1 Катедра по обща хирургия, Институт по медицински науки, индуски университет Banaras, Варанаси 221005, Индия

хроничен панкреатит

Резюме

Псевдокистата на панкреаса се развива както при остър, така и при хроничен панкреатит. Това е субект, който може или да остане асимптоматичен, или да развие опустошителни усложнения. Въпреки че се диагностицира лесно, упражненията за лечение все още са на кръстопът, независимо дали са под формата на вътрешен или външен дренаж или ендоскопска, лапароскопска или открита интервенция с добро радиологично ръководство. Терапевтичната дилема дали да се лекува пациент с псевдокиста на панкреаса, както и кога и с каква техника е трудна. Тази статия има за цел да получи информация за диагностичните и терапевтични упражнения, най-подходящи за остра и хронична псевдокиста на панкреаса.

1. Предистория

2. Въведение

Псевдокистите се образуват след остър, както и хроничен панкреатит, но по-често след остри обостряния на хроничен панкреатит, отколкото остър панкреатит. Липсват данни, съдържащи рандомизирани проучвания за контрол на случаите, но многобройни серии от случаи и доклади показват, че увреждането на панкреаса води до образуване на псевдокиста. Псевдокистите на панкреаса често възникват като усложнение на остър или хроничен панкреатит. Съобщава се, че разпространението на панкреатичните псевдокисти при остър панкреатит варира от 6% до 18,5% [3, 4]. Разпространението на панкреатичните псевдокисти при хроничен панкреатит варира от 20% до 40% [5]. Панкреатичните псевдокисти най-често възникват при пациенти с алкохолен хроничен панкреатит (от 70% до 78%) [6]. Втората най-честа причина е идиопатичният хроничен панкреатит (от 6% до 16%), последван от жлъчен панкреатит (от 6% до 8%). Честотата на псевдокиста е ниска, варираща от 1,6 до 4,5% или 0,5 до 1 на 100000 възрастни годишно [7, 8].

3. Класификация

D'Egidio и Schein, през 1991 г., описват класификация на панкреатичната псевдокиста въз основа на основната етиология на панкреатита (остър или хроничен), анатомията на панкреаса на дукталния канал и наличието на комуникация между кистата и панкреатичния канал и определят три различни типа на псевдокисти [9]. Тип I или остри „постнекротични“ псевдокисти, които се появяват след епизод на остър панкреатит и са свързани с нормална анатомия на канала, рядко комуникират с панкреатичния канал. Тип II, също постнекротични псевдокисти, който се появява след епизод на остър-на-хроничен панкреатит (панкреатичният канал е болен, но не е стриктуриран и често има канал-псевдокиста). Тип III, дефиниран като „задържащи“ псевдокисти, се среща при хроничен панкреатит и е еднакво свързан със стриктурата на канала и комуникацията с псевдокистозния канал.

Друга класификация, основана изцяло на анатомията на панкреатичния канал, е предложена от Nealon и Walser [10]. Тип I: нормален канал/липса на комуникация с кистата. Тип II: нормален канал с комуникация канал-киста. Тип III: иначе нормален канал със стриктура и липса на комуникация между канал и киста. Тип IV: иначе нормален канал със стриктура и комуникация между канал и киста. Тип V: иначе нормален канал с пълно отрязване. Тип VI: хроничен панкреатит и липса на комуникация между канал и киста. Тип VII: хроничен панкреатит с комуникация канал-киста [10].

4. Диагностика

Биохимичните параметри имат ограничена роля в диагностиката. Сред забележителните параметри са серумна амилаза и серумна липаза, които в повечето случаи ще бъдат повишени. Функциите на черния дроб обикновено са непроменени, но могат да бъдат нарушени в случаите, когато възникне запушване на жлъчните пътища. Друго нещо, което трябва да се има предвид, е силната възможност за жлъчен перитонит, ако чернодробните параметри са нарушени. Другият възпалителен маркер С-реактивен протеин е повишен и има само прогностично значение. Повишените триглицериди и ниският серумен калций са косвени показатели за псевдокиста на панкреаса.

Диференциалната диагноза на панкреатичната псевдокиста винаги може да има две възможности, или интрапанкреатични лезии, или екстрапанкреатични лезии.

Интрапанкреатичните заболявания, имитиращи панкреатит, са: (1) панкреатит (остър и хроничен), (2) панкреатична некроза, (3) панкреатичен абсцес, (4) аденокарцином на панкреаса, (5) кистозна неоплазма на панкреаса, (6) панкреатична артерия псевдоаневризма.

Екстрапанкреатичните заболявания, имитиращи панкреатит, са (1) пептична язва, (2) остър холецистит и холелитиаза, (3) рак на стомаха, (4) аневризма на коремната аорта, (5) кисти на яйчниците и карцином, (6) остър миокарден инфаркт, (7 ) пневмония, (8) чревна непроходимост, (9) чревна исхемия.

Сред различните модалности на образа, ултразвукът (USG) е най-важният диагностичен инструмент и също полезен указател за диагностика в повечето случаи. Може да се използва при (а) трансабдоминална USG, (b) изследване на цветния доплер, (c) дуплексно сканиране, (d) ендоскопско USG.

Панкреатичната псевдокиста се появява като анехогенна структура, обикновено кръгла или овална и заобиколена от гладка стена, свързана с дистално акустично усилване при изследване в САЩ. Те са добре дефинирани и кръгли или овални и се съдържат в гладка стена. По време на ранните фази на своето развитие псевдокистите могат да изглеждат по-сложни, с различна степен на вътрешно ехо. Ако най-ранното откриване е пропуснато понякога, това може да се дължи на прекомерно изхождане в червата. Когато в кистата или инфекцията се появят некротични отломки или кръвоизливи, тогава тълкуването на USG може да бъде трудно. Цветният доплер или дуплекс сканиране винаги трябва да се извършва при кистозни лезии, за да се гарантира, че въпросната лезия не е гигантска псевдоаневризма. Степента на чувствителност за УЗ при откриване на псевдокисти на панкреаса е от 75% до 90%. Следователно САЩ е по-нисък от CT, който има степен на чувствителност от 90% до 100%. САЩ имат няколко ограничения, в сравнение с CT, при първоначалната диагноза на псевдокиста: наличието на покриващ червата газ намалява чувствителността на US и за разлика от CT, изследванията в САЩ са силно зависими от оператора [15].

Дебелостенна, закръглена и пълна с течност маса в непосредствена близост до панкреаса при КТ на корема при пациент с анамнеза за остър или хроничен панкреатит е практически патогномонична за псевдокиста на панкреаса. При остри прояви, когато илеусът или прекомерната газова сянка или запушване на червата са проблем при оценката на USG, CT сканирането определено е по-добро и е целенасочено при диагностицирането на псевдокиста. За потвърждаване на диагнозата е необходимо почти диагностично и не е необходимо друго допълнително изследване. Основното предимство на КТ е откриването на обективна и подробна анатомия, както и на патология. В допълнение към панкреаса, екстрапанкреатичната патология, както и състоянието на съседните органи, например, жлъчния мехур, черния дроб, общия жлъчен канал, стомаха и дванадесетопръстника могат да бъдат перфектно оценени. КТ с контраст сега е основният инструмент за изследване за първоначална диагностика на псевдокисти на панкреаса. USG трябва да се направи за проследяване на асимптоматични псевдокисти или когато диагнозата е несигурна. Единственото основно ограничение на CT сканирането е, че не е в състояние да разграничи кистозната неоплазма на панкреаса от псевдокистата, а основната патология, която трябва да бъде пропусната, са муцинозни цистаденоми и интрадуктален папиларен муцинозен цистаденом (IPMN) [16].

