Катедра по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния

затлъстяването

Катедра по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, 74 New Montgomery Street, Suite 600, Сан Франциско, Калифорния 94105. E-mail: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Катедра по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния

Департамент по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, 74 New Montgomery Street, Suite 600, Сан Франциско, Калифорния 94105. E-mail: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Въведение

Остеоартритът (ОА) е най-често срещаното ставно разстройство, засягащо над 25 милиона американци ((1)) и една от водещите причини за инвалидност сред по-възрастните американци ((2), (3)). Коляното и бедрото са най-увреждащите места на ОА, което води до загуба на подвижност и физическа функция на долните крайници и води до над 250 000 общо замествания на ставите всяка година. Проучванията показват, че 10% до 13% от мъжете и жените на възраст 65 години и повече имат симптоматична ОА на коляното и приблизително една трета имат рентгенографски находки на ОА на коляното ((4)). Преобладаването на симптоматичната ОА на тазобедрената става and3%, а рентгенологичната ОА на тазобедрената става ∼5% до 10% ((1), (5)). Гръбначният стълб също е често срещано място за деактивиране на ОА, но ОА на гръбначния стълб не е добре характеризиран при проучвания сред населението.

Затлъстяване и ОА

Че затлъстяването е силно свързано с повишен риск от ОА е широко проучено и потвърдено за ОА на коляното. Анализите на данните от Националното изследване на здравето и храненето показват, че възрастните в Съединените щати с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2 имат над 4 пъти по-високо разпространение на рентгенографски ОА на коляното от тези с ИТМ 2 ( (10)). В едно проучване ((11)) рискът от развитие както на рентгенографска, така и на симптоматична ОА на коляното е увеличен при възрастни мъже и жени, които са били със затлъстяване средно 37 години по-рано в живота. Рискът от развитие на инвалидизиращо ОА на коляното за период от 10 години е силно и пряко корелиран с първоначалния ИТМ ((12)).

Затлъстяването има постоянно силен ефект върху риска от развитие на ОА на коляното в проспективни проучвания, като относителните рискове за ИТМ от 30 kg/m 2 или повече варират от 2 до 10. Асоциацията на наднорменото тегло с ОА на коляното може да бъде по-силна при жените при мъжете ((2), (11)). Spector и сътр. ((13)) съобщават, че 50% от здравите жени със затлъстяване на средна възраст с едностранна рентгенографска ОА на коляното развиват ОА в контралатералното коляно в рамките на 2 години, което е 5 пъти по-висока честота, отколкото при не-затлъстелите жени. Сред жените на възраст от 20 до 89 години в популацията от здравен план честотата на новите диагнози на симптоматична ОА на коляното се е увеличила 9 пъти при тези с ИТМ> 30 kg/m 2 и 4 пъти при тези с ИТМ между 25 и 30 kg/m 2 ((9)). Наскоро Gelber et al. ((14)) съобщават, че мъжете студенти по медицина, които са имали ИТМ ≥25 kg/m 2 на възраст между 20 и 29 години, са имали 3-кратно повишен риск от развитие на симптоматична ОА на коляното до навършването на 60-годишна възраст. Проучванията също така установяват, че наднорменото тегло е свързано с повишен риск от рентгенографско прогресиране на съществуваща ОА на коляното ((13), (15)) и може да влоши болката в ставите и увреждането при тези със заболяването ((16)).

Изследванията на затлъстяване и рентгенографски тазобедрен остеоартрит са противоречиви, но двустранното рентгенографско заболяване и симптоматичното бедрово остеоартрит са по-последователно свързани със затлъстяването ((17)). Двустранната ОА на коляното също е особено тясно свързана със затлъстяването, а двустранното заболяване на бедрата или коленете е особено увреждащо. Някои видове тежка физическа активност (напр. Коленичене, клякане и евентуално изкачване по стълби) увеличават риска от ОА на коляното и затлъстелите лица имат особено висок риск от тези дейности.

Отслабването подобрява ли резултатите от ОА на коляното?

Според наблюдателни проучвания на рисковите фактори, затлъстяването е причината номер едно за предотвратяване на ОА на коляното при жените и е на второ място при мъжете след нараняване на коляното ((18), (19)). Загубата на тегло се препоръчва за хора с наднормено тегло с ОА на коляното от насоките за лечение на Американския колеж по ревматология ((20)). Няколко проучвания показват, че загубата на тегло може да предотврати развитието или влошаването на ОА на коляното и тазобедрената става. Тези проучвания обаче имат методологични ограничения и няма рандомизирани контролирани проучвания за отслабване, които показват намаляване на ОА на коляното или тазобедрената става при лечение в сравнение с контролните групи.

Резултати от ОА в управлението на затлъстяването

Управлението на заболяванията при затлъстяване трябва да включва усилия за намаляване на риска от ОА на коляното и тазобедрената става, управление на симптомите на коляното и тазобедрената става и предотвратяване на увреждане на долните крайници. Загубата на тегло и избягването на определени физически дейности могат да предотвратят развитието или влошаването на заболяването и неговите симптоми, докато лекарствата за упражнения и болка могат да намалят въздействието му ((25)).

