Предизвикателство на болестното затлъстяване при акушерска анестезия

предизвикателство

Ашраф Маги Ескандр, Ашраф Мохамед Мостафа, Ахмед Абдел-Рауф Метвали, Ноха Абд Аллах Afify Магистър
Катедра по анестезиология и интензивно лечение, Медицински факултет, Университет Менуфия, Менуфия, Египет

Дата на подаване07-юли-2014
Дата на приемане21 септември 2014 г.
Дата на публикуване в мрежата31 август 2015 г.

Адрес за кореспонденция:
Ноха Абд Аллах Afify
Катедра по анестезиология и интензивно лечение, Медицински факултет, Университет Менуфия, Менуфия 32713
Египет

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/1110-2098.163874

Ключови думи: усложнения, управление, затлъстяване, бременност


Как да цитирам тази статия:
Eskandr AM, Mostafa AM, Metwally AA, Afify NA. Предизвикателство на болестното затлъстяване при акушерска анестезия. Menoufia Med J 2015; 28: 308-14

Как да цитирам този URL:
Eskandr AM, Mostafa AM, Metwally AA, Afify NA. Предизвикателство на болестното затлъстяване при акушерска анестезия. Menoufia Med J [сериен онлайн] 2015 [цитиран 2020 г. 14 декември]; 28: 308-14. Достъпно от: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2015/28/2/308/163874

Степента на затлъстяване непрекъснато се увеличава сред жените в репродуктивна възраст, което го прави често срещано състояние по време на бременност. Поради това все по-често от анестезиолозите се иска да се грижат за болни със затлъстяване родилки. Връзката между затлъстяването и бременността може да доведе до допълнително ограничаване на физиологичния резерв на родилките. Всъщност майчиното затлъстяване е свързано с повишен риск от раждане и следродилни усложнения и създава редица допълнителни предизвикателства както в общата, така и в невроаксиалната анестезия [1] .

Жената се определя като затлъстяла, ако нейният ИТМ е в диапазона 30,0-34,9 kg/m 2 и болезнено затлъстяване, ако нейният BMI е 35,0 kg/m 2 или повече. Националният институт за здраве и клинични постижения допълнително подкатегоризира затлъстяването в класове I, II и III въз основа на ИТМ (съответно 30.0-34.9, 35.0-39.9 и ³40.0 kg/m 2). Наднорменото тегло се определя като ИТМ по-висок от нормалния диапазон, но под прага за откровено затлъстяване - т.е. в диапазона от 25,0-29,9 kg/m 2. Това трябва да се счита за грубо ръководство, защото може да не съответства на еднаква степен на затлъстяване при различните индивиди. Освен това не отчита разпределението на телесните мазнини; тези с централен или коремен (висцерален) модел на телесни мазнини обикновено са изложени на по-висок сърдечно-съдов риск [2] .

Клиничните маркери на висцералното затлъстяване включват обиколката на талията и ханша и тяхното съотношение. Горната граница на нормалната обиколка на талията за възрастни е 80 cm или по-малко за жените и 94 cm или по-малко за мъжете. Увеличената обиколка на талията е по-важен рисков фактор за бъдещи сърдечно-съдови събития в сравнение с ИТМ. Тя е тясно свързана с хипертония, инсулт и диабет тип II [3] .

Физиологични промени

Физиологичните промени, настъпили по време на бременност, засягат почти всяка система от органи и оказват влияние върху анестетичното и периоперативното управление на болезнената затлъстяла бременна жена. Дихателната система е предизвикана по време на бременност, но още повече, когато родилката е със затлъстяване. Белодробната механика, белодробните обеми, функционалният остатъчен капацитет, оксигенацията и вентилацията са променени при тези индивиди. Съответствието на гръдната стена намалява поради увеличеното тегло на излишната мастна тъкан. Дихателната работа и консумацията на кислород се увеличават. Обструктивната сънна апнея (OSA) е по-вероятна при болестно затлъстялата родилка. В много случаи това разстройство може да бъде недиагностицирано [4]. Диагнозата по време на бременност може да бъде трудна, тъй като нарушението на съня и дневната умора са често срещани по време на бременност, особено в близко бъдеще. Следователно, OSA трябва да се подозира при жени с ИТМ по-голям от 35 и/или обиколка на шията над 16 инча. Използването на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища може да бъде от полза за намаляване на следоперативните дихателни усложнения, тъй като е доказано, че подобрява ранните анатомични и по-късно функционални аспекти на горните дихателни пътища [5] .

Хипертонията, исхемичната болест на сърцето, дилатационната кардиомиопатия, сърдечната недостатъчност и белодробната хипертония могат да усложнят грижите за тези пациенти. Гастроезофагеалната рефлуксна болест, захарният диабет и гестационният диабет са чести нарушения при болестно затлъстели родилки. Хиперкоагулацията води до венозна тромбоемболия и е водеща причина за майчината смъртност [5] .

