(GI кървене)

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, Ню Йорк

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • Лабораторен тест (2)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

кървене

Кървене може да се появи навсякъде по храносмилателния (стомашно-чревния [ГИ]) тракт, от устата до ануса. Кръвта може лесно да се види с невъоръжено око (явно) или кръвта може да присъства в количества, твърде малки, за да се види (окултни). Окултно кървене се открива само чрез изследване на образец на изпражнения със специални химикали.

Кръвта може да бъде видима при повръщане (хематемеза), което показва, че кървенето идва от горната част на стомашно-чревния тракт, обикновено от хранопровода, стомаха или първата част на тънките черва. Когато кръвта е повърната, тя може да бъде яркочервена, ако кървенето е бързо и продължава. Алтернативно, повръщаната кръв може да има вид на утайка от кафе. Това е резултат от кървене, което е забавено или спряно, а кръвта прилича на утайка от кафе, защото е била частично усвоена от киселина в стомаха.

Кръв може да бъде предадена и от ректума:

Като черни, катранени изпражнения (мелена)

Като яркочервена кръв (хематохезия)

При очевидно нормални изпражнения, ако кървенето е по-малко от няколко чаени лъжички на ден

Мелена е по-вероятно, когато кървенето идва от хранопровода, стомаха или тънките черва. Черният цвят на мелена се причинява от кръв, която е била изложена в продължение на няколко часа на стомашна киселина и ензими и на бактерии, които обикновено се намират в дебелото черво. Мелена може да продължи няколко дни след спиране на кървенето.

Хематохезия е по-вероятно, когато кървенето идва от дебелото черво, въпреки че може да бъде причинено от много бързо кървене от горните части на храносмилателния тракт.

Хората, които са загубили само малко количество кръв, може да се чувстват добре иначе. Въпреки това, сериозната и внезапна загуба на кръв може да бъде придружена от ускорен пулс, ниско кръвно налягане и намален поток на урина. Човек може също да има студени, лепкави ръце и крака. Тежкото кървене може да намали притока на кръв към мозъка, причинявайки объркване, дезориентация, сънливост и дори изключително ниско кръвно налягане (шок). Бавната, хронична кръвозагуба може да причини симптоми и признаци на ниска кръвна картина (анемия), като слабост, лесна умора, бледност (бледност), болка в гърдите и световъртеж. Хората с подлежаща исхемична болест на сърцето могат да развият гръдна болка (ангина) или да получат инфаркт (миокарден инфаркт) поради намален кръвен поток през сърцето.

Причини

Причините за кървене от стомашно-чревния тракт са разделени на три области: горна част на стомашно-чревния тракт, долна част на стомашно-чревния тракт и тънки черва (вж. Таблица: Някои причини и особености на стомашно-чревното кървене).

Най-често срещаните причини са трудни за уточняване, тъй като причините варират в зависимост от областта, която кърви и възрастта на човека.

Въпреки това, като цяло, най-честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са

Увеличени вени в хранопровода (варици на хранопровода)

Разкъсване на лигавицата на хранопровода след повръщане (синдром на Mallory-Weiss)

Най-честите причини за долно GI кървене са

Анормални кръвоносни съдове (ангиодисплазия, артериовенозни малформации [AVMs])

Други причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт включват анормални кръвоносни съдове в дебелото черво, разцепване на кожата на ануса (анална фисура), исхемичен колит и възпаление на дебелото черво в резултат на радиация или лошо кръвоснабдяване.

Кървене от тънките черва е рядко, но може да бъде резултат от аномалии на кръвоносните съдове, тумори или дивертикул на Meckel.

Кървенето от каквато и да е причина е по-вероятно и потенциално по-тежко при хора с хронично чернодробно заболяване (причинено от злоупотреба с алкохол или хроничен хепатит), които имат наследствени нарушения на съсирването на кръвта или които приемат определени лекарства. Чернодробното заболяване прави кървенето по-вероятно, тъй като лошо функциониращият черен дроб произвежда по-малко от протеините, които помагат за съсирването на кръвта (фактори на кръвосъсирването). Лекарствата, които могат да причинят или влошат кървенето, включват антикоагуланти (като хепарин, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан и едоксабан), такива, които засягат функцията на тромбоцитите (като аспирин и някои други нестероидни противовъзпалителни лекарства [НСПВС] и клопидогрел), и тези, които влияят на защитната бариера на стомаха срещу киселина (като НСПВС).

Оценка

Кървенето от стомашно-чревния тракт обикновено изисква оценка от лекар. Следващата информация може да помогне на хората да решат кога е необходима лекарска оценка и да им помогне да знаят какво да очакват по време на оценката.

Предупредителни знаци

При хора с GI кървене някои симптоми и характеристики са причина за безпокойство. Те включват

Бърз сърдечен ритъм (над 100 удара в минута)

Предаване на повече от 1 чаша (250 милилитра) кръв

Кога да посетите лекар

Хората, които имат GI кървене, трябва незабавно да посетят лекар, освен ако единственият признак на кървене е кръвта върху тоалетната хартия след изхождане. Ако хората с такива открития нямат предупредителни знаци и се чувстват по друг начин добре, забавяне от ден или два не е вредно.

Какво прави лекарят

Лекарите първо задават въпроси относно симптомите и медицинската история на човека. След това лекарите правят физически преглед. Това, което откриват по време на анамнезата и физикалния преглед, често предполага причина за GI кървене и тестовете, които може да се наложи да се направят (вж. Таблица: Някои причини и особености на стомашно-чревното кървене).

Историята е фокусирана върху установяването откъде точно идва кървенето, колко бързо е и какво го причинява. Лекарите трябва да знаят колко кръв (например няколко чаени лъжички или няколко съсиреци) се отделят и колко често се отделя кръв. Хората с хематемеза се питат дали кръвта е била предадена първия път, когато са повръщали, или само след като са повръщали няколко пъти без кръв.

Лекарите питат хората с ректално кървене дали е преминала чиста кръв; дали е бил смесен с изпражнения, гной или слуз; или дали кръвта просто е покрила изпражненията. Хората с кървава диария се питат за скорошно пътуване или други възможни форми на излагане на други агенти, които могат да причинят заболявания на храносмилателния тракт (например, хранително отравяне).

След това лекарите питат за симптоми на дискомфорт в корема, загуба на тегло и лесно кървене или натъртване и симптоми на анемия (като слабост, лесно изтощение [умора] и замаяност).

Лекарите трябва да знаят за всяко текущо или минало кървене от храносмилателния тракт и резултатите от всяка предишна колоноскопия (изследване на цялото дебело черво, ректума и ануса с помощта на гъвкава тръба за гледане). Хората трябва да казват на лекарите дали имат възпалителни заболявания на червата, склонност към кървене или чернодробно заболяване и дали използват лекарства, които повишават вероятността от кървене (като аспирин, НСПВС или антикоагуланти) или могат да причинят хронично чернодробно заболяване (като алкохол).

Физикалният преглед е фокусиран върху жизнените показатели на човека (като пулс, честота на дишане, кръвно налягане и температура) и други показатели за шок или намаляване на обема на циркулиращата кръв (хиповолемия - учестен пулс, учестено дишане, бледност, изпотяване, малко производство на урина и объркване) и анемия.

Лекарите също така търсят малки лилави червени (петехии) и сининоподобни (екхимози) петна по кожата, които са признаци на нарушения на кървенето. Лекарите също така търсят признаци на хронично чернодробно заболяване (като паякообразни ангиоми, течност в коремната кухина [асцит] и червени длани) и портална хипертония (като увеличена далака и разширени вени на коремната стена).

Лекарите правят ректален преглед, за да търсят цвят на изпражненията, тумори и фисури и да проверяват изпражненията за кръв. Лекарите изследват и ануса, за да търсят хемороиди.

Някои причини и особености на стомашно-чревното кървене

Горна част на храносмилателния тракт (посочено чрез повръщане на кръв или тъмнокафяв материал)

Язви или ерозии на хранопровода, стомаха или първата част на тънките черва (дванадесетопръстника)

Е стабилен и лек или умерено тежък

Обикновено се намира точно под гръдната кост

Може да събуди човека през нощта и/или да бъде облекчен от ядене

Безболезнените язви също могат да причинят кървене

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с помощта на гъвкава зрителна тръба, наречена ендоскоп)

Варици на хранопровода (разширени вени в хранопровода)

Обикновено много обилно кървене

Често при хора, за които е известно, че имат хронично чернодробно заболяване като цироза

Понякога признаци на хронично чернодробно заболяване като подут корем и жълтеникаво оцветяване на кожата и бялото на очите (жълтеница)

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт

Сълза на Mallory-Weiss (сълза в хранопровода, причинена от повръщане)

При хора, които повръщат един или повече пъти, преди да започнат да повръщат кръв

Понякога болка в долната част на гръдния кош по време на повръщане

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт

Ненормални връзки между артериите и вените (артериовенозни малформации) в червата

Обикновено няма други симптоми

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт

Долна част на храносмилателния тракт (показва се чрез преминаване на кръв в изпражненията)

Яркочервена кръв само върху тоалетна хартия, капеща в купата или върху повърхността на оформени изпражнения

Аноскопия (изследване на ануса и ректума с къса, твърда тръба) или сигмоидоскопия

Болка по време на дефекация

Яркочервена кръв само върху тоалетна хартия или върху повърхността на оформени изпражнения

Фисура, видяна по време на прегледа на лекаря

Преглед от лекар

Анормални кръвоносни съдове (ангиодисплазия) в червата

Безболезнена, яркочервена кръв от ректума (хематохезия)

Обикновено при хора над 60-годишна възраст (най-честата причина за кървене от дебелото черво в тази възрастова група)

Колоноскопия (изследване на цялото дебело черво, ректума и ануса с помощта на ендоскоп)

Възпаление на дебелото черво поради лъчева терапия, инфекция или нарушаване на кръвоснабдяването (както се случва при исхемичен колит)

Кървава диария, треска и болки в корема

Тестове за изпражнения за търсене на инфекциозни организми

Понякога CT сканиране

Понякога умора, слабост и/или усещане за подуване

Обикновено при хора на средна възраст или по-възрастни

Колоноскопия и биопсия (изследване на тъканни проби, взети от лигавицата на червата)

Често няма други симптоми

Дивертикуларна болест (като дивертикулоза)

Понякога при хора, за които вече е известно, че имат дивертикуларна болест

Понякога КТ или КТ ангиография

Рядко ангиография (рентгенови лъчи, направени след инжектиране на багрило в артерия с помощта на катетър)

Кървава диария, треска и коремни болки и спазми

Понякога при хора, които са имали няколко епизода на кървене от ректума

Колоноскопия и биопсия

* Причините са изброени в ред от най-често срещаните до най-малките.

† Характеристиките включват симптоми и резултатите от прегледа на лекаря. Споменатите характеристики са типични, но не винаги присъстват.

CT = компютърна томография; GI = стомашно-чревен.

Тестване

Необходимостта от тестове зависи от това, което лекарите откриват по време на анамнезата и физическия преглед, особено дали има предупредителни признаци.

Има четири основни подхода за тестване на GI кървене:

Кръвни тестове и други лабораторни изследвания

Горна ендоскопия при съмнение за кървене от горния стомашно-чревен тракт

Колоноскопия за кървене от долния стомашно-чревен тракт (освен ако не е ясно причинено от хемороиди)

Ангиография, ако кървенето е бързо или тежко

Кръвната картина на човека помага да се посочи колко кръв е загубена. Ниският брой тромбоцити е рисков фактор за кървене. Други кръвни тестове включват протромбиново време (PT), частично тромбопластиново време (PTT) и чернодробни тестове, като всички те помагат да се открият проблеми със съсирването на кръвта. Лекарите често не правят кръвни изследвания на хора, които имат леко кървене, причинено от хемороиди.

Ако лицето е повърнало кръв или тъмен материал (който може да представлява частично усвоена кръв), лекарят понякога прокарва малка, куха пластмасова тръба през носа на човека надолу в стомаха (назогастрална сонда - вижте Интубация на храносмилателния тракт) и изсмукване съдържанието на стомаха. Кърваво или розово съдържание показва активно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, а тъмно или смляно от кафе материал показва, че кървенето е бавно или е спряло. Понякога няма следи от кръв, въпреки че човекът кървеше съвсем наскоро. Назогастрална сонда може да бъде поставена на всеки, който не е повръщал, но е преминал голямо количество кръв от ректума (ако не от очевиден хемороид), тъй като тази кръв може да произхожда от горната част на храносмилателния тракт.

Ако назогастралната сонда разкрие признаци на активно кървене или симптомите на човека категорично предполагат, че кървенето произхожда от горната част на храносмилателния тракт, лекарят обикновено прави горна ендоскопия. Горната ендоскопия е визуално изследване на хранопровода, стомаха и първия сегмент на тънките черва (дванадесетопръстника) с помощта на гъвкава тръба, наречена ендоскоп. Горната ендоскопия позволява на лекаря да види източника на кървене и често да го лекува и често се прави без да е преминала назогастрална сонда.

Хората със симптоми, типични за хемороиди, може да се нуждаят само от сигмоидоскопия (изследване на долната част на дебелото черво, ректума и ануса с помощта на ендоскоп). Всички останали хора с хематохезия трябва да се подложат на колоноскопия (изследване на цялото дебело черво, ректума и ануса с помощта на ендоскоп).

Понякога ендоскопията (както горната, така и долната) и колоноскопията не показват причината за кървене. Все още има други възможности за намиране на източника на кървене. Лекарите могат да направят ендоскопия на тънките черва (ентероскопия). Ако кървенето е бързо или тежко, лекарите понякога правят ангиография. По време на ангиографията лекарите използват катетър, за да инжектират артерия с контрастно вещество, което може да се види на рентгенови лъчи. Ангиографията помага на лекарите да диагностицират кръвоизливи в горната част на храносмилателния тракт и им позволява да извършват определени лечения (като емболизация и вазоконстрикторна инфузия - вж. Спиране на кървенето). Лекарите могат също да инжектират лицето с червени кръвни клетки, маркирани с радиоактивен маркер (радионуклидно сканиране). С използването на специална сканираща камера радиоактивният маркер понякога може да покаже приблизителното местоположение на кървенето. Преди да направите ангиография или операция, лекарите могат също да направят тест, наречен CT ангиография. По време на тази процедура, вид на изображения, наречен компютърна томография (КТ) и рентгеноконтрастно контрастно вещество се използват за получаване на изображения на кръвоносни съдове и понякога могат да покажат местоположението на кървенето.

Лекарите могат да направят проследяване на тънките черва, което представлява поредица от подробни рентгенови снимки на тънките черва. Друга възможност е видеокапсулната ендоскопия, при която хората поглъщат малка камера, която прави снимки, докато преминава през червата. Видео капсулната ендоскопия е особено полезна в тънките черва, но не е много полезна нито в дебелото черво, нито в стомаха, тъй като тези органи се виждат по-лесно с помощта на ендоскопия.

Лечение

Има две цели за лечение на хора с GI кървене: