Георги П. Георгиев

отделение по ортопедия и травматология, Университетска болница „Кралица Джована-ИСУЛ“, Медицински университет - София, България

сравнение

Панайот П. Танчев

отделение по ортопедия и травматология, Университетска болница „Кралица Джована-ИСУЛ”, Медицински университет в София, България

Златка Желева

b Катедра по анестезиология и интензивно лечение, Университетска болница Queen Giovanna-ISUL, Медицински университет в София, България

Пламен Кинов

отделение по ортопедия и травматология, Университетска болница „Кралица Джована-ИСУЛ“, Медицински университет - София, България

Свързани данни

Резюме

Предназначение

Много рандомизирани контролирани проучвания и метааналитични проучвания са показали ефикасността на транексамова киселина (TXA) без увеличаване на усложненията. Все още обаче остават въпроси относно вида на приложението, оптималната доза и вторичните резултати от TXA при тотална артропластика на тазобедрената става и обща артропластика на коляното. Целта на този преглед е да обобщи съществуващата информация в литературата относно фармакологичните характеристики на TXA, формите, дозите, видовете приложение и противопоказанията за неговото използване.

Методи

Преглед на литературата, съдържащ 63 статии от данните на PubMed, започвайки от първото описание на транексамовата киселина досега, беше направен, опитвайки се да представи съществуващата информация по прост и ефективен начин.

Резултати

TXA води до статистически значимо намаляване на пери и следоперативно кървене и по този начин намалява скоростта на кръвопреливане и риска от инфекция. Локалната и интравенозна (IV) употреба на TXA разкрива подобни резултати, без увеличаване на дълбоката венозна тромбоза. Следователно, локалната TXA може да бъде разумна алтернатива при пациенти с противопоказания за IV приложение на TXA.

Заключения

Контролът на кръвозагубата с TXA, синтетичен аналог на аминокиселината лизин, може да бъде отлична и безопасна алтернатива на алогенна кръвопреливане след пълна артропластика на тазобедрената става и обща артропластика на коляното. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи ефикасността на комбинираното IV и локално приложение на TXA по отношение на намаляването на загубата на кръв и намаляването на болничния престой.

Транслационният потенциал на този член

Този преглед накратко представя фармакологичните характеристики на TXA, формите, дозите, видовете приложение и противопоказанията за употребата му по отношение на намаляването на загубата на кръв и намаляването на болничния престой за по-добри терапевтични стратегии в ортопедията.

Въведение

Тоталната артропластика на тазобедрената става (THA) е най-честата оперативна процедура за остеоартрит. Той е свързан с висока периоперативна загуба на кръв между 700 ml и 2000 ml, което води до по-дълъг престой в болница, възпрепятства рехабилитацията и може да се понася лошо от пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Смята се, че 65% от загубата на кръв при THA настъпва през първите 8 часа след операцията и често води до значителна следоперативна анемия [1]. Поради тази причина много пациенти се нуждаят от пери или следоперативно кръвопреливане. Обикновено 11–67% от пациентите се подлагат на кръвопреливане [2], [3], което увеличава високите икономически разходи на процедурата и може да провокира анафилактична реакция, сърдечна или бъбречна недостатъчност и инфекциозно заболяване [4], [5], [6].

В клиничната практика са използвани различни техники за опазване на кръвта, като автоложно кръвопреливане [7] или приложение на автоложна фибринова тъкан [8] за намаляване на следоперативните кръвопреливания [9]. Автоложното преливане намалява риска от инфекция, но е и скъпо. За да се сведе до минимум загубата на кръв, се използва и хипотензивна анестезия [10]. Друг метод за контрол на периоперативната кръвозагуба е прилагането на антифибринолитични средства, включително апротинин, транексамова киселина (TXA) и епсилон-аминокапронова киселина. Сред тях TXA привлече най-голямо внимание [11], [12], [13].

Понастоящем в литературата има многобройни проучвания, представящи ефикасността на TXA за намаляване на загубата на кръв без увеличаване на усложненията. Все още обаче остават въпроси относно вида на приложението, оптималната доза и вторичните резултати от TXA при THA и общото заместване на коляното (TKA). Тук прегледахме текущата литература за фармакологичните характеристики, форми, дози, видове приложение и противопоказания за употребата на TXA. Оценени са ефектите върху кръвосъсирването на локално или интравенозно приложена транексамова киселина.

TXA характеристики

Форми и дози TXA

TXA се предлага в различни форми: интравенозно (IV), локално и орално. Всяка форма се нуждае от различно време, за да достигне максимални плазмени нива [5–15 минути за интравенозно инжектиране, 30 минути за интрамускулно инжектиране и 2 часа за перорално приложение] [24]. Dahl et al [25] съобщават, че фибринолитичният отговор се проявява в ранните фази на оперативните процедури. TXA изисква време за активиране на плазминогена.