Затлъстяването е свързано с множество ендокринни промени, определени от промени в нивото на циркулиращите хормони и промени в модела на секреция или клирънс на тези циркулиращи молекули. От тези промени някои със сигурност са вторични за развитието на затлъстяването, докато други могат да бъдат причиняващи фактори. Проучванията при хора показват, че ниските концентрации на лептин са напълно или частично отговорни за предизвиканите от глад промени в невроендокринните оси, включително хормони с нисък репродуктивен, щитовиден и инсулиноподобен растежен фактор. Болестни състояния като индуцирана от упражнения хипоталамусна аменорея и анорексия нервоза също са свързани с ниски концентрации на лептин и подобен спектър от невроендокринни аномалии, които имат голямо влияние в анестезиологичните стратегии [6] .

Бъбречният кръвен поток се увеличава по време на бременност, достигайки връх през третия триместър с около 60-80% над нивата на бременност. Това съвпада с 50% увеличение на скоростта на гломерулна филтрация. Промените в бъбречния кръвоток се дължат основно на бъбречната вазодилатация и също се променят от позиционни промени. Легналото положение на легнало положение и седене водят до по-ниски нива на гломерулна филтрация. Бъбреците увеличават отделянето на бикарбонатни йони, което води до намалени нива на бикарбонат в плазмата

20 mEq/l. Големият размер на бебето за болестно затлъстели бременни жени влияе върху бъбречната функция чрез компресия на таза, което води до оток на долните крайници, обратно налягане върху бъбречното легенче и инфекция на пикочните пътища [7] .

Усложнения на майката и плода

Заболелите със затлъстяване бременни жени са изложени на повишен риск от хипертонични разстройства (напр. Прееклампсия, хронична хипертония), коронарна артериална болест, дихателни нарушения (напр. Астма, сънна апнея), мозъчно-съдови заболявания, захарен диабет, безалкохолна мастна чернодробна болест и тромбоемболично заболяване. Всички тези състояния могат да усложнят акушерското управление и да доведат до по-голям майчински, неонатален, хирургичен и анестетичен риск. Бебетата на затлъстелите жени имат повишен риск от вродени аномалии, недоносеност, мъртво раждане, новородени интензивни отделения и неонатална смърт при сложни случаи. Феталната макрозомия също е често срещана и увеличава риска от дистоция на рамото и раждаща травма [8] .

Предоперативно управление

Предоперативна оценка

В идеалния случай анестезиологичната консултация трябва да бъде получена в началото на третия триместър, за да се осигури правилна оценка и разработване на план за анестезия. В действителност повечето случаи се наблюдават за първи път в отделението по труда и раждането. Оценката на дихателните пътища предизвиква голямо безпокойство, тъй като честотата на неуспешната интубация на трахеята е приблизително една на 280 в акушерската популация в сравнение с една на 2230 в общата хирургична популация. Честотата на затруднената интубация при затлъстела популация се увеличава до 15,5% и до 33%, както се съобщава от D'Angelo и Dewan [9]. Стандартните клинични тестове за предсказване на трудна интубация са по-малко полезни при болестно затлъстелите. Изглежда, че съществуват добри доказателства за измерване на обиколката на шията като част от предоперативната оценка на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, в допълнение към оценката на Mallampati и тироменталното разстояние [10]. По-нататъшното изобразяване на дихателните пътища (рентгенография и компютърна томография) е под въпрос, тъй като комбинираните клинични и рентгенологични измервания само подобряват предвидимостта на труден дихателен път с 0,04% в сравнение само с клиничните оценки [11] .

Тестът за допускане ще помогне да се определи общото здравословно състояние на пациента. Това включва анализ на урината, пълна кръвна картина, кръвна захар на гладно, общ холестерол, липопротеинов холестерол с висока плътност, триглицериди, електролити и нива на чернодробните ензими. Пациентът може да се нуждае и от рентгенография на гръден кош, ЕКГ, доплер на вените на долните крайници и изследване на съня [12]. При пациенти с белодробно заболяване предоперативната задна и странична рентгенография на гръдния кош е задължителна, тъй като находките често насочват модификацията на анестетичната техника, използвана по време на операцията. Посочено е и изследване на артериални кръвни газове в стаен въздух. Предоперативните тестове за белодробна функция като спирометрия и контури с обем на потока са много полезни. Количествена мярка на вентилационната функция може също да се използва за оценка на ефикасността както на предоперативни, така и на хирургични интервенции [13] .

