Резюме

Въведение

С прогнозата, че до 2025 г. 29% от възрастното население на света ще развие хипертония, превенцията и лечението на хипертонията се превърнаха в приоритет на общественото здраве. 1 В САЩ през 2003–2006 г. 32% от неинституционализираните възрастни (на 20 и повече години) са имали хипертония, 2 докато в Австралия приблизително една трета от тези на възраст над 25 години през 1999–2000 г. са имали хипертония или са получавали анти -хипертонично лекарство. 3 Хипертонията е силно свързана с повишен риск и прогресия на сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, 4, 5, 6, включително инсулт, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност. 4, 6 Тъй като рискът от смъртност от сърдечно-съдови заболявания се засилва в целия диапазон на кръвното налягане (АН), опитите за понижаване на АН до нормалните граници са добре оправдани дори сред лица преди хипертония. 7

Хипертонията може да се отдаде на генетични и екологични фактори, както и на взаимодействията между тези детерминанти. 5, 6 Диетата е най-силният фактор на околната среда, влияещ на АН, като най-голямо въздействие има намаленият прием на сол, увеличеният прием на калий и намаленият прием на алкохол. 6 Проучването с диетични подходи за спиране на хипертонията демонстрира, че диетичният модел, богат на плодове, зеленчуци и млечни продукти с ниско съдържание на мазнини, в контекста на намален прием на общи и наситени мазнини, може значително да намали АН както при нормотензивни, така и при хипертоници, без съпътстващо намаляване на натрия или загуба на тегло. 8 Забележително е, че тази диета, която включва млечни продукти, предизвиква по-изразен ефект за понижаване на АН, отколкото диета, богата само на плодове и зеленчуци. 8 Това подчертава потенциалната роля на млечните продукти в превенцията и/или лечението на хипертония.

Въпреки това, предишни изследвания, изследващи връзките между консумацията на млечни продукти и BP, показват противоречиви връзки. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 Няколко проучвания за напречно сечение първо показват, че приемът на млечни продукти може да бъде обратно свързан с риска от хипертония, 11, 14, 15, независимо от приема на калций. 11, 14 Въпреки че е подкрепено от данни, получени от някои проспективни проучвания, 9, 13, 17, 18 тук не е ясно дали докладваният ефект на понижаване на АН се дължи на консумацията на самата млечна храна или на хранителни компоненти като калций, които могат да лесно се доставят от алтернативни източници на храна. Освен това, няколко други проучвания не откриват значителна връзка между приема на млечни продукти и АН. 10, 12, 16

Следователно целта на този систематичен преглед и мета-анализ беше да се изследва връзката между приема на млечна храна по време на зряла възраст и развитието на повишено кръвно налягане (EBP). По-специално се правят сравнения между ефектите на млечните храни с ниско съдържание на мазнини спрямо млечните храни с високо съдържание на мазнини, както и между твърдите млечни храни (сирене) и течните храни (мляко или кисело мляко). Доколкото ни е известно, това е първият систематичен преглед и мета-анализ, който прави тези сравнения. Разбирането на тези взаимоотношения може да помогне за разработването на обществени здравни съобщения и да осигури доказателствена база за онези, които предоставят хранителни съвети на обществеността. Американската сърдечна асоциация и Диетичните насоки за американците препоръчват включването на 2-3 порции обезмаслени или нискомаслени млечни продукти на ден. 19, 20

Методи

Този систематичен преглед за изследване на връзката между млечните продукти и различните здравни резултати е част от систематичния преглед на литературата на австралийските диетични насоки, който е поръчан от австралийския национален съвет за здраве и медицински изследвания. Работният комитет по диетичните насоки на Австралийския национален съвет за здравни и медицински изследвания одобри първоначалните критерии за търсене. През септември 2009 г. бяха претърсени седем бази данни (Cinahl, Medline, PreMedline, PsycInfo, Cochrane/Database of Abstracts of Reviews of Effects, ScienceDirect и Информационен център за образователни ресурси), приложими следните ограничения: публикувано от януари 2002 г. до април 2009 г., написано на английски и предприети при хора. Въпреки че първоначалното търсене включваше всички ключови думи, свързани с основния проект, ключови думи, ограничени до млечни продукти и хипертония, са изброени в таблица 1. Както също е показано в таблицата, през ноември 2009 г. беше проведено допълнително търсене в базата данни PubMed за възстановяване на проучвания, публикувани от 1980 г. Не е направен опит за възстановяване на непубликувани изследвания.

Получените проучвания, които се считат за подходящи за включване, са били прочетени внимателно от двама изследователи (RR и JL). Включени извлечени данни: принадлежност на автора и финансова подкрепа, дизайн и настройка на изследването, вид на проучването, размер на извадката и брой инциденти, характеристики на изследваната популация, вид и количество млечни храни, измерени резултати и продължителност на последващите действия. Вътрешната валидност се оценява чрез изследване на пристрастия към лечението или измерването и делът на участниците, задържани по време на проследяването. Качеството на всяко проучване е оценено като отрицателно, неутрално или положително, като се използват въпросите, изброени в Таблица 2. Първоначалните критерии за качество са извлечени от Ръководството за анализ на доказателствата на Американската диетична асоциация. 22 Контрол на потенциалните смущаващи фактори (възраст, пол, статус на тютюнопушенето, социално-икономически статус, физическа активност, индекс на телесна маса, енергиен прием и други компоненти на диетата, консумация на алкохол, етническа принадлежност и употреба на хранителни добавки) също беше отбелязан, 23 но контролът на тези потенциални объркващи фактори не е било изискване за включване в мета-анализа.

Референтните списъци на проучвания от ниво I и II, извлечени от критериите ни за търсене, също бяха разгледани, за да се идентифицират допълнително изследвания, които не бяха извлечени от нашите търсения. Отделни кохортни проучвания, възстановени по този начин, бяха включени в настоящия преглед, ако отговарят на горните критерии за включване. Списък на всички разположени цитати може да бъде получен при поискване от авторите.

Статистически методи

Връзката между EBP и приема на общо млечни продукти, млечни продукти с ниско и високо съдържание на мазнини, сирене (твърдо сирене, меко сирене и кашкавал) и течни млечни храни (мляко и кисело мляко) беше изследвана с помощта на мета-анализ. Проучванията не бяха включени, ако те изследваха само приема на калций или витамин D, а не приема на млечна храна и не бяха включени, ако съобщават само за АН, а не за честота на EBP или хипертония. EBP се определя като систоличен BP (SBP) ⩾ 130 mm Hg и/или диастоличен BP (DBP) ⩾ 85 mm Hg или използване на лекарства, предписани от лекар за понижаване на BP. 24, 25 За разлика от тях, хипертонията се определя като SBP ⩾ 140 mm Hg и/или DBP ⩾ 90 mm Hg или използване на лекарства, предписани от лекар за понижаване на АН. 25

Статистическата мярка за риск от развитие на EBP е записана за всяко отделно проучване, като се сравнява най-високата спрямо най-ниската категория прием на млечни храни. Бяха проведени пет отделни мета-анализа за свързването на общо млечните храни, млечните храни с ниско и високо съдържание на мазнини, сиренето и течните млечни храни с развитието на EBP. Разпределението на храни в категориите с ниско и високо съдържание на мазнини е завършено от оригиналните автори на изследването и варира в различните проучвания. Само две проучвания 12, 26 определят млечните храни с ниско и високо съдържание на мазнини по отношение на общото съдържание на мазнини; нискомаслени млечни продукти: мляко и млечни продукти с 3,5 g мазнина на 100 g, продукти със сирене с> 20 g мазнина на 100 g. Други две проучвания 9, 18 са само очертани храни в рамките на категориите; нискомаслени млечни продукти, съдържащи обезмаслено или нискомаслено мляко, кисело мляко или сирене; млечни продукти с високо съдържание на мазнини, съдържащи пълномаслено мляко, кисело мляко или сирене. Храните, включени в млечните продукти с ниско и високо съдържание на мазнини, са уникални една от друга, както и храните от категориите сирена и течни млечни продукти. Две проучвания включват статистически данни за риска поотделно за мляко и кисело мляко; 16, 18 във всеки случай и двете стойности са включени в мета-анализа. Анализът на общите млечни храни не е сбор от подкатегории, а е анализ на общия брой млечни храни, както съобщават авторите на първоначалното проучване.

Резултати

Фигура 1 илюстрира напредъка на избора на изследване за мета-анализа. От първоначалното търсене на седем бази данни през април 2009 г. бяха извлечени седем проучвания по темата за EBP. Пет проучвания предоставиха само доказателства на ниско ниво, докато две отговаряха на критериите за включване в настоящия преглед. Допълнително търсене на PubMed през ноември 2009 г. доведе до 138 цитирания: две вече бяха извлечени от по-ранното търсене, 111 отговаряха на критериите за изключване (описани по-горе) и 25 изглеждаха релевантни. От тези 25, 9 предоставиха само доказателства на ниско ниво. От останалите 16, 6 са рандомизирани контролирани проучвания, 4 са систематични прегледи и 6 са кохортни проучвания. При по-нататъшно изследване на всички извлечени проучвания бяха изключени всички рандомизирани контролирани проучвания и три кохортни проучвания. Оценка на проучвания, докладвани в рамките на четирите систематични прегледа, разкри едно допълнително кохортно проучване, което отговаря на критериите за включване. Това допълнително проучване използва същата кохорта като едно от изследванията, идентифицирани при търсенето през април 2009 г., но съобщава данни за пълната кохорта, а не само за участниците с наднормено тегло; по този начин изследването, отчитащо само участниците с наднормено тегло, беше изключено. Като цяло идентифицирахме общо пет кохорти, които да бъдат включени в нашия окончателен мета-анализ.

налягане

Диаграма на потока, изобразяваща избор на изследвания, които да бъдат включени в окончателния преглед.

Обобщение на петте проучвания, включени в мета-анализа, е показано в таблици 3 и 4. Тези проучвания включват близо 45 000 субекта (15% мъже, 85% жени) от САЩ, Испания и Холандия, с над 11 500 случаи на EBP. Продължителността на проследяването варира от 2 до 15 години. Приемът в категорията с най-висок прием варира от 691 до 757 g и 3,4–3,7 порции общо млечни продукти на ден, 507–615 g нискомаслени млечни продукти на ден, 166–272 g високомаслени млечни продукти на ден, 0,5–2,7 порции течни млечни продукти на ден и 0,7–2,1 порции сирене на ден. Стандартните размери на сервиране варират в различните страни; за подпомагане на интерпретацията на данните, Таблица 5 сравнява стандартните размери на обслужване за САЩ, Канада, Австралия и за Обединеното кралство.

Резултатите от метаанализа на публикуваните данни, изследващи общите млечни продукти, млечни продукти с ниско и високо съдържание на мазнини, млечни продукти със сирене и течности (мляко и кисело мляко) са показани на Фигура 2. Консумацията на общо млечни храни за най-висока в сравнение с най-ниския прием категорията е свързана със значително намален риск от EBP: метаанализът на пет проучвания 9, 12, 16, 18, 26 води до RR от 0,87 (95% CI 0,81–0,94). Изследването на четирите проучвания 9, 12, 18, 26, които съобщават за консумация на млечни храни с високо и ниско съдържание на мазнини, показва значителна връзка само с нискомаслени млечни продукти. Мета-анализът доведе до общ RR от 0,84 (95% CI 0,74–0,95) при субекти, консумиращи големи количества нискомаслени млечни храни. Като цяло RR при субекти, консумиращи големи количества млечни храни с високо съдържание на мазнини, е 1,00 (95% CI 0,89–1,11).

Горски парцел на проспективни проучвания, изследващи връзката между общо млечни продукти, млечни продукти с ниско съдържание на мазнини, млечни продукти с високо съдържание на мазнини, сирена и течни млечни храни и риск от повишено кръвно налягане (EBP) Съкращения: RR, относителен риск; CI, доверителен интервал. EBP се определя като систолично кръвно налягане ⩾ 130 mm Hg, диастолично кръвно налягане ⩾ 85 mm Hg или използване на лекарства, предписани от лекар за понижаване на кръвното налягане. b Проучване съобщава за CI, който е асиметричен около средната стойност; следователно за изчисляване на обобщената статистика е използвана най-широката CI. c Обобщени статистически данни за общите RR са генерирани с Review Manager версия 5.0.24 (The Cochrane Collaboration, The Nordic Cochrane Center, Копенхаген, Дания), като се използва общия метод за обратна дисперсия и модела на случайните ефекти. d Проучване съобщава за коефициент на риск (HR). HR обикновено са еквивалентни на RR, но се използват, когато рискът се промени с течение на времето; 28 следователно HR тук се отчита като RR. Измерването на резултата от проучването е HR, но проучването отчита RR. f Проучване съобщава коефициент на коефициент (OR). OR и RR са приблизително еднакви, когато OR е в рамките на 20% от 1 (като 1 показва, че няма ефект). 29 Най-големият ИЛ, използван в анализа, е 1,19; следователно OR се отчита тук като RR.

Четири проучвания изследват специфични категории млечни храни. 12, 16, 18, 26 Между сиренето и течните млечни храни, само течните млечни храни са значително свързани с намаляване на развитието на EBP. Мета-анализът на тези четири проучвания доведе до общ RR от 0,92 (95% CI 0,87–0,98) при субекти, консумиращи големи количества течни млечни храни. От двете проучвания, които отчитат две оценки на риска за течни млечни храни (мляко и кисело мляко), резултатите от метаанализа са подобни, когато се използват само оценки на риска за мляко. Обратно, общата RR е 1,00 (95% CI 0,89–1,12) при лица с висока консумация на сирене. Сред представените данни се наблюдава малка хетерогенност, което показва, че мета-анализът е приемлив (Фигура 2). Хетерогенност с помощта на Аз Статистиката 2 се изчислява като 0% за всички млечни и течни млечни продукти и като 11% за сиренето (нивата се приемат като „ниски“), но се изчислява като 38% за млечните продукти с ниско съдържание на мазнини и 27% за млечните продукти с високо съдържание на мазнини, което показва „умерено „хетерогенност за тези два анализа. 31

Дискусия

Този анализ показа, че консумацията на общо млечни храни е свързана с 13% намаляване на риска от EBP. Тази връзка е вероятно поради консумацията на нискомаслени млечни храни, които са свързани с 16% намаляване на риска, докато млечните храни с високо съдържание на мазнини не показват връзка. Изследването на специфични категории млечни храни показа, че консумацията на течни млечни храни (включително нискомаслено и пълномаслено мляко и кисело мляко) е свързана с 8% намаляване на риска, докато консумацията на сирене не дава значителни резултати. Въпреки че само четири проучвания бяха включени в мета-анализите за сирене и течни млечни храни, статистическата мощност беше достатъчна, за да даде значителен резултат, въпреки че отделните проучвания бяха твърде малки, за да се постигне това. Важно е да се отбележи, че отчетеното количество при най-високите категории консумация на млечни продукти (обикновено> 2 порции на ден) е в съответствие с настоящите препоръки за 2-3 порции обезмаслени или нискомаслени млечни продукти на ден (Таблица 5) . 19, 20 Те също са в съответствие с препоръките на Американската асоциация за сърдечни заболявания за прием на наситени мазнини от 5

Има много причини, поради които е открита връзка между EBP и млечните храни с ниско съдържание на мазнини, но не с високо съдържание на мазнини. Възможно е, когато се консумират с мазнини, двувалентните катиони на калция и магнезия се свързват с мастни киселини в тънките черва, образувайки неразтворими сапуни, които не се абсорбират от ентероцитите. 9, 40 Алтернативно, високото съдържание на наситени мазнини в млечните храни с високо съдържание на мазнини може да противодейства на полезния ефект на другите компоненти на млечните храни, 6 отричайки връзката. Освен това субектите с по-висока консумация на нискомаслени млечни храни са склонни да водят по-здравословен начин на живот. Две от включените проучвания установяват пряка връзка между високата консумация на нискомаслени млечни храни и консумацията на плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни, прием на калий, калций, витамин D и фибри и физическа активност, както и обратни корелации с тютюнопушенето и прием на алкохол, наситени мазнини и холестерол. 9, 18 Въпреки че тези проучвания се опитват да контролират такива смутители, възможно е остатъчните смесители все още да пречат.

Средният размер на порцията от 240 г мляко и 40 г сирене осигуряват сходни количества енергия, но много различни количества наситени мазнини и минерали. Това може отчасти да обясни защо се наблюдава значителна връзка между EBP и консумацията на течно мляко, но не и на сирене. В сравнение с пълномаслено сирене чедър, една порция пълномаслено мляко и една порция нискомаслено мляко (41 евентуално отричане на полезния ефект на сиренето като млечна храна. Освен това, по-високото съдържание на калий и по-ниско съдържание на натрий в млякото и други течни млечни храни в сравнение със сирене биха могли отчасти да обяснят липсата на асоциация, наблюдавана между BP и консумацията на сирене. Диетичният калий се съобщава като обратно свързан с хипертонията в популационни проучвания и адекватният прием на калий може да намали повишаването на BP, свързано с натрия чувствителност.36

Всички висококачествени систематични прегледи имат способността да намалят пристрастията чрез техния методичен процес. 42 В допълнение, статистическата мощ на кохортните изследвания може да бъде увеличена чрез използване на мета-анализ. Стратегията за търсене, използвана в този преглед, беше одобрена от Работния комитет по диетични насоки на Австралийския национален съвет за здраве и медицински изследвания и беше много изчерпателна, включваща седем различни бази данни. Методите за подбор на изследването са безпристрастни и критериите за включване са предварително определени. В мета-анализа бяха включени само умерени до големи кохортни проучвания, свеждащи до минимум въвеждането на пристрастия от малки проучвания. За оценка на качеството беше използван набор от предварително определени въпроси, допълнително свеждащи до минимум пристрастията. 43 Методите за оценка на качеството, извличане на данни и анализ бяха подходящи и могат да бъдат възпроизведени.

В заключение, този мета-анализ на близо 45 000 субекта подкрепя обратната връзка между нискомаслени млечни храни и течни млечни храни и повишен риск от EBP. Тези открития могат да бъдат използвани като доказателствена база за диетични насоки и да подкрепят настоящите препоръки в САЩ, Канада, Австралия и Обединеното кралство възрастните да консумират 2-3 порции нискомаслени млечни продукти на ден. 19, 20, 45 Предвид съдържанието на калций и риска от EBP, може да се наложи да се преразгледат някои препоръчани размери на порция.