Обикновено дозите, използвани при артропластика на тазобедрената става и коляното, са по-ниски от дозите за сърдечна хирургия, менструално кървене или при неврохирургия [26]. Дозата на IV TXA при THA е 10–15 mg/kg или 1 g TXA за интравенозна употреба и 1–3 g за локално приложение, около 5 минути преди кожния разрез. Benoni et al [27] съобщават, че 3 часа след IV приложение, концентрацията на TXA в плазмата е над минималното терапевтично ниво. Konig et al [28] и Yue et al [29] препоръчват дозата на локално прилагания TXA да бъде> 2 g, за да може да играе своята роля за намаляване на загубата на кръв и скоростта на трансфузия.

Изчислено е, че само малък процент от инжектираната интравенозно TXA достига целевото място, за да инхибира фибринолизата на тъканите и да стабилизира съсирека, като по този начин намалява кървенето [12]. Трябва да се отбележи, че общата загуба на кръв и скоростта на трансфузия не са намалени с по-високи дози TXA [12].

TXA при пациенти с ортопедия и травма

Hiippala et al [30] представиха едно от първите рандомизирани проучвания, оценяващи ефикасността на TXA за намаляване на загубата на кръв при TKA. В своето проучване на 75 пациенти авторите демонстрират, че в група TKA е налице значително намаляване на загубата на кръв. Poeran et al [31] също съобщават за ефикасността на IV TXA в ретроспективно кохортно проучване, основано на 872 416 THA и TKA процедури. Докладите от клиничното рандомизиране на антифибринолитици в проучване със значим кръвоизлив показват резултатите след IV приложение на TXA при 20 211 пациенти с травма. В групата на IV TXA се наблюдава значително намаляване на тромботичните събития и артериалната тромбоза без повишен риск от венозни тромбоемболични събития [32].

Различни автори съобщават, че локалното приложение на TXA значително намалява намаляването на хемоглобина и общата загуба на кръв [28], [33], [34], [35]. Sukeik et al [12] прегледаха общо седем проучвания (обхващащи 350 пациенти) и установиха, че TXA намалява интраоперативната загуба на кръв с 104 ml, следоперативната загуба на кръв със 172 ml и общата загуба на кръв със средна стойност от 289 ml. Na et al [33] съобщават, че след THA фибринолизата в следоперативния период може да бъде намалена от TXA, което може да доведе до по-ниска следоперативна загуба на кръв. Ефектът от TXA при намаляване на необходимостта от кръвопреливане е противоречив. Някои автори съобщават за намаление с 14–20% [28], [34], докато други не съобщават за разлика [35], [36].

IV приложение на TXA

IV приложението на TXA е най-често срещаният начин на приложение при TKA и THA. TXA се разпределя в извънклетъчното и вътреклетъчното пространство и достига висока плазмена концентрация. Andersson et al [37] заявяват, че след интравенозно инжектиране на 10 mg/kg TXA, плазмените нива са най-високи в рамките на 1 час. Тридесет процента от TXA се екскретира с урината след 1 час, 55% след 3 часа и 90% след 24 часа. Съобщава се, че полуживотът на TXA е между 80 минути и 120 минути. Освен това, 15 минути след IV приложение, TXA достига сходни нива в синовиалната течност като в плазмата [37].

В клиничната практика са използвани различни начини на IV TXA, като продължителна инфузия, повтарящи се болуси и болуси при индукция или затваряне [38]. Използваните дози TXA са 10–30 mg/kg или 1–2 g. Трябва да се отбележи, че времето на кандидатстване също е от значение. Когато се използва в края на процедурата и 3 часа по-късно, TXA не намалява общата загуба на кръв [9].

Местна администрация на TXA

Съобщава се и за локално приложение на TXA в ставната или периартикуларната тъкан по време на затваряне [38]. TXA спира разтварянето на фибриновия съсирек и по този начин позволява по-добра хемостаза. Плазмените нива на локалния TXA са около 70% по-ниски от тези след IV приложение. Нивата на TXA в плазмата след ниски (1,5 g) и високи (3,0 g) дози са съответно 4,5 mg/L и 8,5 mg/L, докато плазмените нива 1 час след 10 mg/kg IV TXA са 18 mg/L [39].

Molloy et al [40] съобщават, че TXA има биологичен полуживот от 2-3 часа в ставната течност. Sun et al [41] съобщават, че интраартикуларното използване на TXA може да сведе до минимум намаляването на хемоглобина, необходимостта от кръвопреливане и обща загуба на кръв. Не се съобщава за значителна разлика в появата на инфекция, дълбока венозна тромбоза (ДВТ) или други нежелани събития. Локално прилаган, TXA има предимството да влияе директно на мястото на кървене и по този начин намалява загубата на кръв. Интраартикуларното инжектиране на TXA е лесно за прилагане, а също така осигурява висока локална концентрация и намалено подуване на ставите и позволява напреднало заздравяване на рани и бърза рехабилитация [42], [43]. Lin et al [44] съобщават, че вътреставно TXA намалява отделянето на дренажа през първите 8 часа. Въпреки това не се отчита значителна разлика след 8 часа. Според Martin et al [35] и Wind et al [36], локалното приложение на TXA намалява загубата на кръв и скоростта на трансфузия, но това не е статистически значимо. В случай на по-голямо количество дренажна течност, трябва да се извърши ново приложение на TXA. Xu et al [1] съобщават, че предоперативната употреба на TXA също има предимства.

