Ашу Сеит Бхала

Катедра по радиодиагностика, Индийски институт по медицински науки, Ню Делхи, Индия

Анкур Гоял

Катедра по радиодиагностика, Индийски институт по медицински науки, Ню Делхи, Индия

Randeep Guleria

1 Катедра по белодробна медицина, Индийски институт по медицински науки, Ню Делхи, Индия

Арун Кумар Гупта

Катедра по радиодиагностика, Индийски институт по медицински науки, Ню Делхи, Индия

Резюме

Туберкулозата на гръдния кош (CTB) е широко разпространен проблем, особено у нас, където е една от водещите причини за смъртност. Статията прави преглед на констатациите за изображения в CTB за различни модалности. Също така се опитваме да категоризираме констатациите в тези, които са окончателни за активна туберкулоза, неопределени за активност на заболяването и такива, които показват излекувана туберкулоза. Въпреки че различни рентгенологични методи са широко използвани при оценката на такива пациенти, не съществуват насоки за образна диагностика и проследяване на тези методи. Следователно, изображенията не се използват оптимално и пациентите често са излишно подлагани на многократни CT изследвания, което е нежелателно. Въз основа на наличната литература и нашия опит, ние предлагаме някои препоръки, очертаващи ролята на образа в диагностиката и проследяването на такива пациенти. Авторите признават, че това е развиваща се област и може да има бъдещи ревизии в зависимост от появата на нови доказателства.

Заден план

Настоящите насоки за диагностика на туберкулоза на гръдния кош при възрастни (TB) се основават предимно на демонстрация на киселинно-бързи бацили (AFB) при микроскопия на храчки. Рентгенографията на гръдния кош (CXR) намира своето място при пациенти с отрицателна храчка, които не реагират на курс на антибиотици. Въпреки че компютърната томография (КТ) често се използва за диагностика и проследяване на туберкулоза, тя не намира място в националните и международните насоки. Липсва литература и не съществува консенсус относно използването на ултразвук (USG), CT и ядрено-магнитен резонанс (MRI) при такива пациенти. Тъй като Индия има голяма тежест за туберкулоза, е важно да има установени критерии и препоръки за изобразяване.

Резултатите от намазване на храчки отнемат няколко дни, докато резултатите от култивирането се нуждаят от няколко седмици. [1] Това ограничава диагностичната ефективност на тези конвенционални подходи и често причинява закъснения при изолирането на инфекциозни пациенти. [2] Тези тестове също страдат от ниска чувствителност. Поради тези ограничения, изображенията играе важна роля при оценката на пациентите с туберкулоза на гръдния кош (CTB) и CT е по-чувствителна от CXR в това отношение. [3,4] За оптимално управление често се очаква рентгенолозите да предоставят важна информация, докато ограничаване на облъчването и разходите за пациентите.

Епидемиология: глобален сценарий и индийска перспектива

ТБ е глобален здравен проблем и втората водеща инфекциозна причина за смърт след вируса на човешкия имунен дефицит (ХИВ). Според докладите на Световната здравна организация (СЗО) през 2012 г. националните програми за туберкулоза са били уведомени за 6,1 милиона случая на туберкулоза, от които 5,4 милиона са нови случаи [5]. От тях 2,5 милиона са имали положителна белодробна туберкулоза с положително намазване на храчки (PTB), 1,9 милиона са имали отрицателна PTB с храчки и 0,8 милиона са имали извънбелодробна туберкулоза (EPTB); видът на случая е неизвестен в останалите случаи. [5] Индия представляваше 26% от общия брой случаи на туберкулоза в света през 2012 г. [5] Туберкулозата е една от водещите причини за смъртност в Индия, убивайки двама души на всеки 3 минути, почти 1000 всеки ден. [6] Броят на смъртните случаи от туберкулоза е разочароващо голям, като се има предвид, че по-голямата част от тях са предотвратими и че лечебните схеми са на разположение отдавна.

