цитохром P450 2D6 (CYP2D6), докато активността на цитохром P450 3A4 (CY3A4) не изглежда да е свързана с телесното тегло. 6 „Следователно лекарствата, метаболизирани чрез CYP3A4 (напр. Фентанил, алпразолам, мидазолам, оксикодон [частично]), трябва да се използват с повишено внимание, предвид намаления метаболизъм, проявен от пациенти с екстремно затлъстяване“, съветват авторите. 5,7

Елиминационен полуживот. Тъй като полуживотът на лекарството зависи от Vd и клирънса на лекарството, увеличеният Vd или намаленият клирънс на лекарството може да удължи полуживота и хроничната употреба на някои лекарства може да доведе до натрупване в мастната тъкан, което има свързани рискове. „Лекарства като фентанил, пропофол и метадон също трябва да имат удължен полуживот на елиминиране“, заявиха авторите. „Следващите дози липофилни лекарства трябва да се дозират внимателно.“

Д-р Газелка разговаря допълнително с Съветник по клинична болка за последиците от лечението за хората със затлъстяване и следващите стъпки в тази област.

Съветник по клинична болка: Какви са основните клинични последици за пациенти със затлъстяване?

Д-р Газелка: Трябва да се внимава, когато се лекува болния със затлъстяване пациент с болкоуспокояващи лекарства - дори повече предпазливост, отколкото „стандартът на грижа“, предвид рисковете за свързана с апнея при сън дихателна депресия, лош клирънс на лекарства (увеличени запаси от мазнини на често използваните лекарства за болка), и тенденцията да се използва дозиране, основаващо се на теглото.

Освен това пациентите със затлъстяване със затлъстяване могат да бъдат изложени на риск от недостатъчно лечение на болката. Склонни сме да използваме „обичайно дозиране“, за да се справим с болката и въпреки че заболелите със затлъстяване са изложени на по-висок риск от заболеваемост [свързано с] управление на болката, те също могат да изискват по-големи дози, но ги изчистват по-бавно. Те изискват внимателно наблюдение и управление от страна на запознати както с лекарствата, така и с уникалните нужди на тази популация.

Свързани статии

Съветник по клинична болка: Какви следва да бъдат следващите стъпки в тази област по отношение на научните изследвания?

Д-р Газелка: Тъй като тази популация се увеличава, трябва да разберем фармакодинамиката и фармакокинетиката на тези лекарства, тъй като те се отнасят до болестно затлъстелите. Повечето проучвания по тези теми са не само по-стари, те са проведени и върху теми с „идеално тегло“ - и може да не са широко приложими за тези с по-висок ИТМ.

Въпросите, които трябва да бъдат проучени, включват: Какви са истинските рискове за управление на болката в много затлъстелата популация? Трябва ли да управляваме тези пациенти по различен начин - например с различни параметри за наблюдение - от другите пациенти? Има ли алтернативи на често използваните лекарства (напр. Опиоиди, бензодиазепини, успокоителни), които трябва да проучим, за да се справим с болката както за болните със затлъстяване, така и за общата популация - например допълнителни и алтернативни техники за подобряване на управлението на болката, минимизиране на риска от опиоиди, и намаляват страничните ефекти?

Нашият контакт с болни и свръхзатлъстели пациенти ще се увеличи през следващите десетилетия, само ако настоящата траектория в популацията е показател и би била подходяща за всички доставчици, ангажирани с управление на болката - и ще бъде от полза за нашите пациенти - ако научим и разберем какво можем за уникалните нужди, опасения и рискове за тази популация.