Други пътища на приложение на TXA също включват орални и мускулни форми. По този начин TXA достига максимални плазмени нива съответно на 2-3 часа и 0,5 часа [45]. Дозите обикновено се разделят предоперативно и следоперативно. Те са установени до 1,95 g от Fillingham et al [46] и до 6 g от Bradshaw et al [47]. Fillingham et al [46] след сравнение на орални TXA и IV TXA в TKA установи, че оралната TXA осигурява еквивалентно намаляване на загубата на кръв до IV на цена от $ 14 в сравнение с $ 47 - $ 108 в зависимост от избраната IV форма. По-нататъшни проучвания обаче трябва да разкрият тяхната ефективност и безопасност при THA и TKA, но определено изглежда, че те са един от най-рентабилните методи.

Сравнение между локално и IV приложение

Противопоказания за приложение на TXA

Няма ясни противопоказания за приложение на TXA, освен алергични реакции, анамнеза за венозна или артериална тромбоза, остра бъбречна недостатъчност, субарахноидален кръвоизлив и разстройство на гърчовете [55]. Повишената честота на припадъчни нарушения може да се обясни с факта, че TXA преминава кръвно-мозъчната бариера и взаимодейства с глициновите рецептори [56]. Има съобщения за следоперативни гърчове при пациенти с бъбречна дисфункция след високи дози TXA (50 mg/kg). В настоящата ортопедична литература няма съобщения за припадъци след използване на TXA. Нарушенията на цветното зрение и зрителните нарушения също могат да бъдат причинени от употребата на TXA. След преглед на литературата не откриваме проучвания, които да показват, че различните начини на приложение на TXA могат да провокират повишен процент на усложнения. Според Gilbody et al [34] локалното приложение на TXA може да бъде по-безопасно от IV при пациенти с повишен риск от тромбоемболични събития или с бъбречно увреждане. Това вероятно се дължи на факта, че след локално приложение степента на абсорбция от ставата е много ниска.

Намаляване на престоя в болница и риска от DVT и инфекция

TXA намалява продължителността на болничния престой с 0,6–1 ден [28], [34] с минимално или никакво увеличаване на инфекцията или венозни тромбоемболични събития [28], [35], [36]. Различни проучвания за метаанализ не установяват повишен риск от VTE, инфекция или неблагоприятен изход след прилагане на TXA [20], [57], [58], [59], [60], [61]. Въпреки това, Emara et al [62] съобщават за по-голямо разпространение на DVT, белодробна емболия и мозъчно-съдови събития/инсулти при пациенти след IV TXA при хемиартропластика. Трябва да се спомене, че IV приложението на TXA намалява външната загуба на кръв, но не и скритата загуба на кръв [63].

Заключение

В заключение, многобройни проспективни рандомизирани контролирани и метааналитични проучвания съобщават, че TXA води до статистически значимо намаляване на периоперативното и следоперативно кървене и по този начин намалява скоростта на кръвопреливане и риска от инфекция по време на THA и TKA. Освен това TXA е безопасен и не увеличава VTE тарифите. От икономическа гледна точка TXA е рентабилен и намалява продължителността на болничния престой. Локалната и интравенозна употреба на TXA разкрива подобни резултати, без увеличаване на DVT. Следователно, локалната TXA може да бъде разумна алтернатива при пациенти с противопоказания за IV приложение на TXA. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се установи ефикасността на комбинираното IV и локално приложение на TXA по отношение на намаляването на загубата на кръв и намаляването на престоя в болница и да се изясни дали TXA намалява степента на усложнения и подобрява постоперативното възстановяване и дали различните видове прием съответстват на увеличените нива на усложнения.

Авторски приноси

Всички автори са концептуализирали изследването и са участвали в скрининг, подбор, извличане на данни и подготовка на ръкописи. Всички автори предоставиха интелектуално съдържание и одобриха ръкописа за публикуване.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси.

Финансиране

Авторите нямат какво да разкриват.

Благодарности

Авторите са много задължени на д-р Георги Котов за неговата любезна корекция на английския текст.

Бележки под линия

Приложение A Допълнителни данни, свързани с тази статия, могат да бъдат намерени на https://doi.org/10.1016/j.jot.2017.12.006.

Приложение А. Допълнителни данни

По-долу са допълнителните данни, свързани с тази статия: