Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

клинични

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Виктор Е. Дел Бене .

Определение

Нормалната телесна температура се счита за 37 ° C (98,6 ° F); обаче се виждат широки вариации. Сред нормалните индивиди средната дневна температура може да се различава с 0,5 ° C (0,9 ° F), а дневните вариации могат да достигнат до 0,25 до 0,5 ° C. Надирът в телесната температура обикновено се случва около 4 часа сутринта, а пикът е около 18 часа. Този циркаден ритъм е доста постоянен за индивида и не се нарушава от периоди на треска или хипотермия. Продължителната промяна на цикъла на дневен сън и нощно събуждане ще доведе до адаптивна корекция в циркадния температурен ритъм. Нормалната ректална температура обикновено е с 0,27 ° до 0,38 ° C (0,5 ° до 0,7 ° F) по-висока от оралната температура. Аксиларната температура е с около 0,55 ° C (1,0 ° F) по-ниска от оралната температура.

За практически клинични цели пациентът се счита за фебрилен или пирексиален, ако оралната температура надвишава 37,5 ° C (99,5 ° F) или ректалната температура надвишава 38 ° C (100,5 ° F). Хиперпирексия е терминът, приложен към фебрилното състояние, когато температурата надвишава 41,1 ° C (или 106 ° F). Хипотермия се определя от ректална температура от 35 ° C (95 ° F) или по-ниска.

Техника

Измерването на температурата заедно с други жизнени показатели трябва да се извършва при всяко ново посещение на пациента и по фиксиран график по време на хоспитализация. Стъкленият термометър е може би най-често използваният инструмент. За кооперативни пациенти се препоръчва оралният стъклен термометър поради неговото удобство и приемане от пациента.

Оралната температура се измерва със сондата, поставена под езика и затворени устни около инструмента. Пациентът не трябва наскоро да пуши или да поглъща студена или гореща храна или напитки. Кислородът, доставян от носната канюла, не влияе върху точността на измерването. Три минути е времето, което обикновено се посочва за точно измерване на температурата, но е разумно да изчакате поне 5 минути. Ако показанията са необичайни, термометърът трябва да бъде заменен за интервали от 1 минута, докато отчитането се стабилизира.

Ректалните термометри са показани при деца и при пациенти, които няма или не могат да си сътрудничат напълно. Непрекъснати, чести измервания на температурата могат да се извършват чрез ректална сонда и термодвойка, свързани към записващо устройство, или чрез многократни измервания на стъклен термометър в аксила или слабинни гънки. Ректалната температура се измерва със смазан термометър със стъклен връх, вкаран на 4 до 5 cm в аналния канал под ъгъл 20 ° от хоризонталата при легнал пациент. Изискват се три минути престой.

Електрическите цифрови термометри са по-удобни от стъклените инструменти, тъй като капакът на сондата е за еднократна употреба, времето за реакция е по-бързо (позволяващо точни измервания в рамките на 10 до 20 секунди) и има сигнал, когато скоростта на промяна в температурата стане незначителна.

Нулирайте стъклото или електрическото устройство на ниво под 35 ° C (95 ° F) преди всяко измерване. При съмнение за хипотермия е от решаващо значение ректална сонда и термодвойка, способни да измерват до 25 ° C.

При определени обстоятелства може да е важно да наблюдавате пациента непрекъснато в продължение на 15 минути преди и по време на измерването на температурата. Това би спомогнало за премахване на възможността за артефактни показания, причинени от студени или горещи вещества, приети през устата, от пушене или от тайно манипулиране на термометъра. Измерванията, направени от електрически устройства, са по-малко повлияни от манипулирането на инструмента.

Палпацията на кожата при диагностициране на треска е силно ненадеждна. Наличието на треска се подценява чрез палпация при 40% от хората, дори когато измерената температура достига 39 ° C (102,2 ° F).

Пациентите с висока температура обикновено показват топла, зачервена кожа, тахикардия, неволни мускулни контракции или втвърдяване и изпотяване или нощно изпотяване. Виждат се и пилоерекция и позициониране на тялото в опит да се сведе до минимум изложената повърхност. Понякога тези признаци отсъстват или са минимални и се откриват суха, студена кожа или крайници, въпреки значително повишаване на температурата в сърцевината.

Основни науки

Финият баланс между производството на топлина и загубата се поддържа незабележимо при нормалния индивид. В здравеопазването центърът за терморегулация на хипоталамуса наблюдава промените на вътрешната температура от основните терморецептори и повърхностните промени от терморецепторите на кожата. Центърът реагира на всякакви промени в производството на топлина или околната температура, които биха причинили незначителни отклонения от "зададената точка" на телесната температура от 37 ° C (98,6 ° F). Производството на телесна топлина е преди всичко резултат от превръщането на химическата енергия в храните в топлина чрез метаболитни и механични механизми. Клетъчният окислителен метаболизъм произвежда постоянен, стабилен източник на топлина. Механичното мускулно свиване води до изблици на топлина, когато е необходимо. Произвежданата топлина се запазва чрез вазоконстрикция и отклоняване на кръвния поток от кожата.

Разсейването на топлината зависи от вазомоторните промени, които регулират притока на кръв към кожата и лигавиците и изпотяването. Топлината се губи върху кожните повърхности чрез механизмите на конвекция, радиация и изпаряване. Разсейването чрез конвекция е по-ефективно, когато токът на околния вятър е увеличен; изпарението е основният механизъм при високи температури на околната среда, освен ако атмосферата не е наситена с водни пари. Част от топлината се разсейва чрез дишане (задъхване). Загубата на топлина или чрез проводимост през стомашно-чревния тракт (поглъщане) чрез поглъщане на студена храна и напитки или чрез потапяне в студена вода обикновено не е важен механизъм.

Намаляването на метаболизма, аномалия в механичната мускулна функция или излагане на околната температура под нормалната телесна температура може да доведе до хипотермия. При температура от 32 ° C (89,6 ° F) консумацията на кислород намалява в зависимост от хипометаболизма, кривата на дисоциация на кислорода се измества вляво, така че по-малко кислород се отделя на тъканите и има генерализирано инхибиране на ензимната активност.

Прекомерното излагане на високи температури на околната среда, увеличаване на производството на топлина (или чрез повишен метаболизъм, или по-често чрез повишена мускулна работа) или загуба на способността да се разсейва достатъчно телесна топлина може да доведе до хипертермия. "Зададената точка" на хипоталамуса не се нарушава при лица, страдащи от хипертермия. Проблемът е в огромното производство на топлина или в неадекватността на механизмите за загуба на топлина. Упражненията и тежката работа може да са отговорни за производството на топлина, която повишава температурата на сърцевината от 1 до 1,5 ° C (2 до 3 ° F), но температурата обикновено се нормализира в рамките на 30 минути след прекратяване на усилието. Прекомерната изолация или излагането на околната температура над 37,8 ° C (100 ° F), особено в условия на 100% налягане на водната пара и дехидратация, пречат на нормалните механизми за разсейване на топлината.

Молекулните механизми, които медиират взаимодействието на ендогенния пироген, хипоталамуса и ефекторните механизми, водещи до треска, не са напълно изяснени. Смята се, че простагландините от серия Е играят роля при възбуждането на термочувствителните неврони на хипоталамуса. Моноамините присъстват във високи концентрации на това термочувствително място. Цикличните нуклеотиди също са замесени като междинни продукти, индуцирани или освободени от ендогенен пироген.

Дори по време на фебрилни състояния се поддържат нормалните дневни колебания на температурата, макар понякога и чрез екстремни механизми. Например, подчертана мускулна активност (строгост) може да предвещава късния следобед или вечерния скок на температурата при фебрилния човек, докато може да се наложи обилно накисване на потта за постигане на ранния сутрешен надир на циркадния температурен ритъм.

Клинично значение

Близко регулираната температура е наложителна за нормалното и ефективно функциониране на органите. Драстични и непоправими промени в структурата и функцията на органите могат да настъпят, когато телесната температура падне под 32,2 ° C (90 ° F) или се повиши над 41,1 ° C (106 ° F). По-малките промени водят до объркване, делириум, гърчове или кардиореспираторен смущение в зависимост от физическото състояние и възрастта на гостоприемника. Въпреки това, може да се посочи забележително възстановяване на пациенти с температура, документирана под 18 ° C (65 ° F) или над 44,5 ° C (112 ° F).

Въпреки че повечето повишения на телесната температура, наблюдавани в клиниката, са треска, променящ се начин на живот, старост и медицинско лечение са отговорни за все по-голям брой пациенти с хипертермия. Бегачите и пътниците са особено склонни към хипертермия, особено през летните месеци в райони, където температурата е над 32,2 ° C (90 ° F) и влажността над 90%. Тези, които са изложени на най-голям риск, не носят подходящо облекло, носят непроницаеми суичъри или се упражняват след прием на фенотиазини, антихолинергични лекарства или алкохол. Възрастните хора и тези, които преди това са страдали от хипертермия, са особено предразположени към хипертермия поради невъзможността да реагират нормално на топлинен товар. Почиващите, които не са свикнали със сауни и горещи вани, са друга високорискова група за хипертермия. Пациентите може да не обръщат достатъчно внимание на ранните признаци на хипертермия, като главоболие, пилоерекция и студени тръпки; и понякога първите прояви, признати (от други), са промени в походката, речта или психическото състояние. Преходната парализа или конвулсии могат да бъдат първите симптоми или признаци.

Няма пряко доказателство за хората за благоприятен ефект на треска при инфекциозни състояния, но еволюционните аргументи показват, че треската е важна за засилване на възпалението. Налични са допълнителни доказателства за оздравителния ефект на треската при терапия на рак. За разлика от това, стресът от повишаване на метаболизма с 13% на градус по Целзий (7% на градус по Фаренхайт) се налага върху фебрилни пациенти. Този стрес може да бъде вреден за възрастните хора със сърдечно-съдови заболявания или за тези с рестриктивно белодробно заболяване. Продължителната треска за повече от седмица често е придружена от отрицателен азотен баланс и дехидратация. Чести са и обострянията на херпес симплекс (мехури с висока температура), фебрилни гърчове, делириум и албуминурия.

Класически описаните модели на треска могат да бъдат полезни при посочване на възможните причини за инфекции. Графичната диаграма на температурата може да бъде необходима за клинициста, приближаващ се до фебрилния пациент. Remittant е терминът, използван за описване на треска, която варира над 1,1 ° C (2 ° F) дневно, но никога не се нормализира. Повечето трески, причинени от инфекция, са от този тип. Прекъсващ, или котидий, треската се характеризира с големи колебания в температурата всеки ден с пик обикновено следобед и надир рано сутрин. Температурата може да е нормална през ранната и средната част на деня. Постоянните трески често са придружени от строгост и обилно нощно изпотяване. Интермитентни трески се наблюдават при пациенти с малария, абсцеси и холангит. Когато се характеризират с много широки температурни колебания, периодичните трески се наричат септична или забързан треска и показват установен дълбок абсцес.

Издържано или продължителна треска, характеризираща се с повишаване на температурата с малки (под 1 ° C) дневни колебания, се наблюдава при пациенти с пневмококова пневмония и коремен тиф. Отстъпващ показва, че пристъпите на треска са осеяни с афебрилни периоди от дни до седмици. Примери за рецидивираща треска могат да се видят при болестта на Ходжкин (треска на Пел-Епщайн), P. vivax малария, Борелия инфекция и треска от ухапване от плъх поради Спирилум минус. В съвременната медицина фебрилното разпознаване на образи често е ненадеждно поради целенасочено или неволно използване на аналгетици, стероиди, противовъзпалителни средства и охлаждащи устройства, които променят реакциите на физиологичната треска. В допълнение, уремиците и квадраплегиците могат да имат притъпени фебрилни реакции, докато пациентите с обширни повърхностни изгаряния или дерматологични състояния могат да имат преувеличени и трайни трески.

Проверката на температурната диаграма винаги трябва да включва внимателно внимание на пулса и дихателната честота. При повечето инфекции честотата на пулса ще се увеличи с около 10 удара в минута за всеки 0,5 градуса по Целзий (всеки градус по Фаренхайт) повишаване на температурата. Честотата на дишане също ще бъде над нормалната 12 до 14 в минута, обикновено при 18 до 20 вдишвания в минута в покой. Три инфекциозни заболявания, при които възниква относителна брадикардия, са микоплазмена пневмония, пситакоза и коремен тиф.

Повечето инфекциозни причини за треска са естествено самоограничени (като вирусни заболявания) или лесно диагностицируеми и лечими бактериални заболявания на фаринкса, ушите, синусите, горните дихателни пътища, кожата и пикочните пътища. Това обикновено са ограничени заболявания за по-малко от 7 до 10 дни, които не изискват хоспитализация и не водят до дългосрочни последици. Рядко се наблюдава повишена температура при повече от 3 до 4 дни при тези пациенти.

Треската, която продължава повече от 2 седмици, особено когато е придружена от неразположение, анорексия и загуба на тегло, изисква задълбочено обмисляне и изследване. Често това ще се случи в болнична обстановка с относително инвазивни и скъпи тестове. Предпоставка за разработването на ефективен диагностичен план е подробна история и внимателен и пълен физически преглед с често, често ежедневно, преоценка на избрани параметри. Освен това е от съществено значение методическа и последователна лабораторна оценка.

Интересна група пациенти, които са объркани клиницистите, са млади индивиди, особено жени, с леко преувеличен циркаден ритъм, произвеждащи дългосрочни дневни следобедни температури с около 0,5 ° C по-високи от нормалните. Тези жени обикновено нямат други свързани прояви на заболяването и най-добре се обслужват от дългосрочно наблюдение от един лекар, който може да осигури разумна периодична оценка и успокоение на пациента и семейството.