Предоперативна подготовка

Подготовката на операционната зала (ИЛИ) трябва да включва оборудване за трудно управление на дихателните пътища. Повечето ИЛИ таблици могат безопасно да поддържат 500-килограмов пациент. Много производители на ИЛИ маси произвеждат маси за ИЛИ, които могат да повдигат и поддържат пациенти с тегло 800-1000 паунда. Тези по-нови таблици имат странични разширения за допълнителна поддръжка за много широки пациенти. В съоръжения, използващи по-стари маси без тези аксесоари, добавянето на допълнителни дъски за рамена в долния край на масата позволява допълнителна опора за долните крайници [14] .

Наблюдението на кръвното налягане (BP), въвеждането на катетър на Foley, установяването на интравенозен (IV) достъп и оценката на дозирането на лекарството представляват предизвикателство при предоперативната подготовка на болно затлъстялата родилка, тъй като традиционните маншети за BP не отговарят на пациента със затлъстяване; следователно изборът на подходящ размер на маншета и пикочния мехур е от съществено значение за прецизната оценка на АН. Освен това подходящият размер на маншета при затлъстели индивиди зависи не само от обиколката на ръката, но и от нейната форма. Рамо с конусовидна форма, често срещано при затлъстели индивиди, затруднява поставянето на маншета към ръката, увеличавайки вероятността от неточни измервания на АН. Препоръчителните размери за маншетите с маншет на BP при затлъстели възрастни от Британското общество за хипертония са 12 × 40 cm и от Американската асоциация за сърдечни заболявания са 16-36 cm. Съвременните автоматизирани устройства също могат да преодолеят проблема с неправилното слагане на хора при затлъстели хора. Тези устройства могат да дадат точни измервания в широк диапазон на обиколките на ръцете, до 40 см и повече, използвайки маншет със стандартен размер. Тези осцилометрични монитори са снабдени със софтуер, който регулира параметрите на устройството въз основа на характеристиките на отделното рамо, в което се измерва BP [15] .

Въвеждането на катетър на Foley може да е трудно поради масивен корем; следователно при много големи жени катетърът понякога се поставя по-лесно при пациента в странично положение, като горната част на крака се огъва или повдига от помощник [16]. Нещо повече, установяването на IV достъп често е трудно при затлъстелите и неуспешната периферна IV канюлация увеличава шанса за допълнителни усложнения като натъртване, бактериална инфекция, екстравазация, флебит, тромбоза, емболия или увреждане на нервите. Това може също да доведе до още по-инвазивни процедури, водещи до по-високи нива на инфекция и изискващи повече умения на оператора (например поставяне на централна линия, периферно поставени централни катетри, вътрекостни и венозни съкращения) [17]. Венотърсач е ново устройство, което може да определи посоката на кръвния поток, за да различи артериите от вените, за да помогне при поставянето на IV канюла. Дозирането на наркотици се влияе значително от съотношението на мастната тъкан към чистата телесна маса. И накрая, ако лекарството е разтворимо в липиди, обемът на разпределение се увеличава и следователно дозата му трябва да се основава на действителното телесно тегло (ремифентанил е изключение). Няма промяна в обема на разпределение на H 2 O-разтворими лекарства и следователно тяхната доза се основава на идеално или постно телесно тегло [18] .

Премедикация

Обезболяване за вагинално раждане

Невроаксиалната аналгезия е предпочитаната аналгетична техника при болестно затлъстели родилки. Могат да се използват парентерални опиоидни и инхалационни техники, но често за сметка на майчината сънливост, запушване на дихателните пътища и хипоксемия. Епидуралните техники осигуряват отлично облекчаване на болката с предимствата от намаляването на консумацията на кислород и отслабването на увеличаването на сърдечния дебит. Ако пациентът трябва да направи цезарово сечение (CS), може да се използва трудов епидурален катетър, за да се избегнат рисковете от обща анестезия. Ранното поставяне на катетър е наложително, тъй като успешното поставяне на невроаксиални катетри може да отнеме много време и да бъде технически по-предизвикателно [23] .

Анестезия при цезарово сечение

Доказано е, че раждането с CS се случва по-често при жени със затлъстяване. Връзката между прекомерния ИТМ и необходимостта от CS е независима от други фактори като височина и възраст на майката, първичност, макрозомия и диабет на майката. Анестетичните техники като спинална (единична инжекция или непрекъсната), епидурална, комбинирана спинална епидурална (CSE) или обща анестезия са приемливи техники за CS. Изборът на техника обаче зависи от клиничната ситуация [24] .

Регионална анестезия

Основните предизвикателства в регионалната анестезия за затлъстели бременни жени включват идентифициране на подходящи ориентири, подходящо позициониране на пациента преди и след извършване на блока, избор на игла с достатъчна дължина и подходящата доза местна упойка. Препоръчва се дозите на местните анестетици да се намалят с 25% за субарахноидални и епидурални блокове при пациенти със затлъстяване [24] .