Има два вида измервания, подходящи за оценка на резултата от тези усилия: 1) директна оценка на симптомите и увреждането и 2) наблюдение на честотата на клиничните събития. Налични са няколко специфични за заболяването инструменти, които оценяват свързаната с активността болка в коляното и тазобедрената става и свързаната с това инвалидност на долните крайници ((26), (27)). В допълнение, някои общи инструменти за здравно състояние включват оценки, които докосват увреждането на долните крайници ((28)). Честотата на клиничните събития, които могат да бъдат наблюдавани, включват нови диагнози на ОА на коляното и тазобедрената става и общо заместване на коляното и тазобедрената става, стандартното лечение за краен стадий на заболяването.

От специфичните за болестта инструменти най-щателно валидиран и широко използван е Индексът на Университета на Западния Онтарио Макмастърс (WOMAC). Няколко проучвания са документирали валидността, надеждността и чувствителността на WOMAC към промяна ((26), (29)). Препоръчва се за използване в клинични изпитвания за ОА на коляното и тазобедрената става от повечето насоки ((30)) и се използва в много текущи проучвания. WOMAC има три компонента: болка с активност (5 елемента), увреждане на долните крайници (17 елемента) и скованост (2 елемента). От тях препоръчваме компонентите за болка и увреждане, които могат да бъдат анализирани поотделно, за оценка на резултатите от затлъстяването. WOMAC може да се управлява самостоятелно във формати за оценка на Likert или в визуална аналогова скала. Времевата рамка за отчитане има няколко опции: последните 48 часа, 7 дни или 30 дни ((31)).

Проведени са валидиращи проучвания за WOMAC при пациенти с клинично диагностицирана ОА на коляното и тазобедрената става. Елементите на съвместните симптоми и увреждания са получени от отворен разпит на пациенти. Окончателният подбор на елементи взе предвид тяхното разпространение и честота на поява, както и значението на тези елементи за пациентите. Скалите за болка и инвалидност демонстрират приемлива вътрешна последователност и надеждност на теста и теста (Таблица 1). При липсата на златна стандартна мярка за болка и увреждане, конструктивната валидност е демонстрирана чрез по-високи корелации на скалите с индекси, изследващи едно и също измерение в сравнение с тези, изследващи различни измерения (Таблица 1).

Вътрешна консистенция (α на Кронбах)
Болка: 0,73 до 0,93
Функция: 0,89 до 0,97
1-седмичен тест - повторен тест (τ на Кендъл)
Болка: 0,64 до 0,68
Функция: 0,68 до 0,72
Корелации на позициите на WOMAC с други индекси
Болка Функция
Сондиране на същото измерение 0,39 до 0,62 0,20 до 0,59
Сондиране на различно измерение -0,16 до 0,35 0,21 до 0,33
  • Вижте текста за справки.
  • WOMAC, Индекс за остеоартрит на университета McMasters University в Западна Онтарио.

Чувствителността към промяна е важна за способността на инструмента да оцени ефекта от интервенцията. Скалите за болка и функция на WOMAC показват значително подобрение при пациенти, подложени на пълна подмяна на тазобедрената става или коляното, както и при пациенти, които започват нестероидни противовъзпалителни лекарства за управление на болката ((26), (32)). В проучване, сравняващо две нестероидни противовъзпалителни лекарства, скалата на болката WOMAC открива значителна разлика в подобряването на болката между леченията ((29)). Двете скали WOMAC също показаха повишена статистическа ефективност за откриване на лечебни ефекти в тези проучвания в сравнение със стандартните клинични мерки (време на разходка и обхват на движение на ставите) ((33)), алтернативна болка в долните крайници и функционален индекс за ОА на коляното и тазобедрената става ((34)) и два индекса на мобилност (скала за измерване на въздействието на артрит и въпросник за оценка на здравето), предназначени за пациенти с различни артритни състояния ((32)) (Таблица 2). От особено значение за резултатите от затлъстяването, скорошно проучване на загуба на тегло при жени с наднормено тегло с болки в коляното показва значителни промени както в скалата на болката (46% намаление), така и в инвалидността (38% намаление) на WOMAC след средна загуба от 7 kg за 6-месечен период ((23)).

WOMAC Инвалидност на болката
Време за разходка 1,4–1,5 1,2–1,3
Интермалеоларно разстояние 5,2–5,8 4.8–5.1
Обхват на движение 1,4–1,6 1,3–1,4
Lequesne болка в долните крайници 1.5 1.7
Lequesne функция на долните крайници 1.0 1.1
Цели мобилност > 1 > 1
HAQ мобилност > 1 > 1
  • * RE = [(t1/t2) 2] за лечебен ефект, сравняващ 2 мерки.
  • Вижте текста за справки.
  • RE, относителна ефективност; WOMAC, Индекс за остеоартрит на Университета Макмастърс в Западен Онтарио; ОА, остеоартрит; Tx, лечение; AIMS, Скала за измерване на въздействието на артрит; HAQ, въпросник за здравна оценка.

