Хелън Л. Робинсън
1 UQ център за клинични изследвания, Университетът на Куинсланд, Бризбейн, Австралия
2 Акушерска медицина, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Бризбейн, Австралия
3 Медицински отдел, болница Ипсуич, Ипсуич, Австралия
Хелън Л. Барет
1 UQ център за клинични изследвания, Университетът на Куинсланд, Бризбейн, Австралия
2 Акушерска медицина, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Бризбейн, Австралия
4 Медицински факултет, Университетът в Куинсланд, Бризбейн, Австралия
Кейти Фокскрофт
2 Акушерска медицина, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Бризбейн, Австралия
Леони Калауей
1 UQ център за клинични изследвания, Университетът на Куинсланд, Бризбейн, Австралия
2 Акушерска медицина, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Бризбейн, Австралия
3 Медицински отдел, болница Ипсуич, Ипсуич, Австралия
4 Медицински факултет, Университетът в Куинсланд, Бризбейн, Австралия
Marloes Dekker Nitert
1 UQ център за клинични изследвания, Университетът на Куинсланд, Бризбейн, Австралия
5 Училище по химия и молекулярни биологии, Факултет по природни науки, Университетът на Куинсланд, Бризбейн, Австралия
Резюме
Заден план
Кетонурията може да бъде свързана с неблагоприятни резултати за плода. Това проучване има за цел да определи разпространението на кетонурия в три моменти от бременността и да оцени дали кетонурията корелира с клинични показания за извършване на тест за урина.
Методи
Жените са имали нива на кетон в урина на гладно, измерени на 16 и 28 гестационна седмица и нива на произволни кетони, измерени близо до 36 гестационна седмица. Всички нива на кетони през третия триместър бяха записани заедно с клиничната индикация за теста.
Резултати
Сто и осемдесет и седем жени бяха включени в проучването. Двадесет и два процента от жените са имали кетонурия на 16 или 28 гестационна седмица и 8% на 36 гестационна седмица. Кетонурията е била значително по-вероятна, ако е извършен тест за клинична индикация (p = 0,0002).
Заключение
Кетонурията по време на бременност е често срещана и засяга поне всяка пета жена. Кетонурията е по-често при жени, които имат клинични показания за извършване на тест за урина.
Въведение
Кетонурията е свързана с неблагоприятни резултати от бременността в някои, но не във всички проучвания. 1,2 Тези резултати включват намалена квота за интелигентност в детството (IQ), олигохидрамнион, забавяне на сърдечната честота на плода и нереактивни тестове без стрес. Нивото на уринарните кетони при майката, което е свързано с тези неблагоприятни резултати от бременността, е едва 1–3 mmol/L, което се равнява на следа до ниско ниво на уринна пръчка. 1
Кетоните, които се състоят от смес от ацетоацетат, ацетон и бета-хидроксибутират, се произвеждат от разграждането на липидите, когато метаболитните нужди на организма не се задоволяват с глюкоза. Всяко намаляване на доставката на глюкоза, като например от намален прием през устата или диета с ниско съдържание на въглехидрати, ще доведе до повишаване на нивата на кетони. Кетоните на майката се доставят на плода чрез пасивна дифузия през плацентата. 3 По време на бременност синтезът на кетони се ускорява, особено през третия триместър, поради високи енергийни нужди и повишен метаболизъм на майките в отговор на повишена инсулинова резистентност на майката. 4,5
Преобладаването на кетонурия по време на бременност не е добре характеризирано. Проучванията отчитат широки вариации в разпространението, вариращи от 5% до 89% от жените. 6,7 Това несъответствие в разпространението е трудно обяснимо, но може да се дължи на хетерогенност в дизайна на изследването и популацията от пациенти. Разбирането на разпространението и клиничното значение на кетонурията при бременност е важно. Тъй като разпространението на затлъстяването, предгестационния диабет и гестационния диабет (GDM) се е увеличило, подходите за диетично управление при бременност и техните кетонурични последици са важни въпроси. Жените редовно търсят диетични съвети по време на бременност и диетите с ниско съдържание на въглехидрати, които по дефиниция са свързани с кетонурия, стават все по-популярни. При рутинно лечение на хиперемеза или интеркурентни заболявания по време на бременност, разпространението и дългосрочните последици от кетонурията не са добре разбрани.