Туберкулоза на гърдите

TB може да засегне всяка система от органи, въпреки че проявите са най-често свързани с гръдния кош. Белите дробове са най-често и често първоначалното място на ангажиране. Засягането на гръдния кош е най-често белодробно, последвано от лимфна възлова и плеврална болест (последните две са включени в EPTB). Гръдна стена, сърдечно, гръдно и скелетно засягане също могат да се появят в гръдния кош; те обаче са извън обхвата на настоящия преглед. В настоящия преглед обсъждаме най-често срещаните видове CTB, а именно PTB и EPTB (плеврален/лимфен нодален). Кашлицата над 2 седмици е основният критерий за подозрение за PTB. Пациентите с PTB/EPTB също имат треска, загуба на апетит и загуба на тегло, болка в гърдите или диспнея.

Роля на изображенията в CTB

Оценка на лечението - оценка на отговора, остатъчна активност

Откриване на усложнения/последствия от заболяване.

Образни методи

CXR - Микроскопия на цитонамазка, култура за AFB и изглед CXR задно-преден (PA) са първоначалните изследвания, проведени при възрастни, за които се подозира, че имат туберкулоза. CXR често се използва като първоначален тест за оценка на необяснима кашлица. Това е основната модалност за диагностика и проследяване и може да бъде единствената образна диагностика, необходима при случаи с положителна храчка. Апикограма/лордотичен изглед (за белодробни върхове) и страничен изглед са с ограничена полезност и CT е следващото разследване в случай на двусмислен CXR. CXR е полезен за търсене на доказателства за PTB, както и за идентифициране на други аномалии, отговорни за симптомите. Таблица 1 очертава показанията за CXR

маса 1

Индикации за правене на рентгенография на гръден кош и КТ (в контекста на CTB)

гръдния

USG - Сонографията е много полезна за откриване на плеврален излив, характеризиране, водене на дренаж и проследяване. Диференцирането на минималния излив от остатъчно удебеляване е често срещана индикация. USG може също да се използва за оценка на свързана хепатоспленомегалия, асцит и коремна лимфаденопатия

ЯМР - ЯМР е метод за решаване на проблеми и конвенционалните последователности (T1 и T2W изображения) трябва да се комбинират с дифузионно претеглено изображение (DWI) и извадено контрастно (CE) изображение за оптимална оценка. Може да се използва за по-добра оценка на медиастиналните възли и оценка на активността на заболяването в случай на медиастинални възли/фиброза. Тъй като е без йонизиращо лъчение, ЯМР може да се използва за проследяване на медиастинална възлова болест при млади пациенти, за да се намали облъчването. Наличието на дифузионно ограничение в LN и периферно усилване предполага активно заболяване. Доказано е, че ЯМР превъзхожда неконтрастната КТ при оценката на медиастинални възли, плеврални аномалии и наличие на казеация. [10] Той може да служи като разумна алтернатива на КТ за оценка на белодробния паренхим при бременни пациенти. [10] Проблемите с разходите и наличността са основните ограничения

Позитронно-емисионна томография-КТ - флуородеоксиглюкоза -позирон-емисионна томография (FDG-PET) играе важна роля в работата на пациенти с пирексия с неизвестен произход (PUO), поради високата си чувствителност при откриване на инфекция, възпаление и злокачествено заболяване. [11] Активната туберкулоза показва повишено усвояване с високи стандартизирани стойности на усвояване (SUV) и може да представлява имитация на рак. [12] PET може да помогне за оценка на активността на заболяването и отговора на терапията. [11] Въпреки че не е специфично за туберкулоза, FDG-PET CT може да насочва биопсията от активни места, да оцени пълната степен на заболяването и да открие окултно отдалечено участие. Използването на PET CT при оценка на доброкачествени заболявания обаче е ограничено поради високото облъчване.

Първична и пост-първична туберкулоза

CTB обикновено се разделя на първична и пост-първична (или реактивация) TB (PPT), всяка със съответстващи рентгенологични модели, макар и със значително припокриване. Рентгенологичните характеристики зависят от възрастта, основния имунен статус и предишната експозиция. Фигура 1 изобразява естествената история и прогресията на заболяването.