В повечето случаи стандартните невроаксиални игли (9-10 см) обикновено са с достатъчна дължина. Понякога обаче са необходими по-дълги игли (16 см) при изключително затлъстели родилки. Тези игли могат да причинят сериозно нараняване и трябва да се използват само когато стандартната игла е неадекватна [31]. Изместването на катетъра е друг потенциален проблем. Преди да бъде осигурен епидуралният катетър, Iwama и Katayama [32] забелязаха 3 cm движение на кожата при някои пациенти. За да се избегне тенденцията на епидуралните катетри да „ходят“, те рутинно поставят катетри от 7 cm в епидуралното пространство.

CSE предлага предимства, когато продължителността на операцията е неясна, като осигурява бързо начало и плътна блокада с гъвкавостта на удължаване на упойката. Един потенциален недостатък обаче е непроверен епидурален катетър. Непрекъснатата спинална анестезия винаги трябва да се извършва с консултант анестезиолог. Понякога се използва при пациенти с инцидентна дурална пункция. Може да се използва, когато е показана епидурална болест и е трудно да се постави. Той осигурява надежден и предсказуем блок и позволява титриране на блока до желаното ниво и продължителност [33] .

Много анестезиолози използват намалени количества невроаксиален локален анестетик при пациенти със затлъстяване от страх за непредсказуемо и преувеличено разпространение с евентуален висок гръбначен блок. Hogan и сътр. [34] установи по-нисък среден обем на цереброспиналната течност при лица с висок ИТМ, което може да обясни намалените изисквания за локална анестезия при пациенти със затлъстяване поради намалено разреждане на анестезия.

След раждането на бебето, утеротоничните лекарства, които намаляват загубата на кръв, която може да повлияе на хемодинамиката на майката, като метергин, подобно на други алкалоиди от ергот, произвеждат артериална вазоконстрикция чрез стимулиране на a-адренергични и серотонинови рецептори и инхибиране на ендотелните -изведено освобождаване на фактор на релаксация. Известно е, че парентералното приложение, особено през IV път, предизвиква тежки странични ефекти поради широко разпространената вазоконстрикция както на a, така и на β съдове. Това води до повишено системно съдово съпротивление, повишено средно артериално АН и повишено централно венозно налягане. Поради този фармакологичен ефект на метергин, той се избягва във всички случаи на хипертония, предизвикана от бременност. За разлика от това, другото често използвано окситоциново средство, окситоцин, причинява дозозависимо намаляване на артериалното налягане поради периферна вазодилатация, с компенсаторно увеличаване на сърдечната честота и сърдечния дебит. Акушерските пациенти имат по-голям кръвен обем в зависимост от гестацията си и всяко претоварване с течности, заедно с ограничен сърдечен дебит, теоретично може да причини остър белодробен оток. Обикновено този ефект е незначителен, тъй като в обичайната акушерска възрастова група тежката хипертония/исхемична болест на сърцето е необичайна [45] .

Въпреки че по-рано беше съобщено, че въвеждането на анестезия е най-критичното време по време на прилагането на анестезия при родилки, по-нови доклади предполагат, че появата, екстубацията и възстановяването са най-критичните периоди на анестетична помощ при затлъстелите родилки [46]. Болната от затлъстяване родилка трябва да бъде екстубирана само когато е будна с адекватно обръщане на мускулен релаксант. Рутинното приложение на „пълна“ доза неостигмин може да не е подходящо. Настоящите данни сочат, че дозата на антихолинестеразния инхибитор трябва да се титрира до интензивността на нервно-мускулната блокада по време на обръщане. Най-важното е, че за определяне на дозата на неостигмин трябва да се използва мониторинг на четири части (TOF) на лакътния нерв на китката, а не на очните мускули [47]. Сугаммадекс при 2 mg/kg може да се използва за обръщане на умерена нервно-мускулна блокада на рокурониум, докато сугамадекс при 4 mg/kg се използва за обръщане на дълбока нервно-мускулна блокада. В ситуации, когато се налага незабавно обръщане на индуцирана от рокурониум блокада, препоръчителната доза е 16 mg/kg сугамадекс 3 минути след приложението на рокурониум. Вместо позициониране в легнало положение също трябва да се използва глава нагоре [48] .

Следоперативни грижи

Болестното затлъстяване увеличава риска от следоперативни усложнения, включително хипоксемия, ателектаза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, пневмония, белодробен оток, следоперативен ендометрит, инфекция на рани и дехисценция. Целите на ефективните следоперативни грижи трябва да бъдат насочени към повишаване на белодробната функция и предотвратяване на венозна тромбоза. Ранната амбулация, тромбобопрофилактика, гръдна физиотерапия и ефективен следоперативен контрол на болката са от съществено значение за предотвратяване на усложненията при тези пациенти [49] .