Подскали на физическите функции на общите инструменти

Потенциално ограничение на специфичните за болестта мерки е, че може да са необходими няколко инструмента за оценка на широк спектър от резултати при индивиди със затлъстяване, докато един общ инструмент може да бъде чувствителен към по-голям спектър от въздействие върху затлъстяването. Приемлив родов инструмент обаче ще трябва да бъде чувствителен към важни резултати от затлъстяването като ОА на коляното. Подскалата за физическа функция SF-36 е потенциална алтернатива на специфичните за заболяването мерки на WOMAC. Девет от 10-те елемента на субскалата SF-36 потупват измерение на функцията на долните крайници, което вероятно ще бъде засегнато от свързана с активността болка в коляното или тазобедрената става. Валидността и надеждността на подскалата на физическата функция са подробно документирани при групи пациенти с различни медицински състояния, включително хипертония, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, инфаркт и депресия ((35)).

От по-голямо значение за нашите цели, три проучвания са изследвали ефективността на подскалата за физическа функция SF-36 при лица, подложени на пълна подмяна на тазобедрената става или коляното за ОА. Нито едно от тези проучвания не сравнява SF-36 с инструмента WOMAC. Едно проучване обаче установи, че SF-36 е по-чувствителен (по-голяма стандартизирана средна стойност на реакция) към промяна, отколкото алтернативен родов инструмент (подскала на физическата функция на въздействието на болестта) ((28)), докато второ проучване предполага, че отзивчивостта на SF-36 беше подобен на подскалата на физическата функция на специфичната за артрита скала за измерване на въздействието на артрита и въпросник за оценка на здравето ((36)). Трето проучване установи, че SF-36 и ортопедична система за клиничен рейтинг за ОА на коляното имат еквивалентна специфичност за откриване на промяна след пълна подмяна на коляното ((37)).

Клинични събития

Клиничните събития имат валидност и имат пряка връзка с медицинските разходи. Новите диагнози на ОА на тазобедрената и колянната става могат да бъдат наблюдавани в определени популации на членовете на здравния план, като се използват компютъризирани медицински грижи и административни бази данни. Oliveria et al. ((38)) са демонстрирали възможността на компютъризирани алгоритми за търсене и диагностична класификация за скрининг на нови случаи на ОА на коляното, бедрото и ръката. Използвайки случаите на инциденти, идентифицирани по този начин, авторите демонстрират силна връзка между затлъстяването и риска от симптоматично ОА на коляното, бедрото и ръката ((9)). Не е известно дали степента на инцидентната симптоматична ОА ще реагира на загуба на тегло при група от здравни лица с наднормено тегло. Методът може също да струва скъпо, тъй като е необходим преглед на доклади от рентгенологията и други медицински досиета на потенциални случаи.

Тоталната подмяна на тазобедрената става и коляното също има валидност на лицето и може да бъде по-достъпна и по-лесна за наблюдение от новите диагнози. Поради техния по-голям риск от ОА на коляното и тазобедрената става, хората с наднормено тегло имат повишен риск от подлагане на тотална бедра или коляно. Въпреки това, критериите и честотата на тотална смяна на ставите варират в зависимост от времето и мястото. Ниските нива понякога могат да отразяват намаления достъп до медицинска помощ. Краткосрочната реакция на заместването на ставите към загуба на тегло при затлъстяване е несигурна. Тъй като затлъстяването често е противопоказание за подмяна на коляното и тазобедрената става, загубата на тегло може да увеличи вероятността от операция при тези със заболяване.

Обобщение

Затлъстяването е важен рисков фактор за симптоми на ставите на долните крайници и увреждане, причинено от ОА на коляното и тазобедрената става. Половината от затлъстелите възрастни хора имат клинично значими симптоми на коляното или тазобедрената става. Утвърдените и практически мерки за симптоми на ставите на долните крайници и увреждания, като WOMAC, вероятно ще бъдат полезни при проследяване на ефекта от управлението на заболяванията, свързани с теглото и затлъстяването, върху ОА на коляното и тазобедрената става при определени популации. Генерични инструменти като подскалата на физическата функция SF-36 също докосват функциите на долните крайници, които вероятно са нарушени от ОА, и могат да бъдат полезни за идентифициране на затлъстели индивиди за по-интензивно проследяване със специфични за заболяването инструменти. Необходими са допълнителни изследвания, като се използват съществуващите мерки за болка в долните крайници и инвалидност, за да се определят праговете за лечение на загуба на тегло за тези с ОА на коляното и тазобедрената става и да се определи клинично значимо подобрение. Степента на мониторинг на клинични събития, като нови диагнози ОА и пълна подмяна на ставите, може да е осъществима в някои условия на здравния план, но тяхната реакция на управлението на затлъстяването е несигурна.