ЯМР и MRCP са точни и чувствителни диагностични помощни средства за определяне на анатомията на канала по-добре от всеки друг диагностичен инструмент. Но те не се използват рутинно, тъй като в максимални случаи чрез CT се получава адекватна информация и много рядко е необходима дуктална анатомия, за да се калибрира с прекалено голяма точност и се изисква MRI/MRCP. Панкреатичният канал и жлъчната система се визуализират най-добре в детайли, въпреки че интерпретацията на целостта на панкреатичния канал може да бъде трудна [17]. MRCP техниките могат също да изобразят фина дилатация на клоновата верига при хроничен панкреатит. ЯМР също е силно чувствителен към откриване на кървене със сложни течни колекции.

Ролята на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е ограничена до известна степен за терапевтична намеса, а не за диагностична цел. Това може да помогне при планирането на интервенция след увеличената употреба на ендоскопски USG, ролята му постепенно намалява.

Ендоскопският ултразвук (EUS) е тест за избор, за да се направи разлика между кистозните новообразувания на панкреаса от псевдокистата. EUS обикновено се използва като вторичен тест за по-нататъшна оценка на кистата на панкреаса, открита от други образни методи (US, CT или MRI). За разграничаване на острите колекции от течности от абсцеси на панкреаса и остри псевдокисти на панкреаса, ендосонографията (EUS) има най-висока чувствителност (93% до 100%) и специфичност (92% до 98%). Диагностичната пункция на псевдокиста под ръководството на EUS помага да се разграничат кистозните злокачествени заболявания от псевдокистите. Злокачествена лезия е по-вероятно да има, когато стойността на канцероембриогенния антиген (CEA) надвишава 192 ng/ml и когато съдържанието на киста е силно вискозно [18].

Визуализацията на панкреаса чрез EUS осигурява висококачествени изображения, благодарение на анализа на непосредствената близост, които са полезни за откриване на злокачествено заболяване. Повишеното ниво на CEA на FNAC в кистозната течност силно предполага муцинозна лезия [19, 20]. Нивата на амилаза обикновено са високи при псевдокисти и ниски при серозен цистаденом на ултразвуковия преобразувател към интересуващата област. Критерии, предполагащи кистозна неоплазма, включват дебелина на кистозната стена по-голяма от 3 mm, макросептация (всички кистозни компоненти над 10 mm), наличие на маса или възел и кистозна дилатация на главния панкреатичен канал [19–21].

Аспирацията на кистозна течност под ръководството на EUS и биохимичен анализ с молекулярен анализ помага при диференцирането на различни кистозни новообразувания на панкреаса. Мутационните промени и съдържанието на ДНК сочат към злокачествено заболяване.

5. Лечение

Лечението на псевдопанкреатична киста включва два аспекта: поддържаща грижа или медицинско управление и окончателна грижа или хирургичен дренаж.

Интравенозните течности, аналгетици и антиеметици са основните изисквания. Диета с ниско разстояние се дава на пациенти, които понасят и приемат. При пациенти с нисък или лош прием през устата, подкрепа може да бъде осигурена чрез назоентерално хранене или пълно парентерално хранене (TPN). Към днешна дата няма проучвания, които да сравняват тези два подхода при поставянето на панкреатична псевдокиста и изборът се основава на наличността и местните предпочитания. Ако може да се екстраполира от проучвания, сравняващи двете модалности при настаняване на остър некротизиращ панкреатит, може да се очаква, че йеюналното хранене ще бъде свързано с по-малко усложнения (инфекция), но може да не е в състояние да осигури толкова калории, колкото TPN.

Ролята на октреотид все още е съмнителна, тъй като това не е много тествано със сериозни доказателства в литературата. Обосновката на използването на октреотид като терапия за псевдокиста на панкреаса е, че ще намали панкреатичната секреция и ще помогне за разделителната способност на псевдокистата. За съжаление, тази стратегия не е строго тествана и са публикувани само няколко случая [22, 23].

