болката

Управлението на болката е сложно. Не толкова отдавна, може би около 50 години, болката се разбираше като мултидисциплинарен въпрос, изискващ много различни подходи. Лекарите препоръчват промени в начина на живот, допълнителни терапии и лекарства за лечение на хронична болка.

Тогава нещо се промени.

Опиоидите започнаха да се предлагат на пазара като „непристрастяващи“. Болката се превърна в „5-ти жизненоважен знак“ и лекарите бяха насърчени да се отнасят агресивно към нея. Застрахователните компании спряха да плащат за нефармацевтични лечения, а клиниките за управление на болката се превърнаха в център за предписване на опиоидни лекарства.

Взети заедно, тези фактори в крайна сметка допринесоха за опиоидната криза, пред която сега е изправена нацията.

И така, как педиатричните лекари трябва да управляват пациентите с болка в епоха, в която някои семейства търсят наркотици, други се страхуват от лекарства и ги отхвърлят направо, а застрахователните компании все още се борят да покриват нефармацевтични лечения?

„Една от първите стъпки е да водим честни разговори с пациенти и семейства за болката“, казва д-р Тарун Бхала, д.м.н., заместник-председател на всеобхватните болкоуслуги в Националната детска болница. „Целта е да се поддържа болката на управляемо и поносимо ниво. Ще предоставим лекарства и други техники, които да помогнат за минимизиране на болката; обаче може да не е напълно на 0 от 10. “

Подобряването на болката до допустимо ниво, за да се позволи на пациента да функционира, е целта и може да е различен резултат за болка за всеки пациент, добавя Шарън Врона, DNP, CPNP-PC, административен директор на Службата за цялостна болка и палиативни грижи.

Честните разговори са част от съвместния подход, необходим за успешно управление на детската болка. През 2016 г. екип от лекари, медицински сестри и администратори от Nationwide Children’s сформираха Работната група за безопасност на опиоидите като съвместно усилие за разглеждане на въпроси относно практиките на предписване и образованието. Резултатът беше нов прожектор на области, нуждаещи се от внимание и планове за подобряване на качеството, за да се направят необходимите промени.

ПОДОБРЯВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО ЗА ПРОМЯНА

Според д-р Врона, който е и ръководител на работната група, първоначалните проучвания и изследвания показват, че клиницистите предписват повече хапчета, отколкото са били необходими за болка.

„Децата, на които са били предписани опиоиди за остра болка след процедури, обикновено използват част от предписаното за тях“, казва тя. „Една от първите ни цели беше да намалим броя на предписаните хапчета за домашна рецепта.“

Ограничаването на броя домашни рецепти не само защитава детето, което получава рецептата, но също така намалява броя на остатъците, налични за злоупотреба. Според проучване в издание от 2007 г. на наркоманиите, 8 от 10 юноши, които съобщават за злоупотреба с опиоиди с рецепта, заявяват, че са имали достъп до остатъци от лекарства от семейство и приятели.

В допълнение към националната инициатива за подобряване на качеството на децата, държавните законодатели също започнаха да въвеждат нови закони за ограничаване на предписването. През август 2017 г. новите правила за предписване в Охайо за остра болка ограничиха предписанията на опиоиди до непълнолетни до 5 дни.

„Усилията ни, съчетани с промени в законодателството и застрахователните полици, доведоха до 30 процента намаление на дозите, предписани за домашна рецепта за опиоиди като цяло в институцията“, казва д-р Врона. „Някои специфични за отделите усилия доведоха до още по-големи намаления.“

Например, специфична за отоларингология инициатива използва неопиоидни лекарства, като ацетаминофен и ибупрофен, по график, за да намали нуждата от опиоиди. По време на проекта те намаляват домашни дози опиоиди, предписани на пациент след тонзилектомия и аденоидектомия, от 45 дози на 20 дози - или в някои случаи, без дози опитоиди, които се прибират вкъщи.

Работната група също така създаде уебсайта за безопасност на опиоидите за деца на национално ниво, за да обучи пациентите и семействата им за безопасно използване, съхранение и унищожаване. Ресурсите са на разположение на испански и сомалийски в допълнение на английски.

Много пъти остатъците от лекарства са достъпни от тези, които възнамеряват да ги злоупотребяват или злоупотребяват, защото болногледачите не знаят как безопасно да ги изхвърлят. За да подпомогнат безопасното изхвърляне, Националните детски амбулаторни аптеки ще инсталират кутии за лекарства до края на 2018 г. Но други опции вече са налични. Дните за връщане на наркотици, организирани от местната полиция и пожарните станции, осигуряват безопасно място за изхвърляне на неизползвани лекарства. А търговски продукти за неутрализиране на лекарства за унищожаване се предлагат в онлайн търговците, аптеките и центровете за обществени ресурси. Торбичките за изхвърляне на лекарства, например, осигуряват безопасен начин да деактивирате до 45 хапчета или 6 унции течност, преди да ги хвърлите в нормално кошче за боклук.

ОПИОИДИ ЗА ХРОНИЧНА БОЛКА

Докато опиоидите никога не трябва да бъдат първата линия на защита срещу хронична болка, някои пациенти все още може да имат нужда от по-продължителна употреба на опиоиди. В Nationwide Children’s тези пациенти се управляват в Клиниката за хронична болка и редовно се изследват за употреба и злоупотреба. Алгоритмите за управление на нивото на риска и злоупотребата с опиоиди в тази популация осигуряват подходящи корекции в грижите и препоръките за лечение на зависимост при необходимост.