Основен принцип на клиничната епидемиология е, че асоциацията не е равна на причинно-следствената връзка. Докато кетоните са свързани с неблагоприятни резултати от бременността, няма ясни доказателства, че кетоните при майката директно причиняват неблагоприятни резултати от бременността. Вместо това кетонурията може да бъде маркер на патологията на майката, която причинява както неблагоприятна фетална среда, така и повишени нива на кетон в урината. Всяка патология, водеща до намаляване на наличността на глюкоза, ще доведе до повишаване на нивата на кетони. По същия начин всяка патология, която води до дехидратация на майката, ще доведе до увеличаване на нивата на кетон в урината, вторично за намаляване на обема на урината. Доколкото ни е известно, предишни проучвания не са оценявали дали кетонурията на майката е по-вероятна, ако жената е остро зле или има временна промяна във физиологичния си статус.
Целта на това проучване беше първо да се оцени разпространението на кетонурия по време на бременност, като се обърне специално внимание дали разпространението се променя с бременността. Втората цел беше да се оцени дали наличието на кетонурия корелира с клинична индикация за извършване на тест за урина, като заболяване на майката.
Методи
Жените, включени в проучването на PRobiotics IN гестационен диабет (ПРОЛЕТ), 8 проучване на пробиотици за предотвратяване на GDM при жени с наднормено тегло и затлъстяване, предоставят проби от урина на гладно при 16-седмично и 28-седмично гестационно посещение (ANZCTR 12611001208998). Жените бяха помолени да постят от 9,5 до 12 часа. По време на този пост се насърчава приема на вода, за да се предотврати дехидратация. Наличието на кетонурия беше измерено чрез тестване на урина с помощта на пръчка за всички пациенти, записани в сайта на Royal Brisbane and Women’s Hospital. Тестовете за измерване на урина са проведени с помощта на ленти за реактив SIEMENS Multistix 10 SG, които измерват нивата на ацетоацетат в урината. За тази специфична марка реактивни ленти ниво на кетон в следи, малко, умерено и голямо съответства на ниво на ацетоацетат съответно 0,5, 1,5, 4 и ≥ 8 mmol/L. За целите на това проучване кетонурията се дефинира като присъстваща, ако върху пръчката за урина има следа или повече.
Скоростта на кетонурия в края на третия триместър на жените в проучването ПРОЛЕТ е определена чрез преглед на болничните карти за тестове на урина, извършени при рутинни посещения в клиника. Тестът за урина, извършен при посещение в клиниката, най-близо до 36 гестационна седмица, е включен в анализа на разпространението на уринарните кетони. Тестът за кетон в урината може или не може да се извършва на гладно. За анализ на това дали уринарните кетони корелират с клиничната индикация за извършване на тест за урина, болничните диаграми бяха прегледани за всички нива на уринарни кетони, извършени през третия триместър. За жени с множество уринарни кетонни тестове, проведени през третия триместър, всеки резултат се записва заедно с причината за извършване на всеки тест.
маса 1.
| Възраст при доставка (години) | 20–25 | 15 (8%) |
| 25–30 | 38 (20%) | |
| 30–35 | 84 (45%) | |
| 35–40 | 39 (21%) | |
| > 40 | 11 (6%) | |
| Паритет | 0 | 67 (36%) |
| 1 | 80 (43%) | |
| 2 | 23 (12%) | |
| 3 | 10 (5%) | |
| ≥4 | 7 (4%) | |
| ИТМ (kg/m 2) | 25–30 | 80 (43%) |
| 30–35 | 65 (35%) | |
| > 35 | 42 (22%) | |
| Етническа принадлежност | Кавказки | 163 (87%) |
| Азиатски | 10 (5%) | |
| Тихоокеански остров | 5 (3%) | |
| Индийски | 3 (2%) | |
| Други | 6 (3%) | |
| GDM | Да | 21 (11%) |
| Не | 166 (89%) |
ИТМ: индекс на телесна маса; GDM: гестационен захарен диабет.
Разпространение на кетоните при бременност на 16 и 28 седмици
Проби от урина са получени при медиана от 15 гестационна седмица (диапазон 12–19 седмици) и 28 гестационна седмица (диапазон 24–29).