Повечето псевдокисти се разрешават с поддържаща медицинска помощ. Vitas и Sarr проследяват за период от 5 години 114 пациенти с диагноза псевдокиста на панкреаса [24]. Четиридесет и шест пациенти са подложени на първична оперативна терапия, като 13% са подложени на спешни операции за усложнения, свързани с псевдокиста. Заболеваемостта е настъпила при 26% от пациентите (спешни операции, 67%; избираеми процедури, 10%) без никаква смъртност. Останалите 68 пациенти първоначално са били лекувани с неоперативен очакван подход. Тежки и животозастрашаващи усложнения в тази група (проследяване средно за 46 месеца) са настъпили само при шест пациенти (9%); 19 пациенти в крайна сметка са претърпели елективни операции, насочени или към псевдокистата, или към други усложнения, свързани с панкреатит. Като цяло, при пациенти, управлявани по неоперативен подход, разрешаването на псевдокистата се наблюдава при 57% от 24-те пациенти със задоволително рентгенографско проследяване, като 38% отзвучават повече от 6 месеца след поставяне на диагнозата. Въпреки че пациентите, които в крайна сметка са били подложени на операция, са имали по-големи псевдокисти на панкреаса, отколкото пациентите, управлявани успешно неоперативно (6,9 cm срещу 4,9 cm), не са настъпили сериозни усложнения при седем пациенти с панкреатични псевдокисти над 10 cm, които са били лекувани очаквано [24].

Големите и дългогодишни кисти е малко вероятно да реагират на консервативно лечение и по-вероятно да имат усложнения по време на заболяването. Заболеваемостта и смъртността се срещат по-често в тази група. Тези пациенти се нуждаят от хирургическа интервенция и обикновено се управляват хирургично. Но някои изследвания казват, че размерът и продължителността никога не са от значение и всъщност тези пациенти също имат отлични хирургични резултати и се справят добре. Има две категорични заключения, че наличието и тежестта на симптомите и усложненията са определящи за прогнозата и протичането при панкреатит [25–27].

6. Дренажни процедури

Повечето от симптоматичните и усложнени панкреатични псевдокисти се нуждаят от намеса под каквато и да е форма по време на заболяването. Възможностите за интервенция се ръководят ендоскопски, рентгенологично, лапароскопски или отворени/директни. Към днешна дата нито едно проспективно контролирано проучване не е сравнявало директно подкожни, хирургични и ендоскопски дренажни подходи. В резултат управлението варира в зависимост от местния опит, но като цяло ендоскопският дренаж се превръща в предпочитан подход, последван от лапароскопски подход.

Няма консенсус относно методите за намеса в псевдокистата на панкреаса, въпреки че няма противоречие с консервативното лечение. Минималната интервенция с максимален консервативен подход остава най-приемливият вариант на терапевтична интервенция при псевдокиста на панкреаса. Малките по размер асимптоматични кисти изобщо не се нуждаят от намеса. Асимптоматичната голяма киста трябва да се намеси само след шест седмици и междувременно трябва да бъде под строг контрол, за да се открият най-ранните симптоми или усложнения. Само в симптоматични случаи или ако се развие някакво усложнение, се изисква намеса преди шест седмици. Кистата с всякакъв размер трябва да се намеси, след като стане симптоматична или ако се развият усложнения, независимо от продължителността, размера или мястото. Така че две неща са важни детерминанти по отношение на плана за управление: размер, когато е повече от пет см и продължителност, когато е повече от шест седмици.

6.1. Външен дренаж
6.2. Хирургически дренаж

В случаите на отказ на външен перкутанен дренаж рентгенологично, този подход се прилага или чрез отворен метод, или чрез лапароскопия. Това може да бъде добър вариант за пациентите, които не могат да понасят ендоскопски дренаж. Стома се създава между най-зависимата част на кистата и прилежащия стомах, йеюнума или илеума, за да осигури ефективен дренаж.