Като част от инициатива на работна група, екипът работи за подобряване на качеството и честотата на оценката на риска. В допълнение към риска от злоупотреба, опиоидите с рецепта носят висок риск от отклоняване - продадени или използвани от пациенти или болногледачи.

„Трябва да проверяваме пациентите и членовете на семейството за риск от злоупотреба с опиоиди и отклоняване при всяка среща“, казва д-р Врона. „Злоупотребата с опиати и пристрастяването не дискриминират, а настоящата криза увеличава изкушението за отклоняване на лекарствата.“

Инициативата за предписване и образование в болницата има за цел да увеличи процента на пациентите, които са ангажирани с официална оценка на опиоидния риск за злоупотреба и отклоняване от по-малко от 5 процента на поне 75 процента. По време на оценката ключовите теми, които сестрите обсъждат с пациенти, предписани дългосрочно опиоиди, включват:

  1. Семейна и пациентска история на злоупотреба с вещества
  2. Семейна и пациентска история на психични проблеми
  3. Пациент анамнеза за сексуално или физическо насилие

Съответствието с образованието на пациентите за безопасност на опиоиди вече може да бъде проследено чрез електронната медицинска карта. И безплатна кутия за медикаменти се доставя на всички национални детски пациенти, на които е предписан опиоид, казва д-р Wrona.

КАКВИ СА НЕОПИОИДНИТЕ ВАРИАНТИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА БОЛКАТА?

В допълнение към оценката и мониторинга на риска, експертите в клиниката за хронична болка използват не-опиоидно лечение за болка. Използвайки холистичен подход, те включват поведенчески здравни подкрепа, препоръки за здравословна диета и упражнения и допълнителна алтернативна медицина (CAM), за да отговорят на нуждите на пациентите с хронична болка.

„Обичаме да подхождаме към болката мултимодално“, казва д-р Бала. „Независимо дали говорим за остра болка при хирургична процедура, хронична болка или дори палиативни грижи за някой с неизлечимо заболяване, ние вярваме в използването на всички налични инструменти, за да осигурим най-доброто качество на живот с най-нисък риск за пациента . "

Един от най-мощните инструменти е регионалната анестезия, която може да се използва за изтръпване на части от тялото чрез адресиране на централните или периферните нерви. Този метод дава възможност на хирурзите да извършват някои процедури без обща анестезия, което в някои случаи може да доведе до по-бързо изписване от болницата. Също така помага на пациентите в палиативни грижи да се справят с болката, като същевременно запазват качеството си на живот. Екипът по анестезиология изучава как да разшири използването на техниката.

„Регионалната анестезия е чудесен начин да ограничим количеството анестезия и опиоиди, което трябва да използваме“, казва д-р Bhalla. „Извършваме около 200 регионални анестезиологични процедури на месец, което е една от най-натоварените детски регионални анестезиологични услуги в страната. И ние непрекъснато се учим как да подобряваме и разширяваме ползата, която може да има в педиатрията. "

Други инструменти изобщо не изискват лекарства. CAM използва връзката ум-тяло, за да намали стреса, да намали болката и да подпомогне медицинската помощ. И да, тези инструменти имат място в стаята за възстановяване и клиниките за хронична болка, казва д-р Bhalla.

Родителите и болногледачите на малки деца често наблюдават тази връзка между ума и тялото.

Виждали ли сте някога, как малко дете пада, става и продължава да тича? Той е напълно добре до минути по-късно, когато вижда капка кръв на коляното си. Тогава това е най-тежката контузия, която някога е преживял - докато не му направите Paw Patrol Band-Aid®. След тази превръзка залепва, той е добре да отиде отново.

„Важно е да се признае, че детската болка се проявява по различен начин от болката при възрастни и по различен начин във всички възрасти, които лекуваме“, казва д-р Бала. „Особено при децата болката е както психическа, така и физическа. Психиката може да бъде още по-влиятелна за по-малките деца. Те не са отделили психическото и физическото, колкото възрастните. "

CAM включва използването на акупунктура, физиотерапия, ароматерапия, разсейващи техники, внимателност, биологична обратна връзка, хипноза и други техники на интегративна медицина. Успехът на CAM за подпомагане на управлението на болката зависи от пациента и семейството, казва д-р Bhalla, който наскоро публикува статия в Journal of Pain Research за познанията и приемането на CAM на болногледачите.

„Ако това е направено правилно и пациентът и семейството са готови, това може да бъде наистина ефективно“, казва той. „С опиоидната криза все повече хора са отворени да опитат нещо, което да държи децата им далеч от лекарствата. Щастливи сме, че можем да направим това по подходящ начин. "

  1. Ebert KM, Jayanthi VR, Alpert SA, Ching CB, DaJusta DG, Fuchs ME, McLeod DJ, Whitaker EE. Предимства на спиналната анестезия за урологична хирургия при най-младите от пациентите. Списание за детска урология. 2018 август 17. [Epub пред печат]
  2. McCabe SE, West BT, Morales M, et. ал. Предсказва ли ранното начало на немедицинска употреба на лекарства, отпускани с рецепта, последваща злоупотреба с наркотици и зависимост? Резултати от национално проучване. Пристрастяване. 2007; 102: 1920-1930.
  3. Trifa M, Tumin D, Walia H, Lemanek KL, Tobias JD, Bhalla T. Полагащи грижи знания и приемане на допълваща и алтернативна медицина в педиатрична болница за третична помощ Вестник за изследване на болката. 2018 март 1; 11: 465-471.
  4. Tumin D, Drees D, Miller R, Wrona S, Hayes D Jr, Tobias JD, Bhalla T. Използване на здравни грижи и разходи, свързани с детската хронична болка. Journal of Pain. 2018 септември; 19 (9): 973-982.