Естествена история на гръдна туберкулоза

Първичната туберкулоза се придобива чрез вдишване на въздушни организми и се среща при пациенти, които преди това не са били изложени на Mycobacterium tuberculosis. Често засяга бебета и деца в ендемични райони. В момента обаче все по-често се среща първична туберкулоза при възрастни пациенти, което представлява 23-34% от всички случаи при възрастни и дори повече в неендемични области. [13,14] Първичният паренхимен фокус е известен като фокус на Ghon и комбинацията от Фокусът на Ghon и увеличените източващи LN представляват основния комплекс: комплексът Ranke или Ghon. [15]

Първичната туберкулоза може да включва белодробен паренхим, LN, трахеобронхиално дърво и плевра. Класически са описани четири образувания: ганглиопулмонална туберкулоза, туберкулозен плеврит, милиарна туберкулоза и трахеобронхиална туберкулоза. [15] Само ганглиопулмоналната форма е характерна за първичната туберкулоза, а останалите могат да се наблюдават и при пост-първично заболяване.

Като цяло основното заболяване се самоограничава и имунокомпетентните лица остават безсимптомни. Често единственото радиологично доказателство за първична туберкулоза е комбинация от паренхимен белег (± калцифициран) и калцирани хиларни и/или паратрахеални LN. Усложненията на ганглиопулмоналната туберкулоза включват перфорация на увеличен LN в бронх, бронхиална компресия поради аденопатия, водеща до ретро-обструктивна пневмония и/или ателектаза. Последният обикновено е от дясната страна, като запушването се случва на нивото на десния лобарен бронх или бронхия посредник. [23] При 5-10% пациенти с първична туберкулоза инфекцията е прогресираща и настъпва хематогенно разпространение; това се нарича прогресивна първична туберкулоза, проявите на която са идентични с PPT. [9]

PPT се среща при пациенти с повишена чувствителност и е резултат или от повторна инфекция, или от реактивиране на спящи бацили при първична инфекция (90% от случаите) поради имуносупресия, недохранване, сенилност и отслабване. [24,25] По този начин PPT се среща предимно в юноши и възрастни и обикновено започва с некротизираща консолидация, последвана от трансбронхиално разпространение. [9]

Туберкулозните кухини могат да се спукат в плевралното пространство, което води до емпием и дори бронхоплеврална фистула. Ерозията в клоните на белодробната артерия може да доведе до масивна хемоптиза (псевдоаневризма на Rasmussen). Ерозията в системни съдове или белодробни вени може да доведе до хематогенно разпространение и милиарна туберкулоза. Заздравяването на PPT настъпва с фиброза и калцификация.

Рентгенологични модели, срещани както при първична, така и/или след първична CTB

Милиарна туберкулоза

Милиарната туберкулоза е резултат от хематогенно разпространение на туберкулозните бацили, което води до развитието на безброй малки грануломи в белите дробове и други органи. Въпреки че се среща класически при деца, честотата при възрастни се увеличава. [15,26] В началото на заболяването CXR може да бъде нормално в 25-40% от случаите. [30] CT, особено HRCT, може да демонстрира милиарна болест, преди да стане рентгенологично видима. Характерно е наличието на 1-3 mm възли, както рязко, така и слабо дефинирани, дифузно разпространени в произволно разпределение в двата бели дроба, често свързани с удебеляване на интерстициалната преграда. [25] Може да има някакъв базален превес, дължащ се на гравитационно завишен приток на кръв към белодробните основи. Първоначално фокусите са с диаметър около 1 mm. Необработени, те могат да достигнат размер от 3-5 мм и да станат сливащи се, представяйки вид на „снежна буря“.

Плеврално засягане

Последната фаза е организиращата фаза и включва хроничен емпием и фиброторакс. Хроничните емпиеми се появяват като устойчиви колекции на фокални течности с удебеляване на плеврата и калцификация с екстраплеврална пролиферация на мазнини. Фибротораксът се проявява като дифузно удебеляване на плеврата със загуба на обем, но без излив и предполага бездействие. Удебеляването на плеврата и калцификатите са често срещаните характеристики на зарасналата туберкулоза.

Когато CXR предполага плеврален излив, трябва да се направи торакоцентеза и анализ на плеврална течност (биохимично, цитологично и микроскопско изследване). Освен това, индукция на храчки за AFB и култура се препоръчва при всички пациенти, за които се подозира, че имат туберкулозен плеврит. [33] Течност с цвят на слама с голям брой клетки (в стотици; предимно мононуклеарни), високо ниво на протеин (> 3 g/dl) и повишени нива на аденозин дезаминаза (ADA) предполагат туберкулоза. [34] Нивата на ADA по-големи от 40 U/l в плевралната течност имат висока прогнозна стойност в области с високо разпространение на туберкулоза и специфичността на този ензим се увеличава, ако ексудатът е предимно лимфоцитен. [33] Плеврална биопсия може да се извърши, когато резултатите от торакоцентезата са неубедителни.

Трахеобронхиална туберкулоза

Трахеобронхиалното засягане се среща при 2-4% от пациентите с PTB. [35] Обикновено се появява като усложнение на първична туберкулоза, произхождаща от перфорация на засегнатата LN в бронха, въпреки че може да се появи и при РРТ чрез възходящо ендобронхиално разпространение. [15] Лимфното субмукозно разпространение и хематогенната инфекция също могат да бъдат отговорни. CT при остър трахеобронхит може да разкрие стеснение по периферията на засегнатия сегмент, свързано с гладко или неравномерно удебеляване на стените. [36,37] Може да се наблюдава и необичайно усилване и съседна аденопатия. По-рядко може да се види улцерирана полипоидна маса или перибронхиален маншет на меките тъкани. [37] Участието на малките дихателни пътища е под формата на остър бронхиолит с центробуларни възли „дърво в пъпка“.

Това грануломатозно засягане на трахеобронхиалното дърво може да се разязви, което при зарастване води до фиброзна бронхостеноза и пост-обструктивни бронхиектазии. Засягането на дълги сегменти е често срещано и най-често се засяга левият главен бронх. [35] Тези бронхиални стриктури могат да доведат до лобарен или сегментен колапс, което може да бъде очевидно при CXR. Въпреки това, най-честата причина за бронхиектазия при туберкулоза е рубцовата бронхиектазия в резултат на разрушаване - фиброза на белодробния паренхим. Калцифицираните перибронхиални LN могат да ерозират или да предизвикат изкривяване на съседния бронх (по-често в дясната страна), като произвеждат бронхолити. Наличието на калций близо до зоната на белодробен колапс може да е фин индикатор за бронхолитиаза. [38] Вторичен амилоидоза може също да се развие на този фон на хронично възпаление.

Туберкулом

Туберкуломите са персистиращи възли или подобни на маса лезии, които могат да се наблюдават както при първична туберкулоза, така и при РРТ. Размерите на белодробните туберкуломи могат да варират от субцентрични до 5 см в диаметър и могат да бъдат единични или множествени. Те най-често са резултат от излекувана първична туберкулоза и обикновено са гладкостенни и рязко дефинирани. По-голямата част от тези лезии остават стабилни по размер и могат да се калцират. Нодуларна или дифузна калцификация може да се наблюдава при 20-30% от туберкуломите. [39] Кавитацията се наблюдава в 10-50% от случаите. В 80% от случаите могат да се наблюдават малки кръгли непрозрачности (сателитни лезии) в непосредствена близост до основната лезия. [15]

Усложнения на CTB

Могат да възникнат различни усложнения. Те включват

Колонизация на аспергилома в съществуващи туберкулозни кухини. Такива пациенти също могат да се представят с хемоптиза като доминиращ симптом

Деструктивни белодробни промени

Белезен карцином - съжителство или вторично развитие на злокачествено заболяване

Усложнения на дихателните пътища - трахеобронхиално засягане (включително бронхолитиаза и вторична амилоидоза)

Съдови усложнения (псевдоаневризми, хипертрофирани бронхиални артерии и системни обезпечения), които се проявяват с хемоптиза

Плеврални усложнения (хроничен емпием, фиброторакс, бронхоплеврална фистула и пневмоторакс)

Медиастинални усложнения: Медиастинална фиброза, засягане на хранопровода (под формата на стриктури, тракционни дивертикули или фистули), перикардит, пневмоторакс и спондилодискит.

Образни констатации на активна CTB

Констатациите за изображения на активна CTB са представени в таблица 2 и фигури фигури 22 и и 3 3 .

Таблица 2

Показатели за активност на CTB заболяване върху CXR и CT