За хирургически дренаж може да се избере или обиколен, или отворен метод, тъй като и двата са ефективни за облекчение, но лапароскопският подход определено носи ниска заболеваемост и смъртност в сравнение с отворените техники. Хирургичният дренаж, който все по-често се прави лапароскопски с холецистектомия, ако е необходимо, е предпочитаният режим след отворен подход.

Външен дренаж на псевдокиста трябва да се извършва само в случай на спешно облекчаване на тежки симптоми и сепсис. В противен случай EUS или хирургичният дренаж са избраните процедури. Слепият външен дренаж, когато състоянието на канала не е сигурен, води до трудно управляеми фистули на панкреаса [31].

6.3. Ендоскопски дренаж

Ендоскопският дренаж на псевдокисти се превръща в предпочитан терапевтичен подход, тъй като е по-малко инвазивен от операцията. Направената интервенция е минимална и избягва необходимостта от външно източване и има висок процент на успех в дългосрочен план. Вътрешният дренаж се осъществява или с транспапиларен подход с ERCP, или с директен дренаж през стомаха или дуоденалната стена. Транспапиларен подход е за предпочитане, когато псевдокистата комуникира с главния панкреатичен канал, обикновено в гена на панкреатичния канал. Този подход е успешен и при пациенти с нарушение на панкреатичния канал. Ендоскопският подход се ръководи от наличието на издутина в лумена на стомаха или дванадесетопръстника, за да се определи мястото за влизане за катетеризация. Този подход крие няколко присъщи риска, включително липса на псевдокиста, нараняване на интервениращи съдове и неоптимално поставяне на дренажния катетър [32]. Сега терапевтичните ехоендоскопи правят възможно лечението на псевдокисти с EUS-ръководено трансмурално стентиране [33]. Няколко серии описват разполагането на 7 Fr стент, който се въвежда с катетър с игла-нож [34]. Нов ехоендоскоп с голям канал позволява използването на 10 Fr стент през стомаха или дванадесетопръстника [35].

В голям ретроспективен анализ на 603 пациенти, подложени на EUS-FNA на кисти на панкреаса, възможна инфекция се е развила само при един пациент. По-голямата част от пациентите от тази серия (90%) са получили антибиотична профилактика, най-често флуорохинолон, прилаган в продължение на 3 дни след процедурата, и това може да обясни ниския процент на инфекция. Ползата от профилактичните антибиотици преди FNA на кистозни лезии не е оценена чрез проспективни рандомизирани проучвания [36].

През 2008 г. ASGE публикува насоките за профилактична употреба на антибиотици за GO ендоскопия. Съгласно тези насоки, профилактиката с антибиотик, като флуорохинолон, се прилага преди EUS-FNA на кистозни лезии по стомашно-чревния тракт, включително киста на панкреаса. Антибиотиците могат да продължат 3-5 дни след процедурата (подкрепено от наблюдателни проучвания). Прилагането на антибиотична профилактика, флуорохинолон, прилаган преди процедурата и продължен в продължение на 3 дни след процедурата, е разумен режим [37].

Cahen et al. заключи, че ендоскопският дренаж е ефективно лечение на псевдокисти на панкреаса и предлага окончателно решение в почти три четвърти от случаите. По-голямата част от основните усложнения може да са били предотвратени чрез използване на стентове за пигтейли вместо прави стентове и чрез по-агресивен подход за профилактика и лечение на вторична кистозна инфекция [38].

Окончателното решение за EUS срещу хирургически дренаж е важно и интересно, тъй като вземането на решение зависи от профила на пациента. Важно е да знаете, че понякога са необходими множество процедури, за да се осигури адекватен дренаж. Също така, когато има голямо количество твърди отломки, EUS дренажът не дава добри резултати. Наблюдава се значителен технически напредък в ръководените от EUS отводнителни процедури с подобрено оборудване и база от умения. Сигурно е, че EUS дренажът ще бъде все по-предпочитан вариант пред хирургичния дренаж и в бъдеще.

7. Усложнения

8. Заключение

Препратки