Общата честота на кетонурия на гладно при бременност на 16 и 28 седмици сред 187-те жени е била 22%, като нито една от жените не е имала кетонурия и в двата момента. Нивата на кетонурия са променливи, но повечето жени имат само следи от кетони в урината си. На 16 гестационна седмица 7% са имали следи, а 4% са имали малки или по-големи количества уринарни кетони. По същия начин, на 28 гестационна седмица, когато са оценени 162 жени, 7% са имали следи и 6% са имали малки или по-големи количества уринарни кетони. Делът на жените с умерени или по-високи нива на кетони е бил 2% от всички участници както на 16, така и на 28 гестационна седмица.
Разпространение при 36 гестационна седмица
Случайни (на гладно и не на гладно) проби от урина са получени от рутинни посещения в клиника през третия триместър при медиана на 36 гестационна седмица (диапазон 29–41). Осем процента от 96 тествани жени са имали откриваемо количество кетони в урината си, а 3% са имали малко или повече. Никой пациент на 36 гестационна седмица не е имал умерено или по-голямо количество уринарни кетони.
Наличието на кетонурия по всяко време на бременността не корелира с ИТМ, възрастова принадлежност, етническа принадлежност или диагноза GDM.
Оценка на кетонурия през третия триместър
Таблица 2.
Причина за извършване на тест за урина през третия триместър.
| Контракции | 5 | 23. |
| Повръщане | 4 | 1 |
| Пресинкоп | 4 | 1 |
| Хипертония | 4 | 12 |
| Спонтанно разкъсване на мембраните | 3 | 16. |
| Намалени движения на плода | 2 | 26 |
| Главоболие | 0 | 7 |
| Други | 4 | 13 |
| Рутинно посещение на клиника | 11. | 161 |
Дискусия
Нашето проучване включва само жени с ИТМ от 25 или повече и това може да е намалило процента на кетонурия: извън бременността, хората с наднормено тегло и затлъстяване не развиват кетоза и кетонурия толкова бързо при гладуване, колкото индивидите с нормален или поднормено тегло. 12,13 Проучванията на честотата на кетонурия извън бременността са ограничени. Корейско проучване установи разпространение на кетонурия от 11,8% при небременни жени след 8-часов пост. 13 Нашите открития от 22% по време на бременност подкрепят теорията, че производството на кетони се ускорява по време на бременност.
Честотата на кетонурия при бременност 36 седмици не е по-висока от скоростта при бременност 16 и 28 седмици. Кетогенезата е по-силно изразена през третия триместър, вероятно вторично вследствие на повишения липиден метаболизъм при майките. 4,14 Като се има предвид това, човек би могъл да очаква повишаване на нивата на кетон в урината с напредването на бременността. Липсата на повишено разпространение в това проучване може да се дължи на факта, че пробите от урина, събрани на 16 и 28 седмици, са били взети след пост между 9,5 и 12 часа, докато това не е така на 36 седмици. Като алтернатива е възможно, въпреки че има увеличение на кетогенезата през третия триместър, може да има увеличение на усвояването на кетони в мозъка и сърцето на майката, което означава, че нивата на кетонурия не се увеличават. Доколкото ни е известно, предишни проучвания не са разглеждали този въпрос.
Установихме, че майчините кетони са значително по-склонни да бъдат повишени, ако има специфична клинична индикация за извършване на тест за урина. Това повдига възможността кетоните в урината да са маркер на патологията на майката и потенциално тази патология причинява неблагоприятни резултати за плода, а не самите майки кетони.
Някои предишни проучвания, които установяват връзка между кетоните на майката и неблагоприятните резултати от бременността, са коригирани за пациенти с остра промяна във физиологията им, но повечето проучвания не са. Едно проучване, което установява корелация между майчините кетони и олигохидрамнионите, забавянето на сърдечната честота на плода и нереактивните нестрес тестове изключва жени, които повръщат или имат диария, хипертония, анамнеза за бъбречно заболяване или бременност с висок риск. 9 Специфичното тегло на урината също се използва като маркер за дехидратация и не е установено, че е свързано с кетонурия. Друго проучване с подобни резултати изключва жени с високорискова бременност като бъбречно заболяване или хипертония и също така не открива връзка между кетонурията и специфичното тегло на урината. 1 Въпреки това, в проучванията, оценяващи майчините кетони и ниския коефициент на интелигентност в детска възраст, няма корекция за патологията на майката. 2,10,15 –19 Възможно е следователно по време на теста за майчини кетони да е имало остра патология на майката, което е довело както до повишени кетони, така и до неблагоприятна фетална среда.
Силните страни на това проучване включват, че жените са тествани за наличие на уринарни кетони в различни моменти от време на бременността. През третия триместър беше документирана причината за изследването на урината, позволяваща анализ на ефекта от клиничната индикация върху резултата от теста. Методологията за събиране на урина между 16 и 28 седмично гестационно посещение и 36 седмично гестационно посещение се различава от измерванията на 36 седмици, които не са непременно събрани на гладно. Това може да е намалило разпространението на кетонурия при 36 гестационна седмица.
По-доброто разбиране на кетоните при нормална бременност е от решаващо значение, за да се разбере връзката между кетоните на майката и неблагоприятните резултати от бременността. В идеалния случай такива изследвания биха измерили серумните нива на бета-хидроксибутират, тъй като неблагоприятните ефекти от майчините кетони ще бъдат по-скоро от серумните кетони, отколкото от кетоните в урината. Трябва да можем да информираме по-добре нашите пациенти за потенциалните ефекти на повишените кетони по време на бременност и по-специално рисковете, свързани с гладуването, избягването на хранене и нисковъглехидратната диета. Необходими са допълнителни изследвания, за да се оцени въздействието на повишените кетони по време на бременност.
Обобщение
Кетоните в урината са често срещани при бременност. Това проучване показва, че 22% от жените имат кетони в урината на 16 или 28 гестационна седмица и 8% имат кетони на 36 гестационна седмица. В някои предишни проучвания майчината кетонурия е свързана с неблагоприятни резултати за плода. Нашата констатация, че кетонурията е по-често срещана, ако жената има клинични показания за извършване на тест за урина, увеличава възможността кетонурията да е свързана с неблагоприятна патология. Потенциално именно тази патология води до неблагоприятни резултати за плода, а не самите кетони. Необходимо е да се извършат повече проучвания, за да се оцени разпространението на повишени нива на кетон при майката и рисковете от такива повишени нива по време на бременност.
Благодарности
Авторите биха искали да благодарят на участниците в ПРОЛЕТ; пробната група ПРОЛЕТ: Кейти Фокскрофт, Ан Тремелен, проф. Х Дейвид Макинтайър, Шарни Грант, д-р Джасинта Тобин, д-р Шели Уилкинсън, д-р Крис Максуини, проф. Питър О’Рурк и д-р Барбара Лингууд.
Декларация за конфликт на интереси
Авторът (ите) декларира (т) следните потенциални конфликти на интереси по отношение на изследването, авторството и/или публикуването на тази статия: Проучването SPRING е получило пробиотици и плацебо продукти от Chr Hansen A/S. Авторите нямат други конфликти на интереси за разкриване.
Финансиране
Авторът (ите) разкрива получаването на следната финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия: HLR се подкрепя от стипендия за следдипломно обучение на Royal Brisbane and Women’s Hospital Foundation. HLB се подкрепя от научната стипендия на Skip Martin от Австралийското общество за диабет. Проучването SPRING се подкрепя от Националния съвет за здравни и медицински изследвания (безвъзмездна помощ # 1028575) и Фондация Royal Brisbane and Women’s Hospital.
Етично одобрение
Етичното одобрение бе дадено от Комитета по етика на човешките изследвания на Royal Brisbane and Women’s Hospital, HREC/11/QRBW/467. Всички жени са дали писмено информирано съгласие преди записване в проучването ПРОЛЕТ.
Поръчител
Хелън Робинсън е гарантиращият автор и точността и приноса на ръкописа на всички съавтори.
Сътрудничество
Хелън Робинсън проектира изследването, събира данните, анализира ги и пише ръкописа. Хелън Барет проектира изследването и прегледа ръкописа. Кейти Фокскрофт събра данните и прегледа ръкописа, Леони Калауей проектира изследването и прегледа ръкописа. Marloes Dekker Nitert проектира проучването, анализира данните и прегледа ръкописа.
- Преобладаване и рискови фактори за уринарна инконтиненция при жени с наднормено тегло и затлъстяване
- Курс за бременност и раждане при жени с наднормено тегло и затлъстяване - PubMed
- Слинги в средата на уретрата при затлъстели жени със стресова практика за уринарна инконтиненция Актуализиране
- Близо 17% от жените със затлъстяване след бременност - клиничен съветник
- Сексуална дисфункция при жени със затлъстяване и с наднормено тегло International Journal of Impotence Research