Резюме

НАКРАТКО Доказателствата подкрепят ефективността на хранителната терапия в целия континуум на лечението на диабета - затлъстяването от преддиабет до диабет. За хората с наднормено тегло/затлъстяване или с диагноза преддиабет, скромната загуба на тегло е важна. Целите на хранителната терапия за диабет тип 2 обаче са подобрената гликемия, липидите и кръвното налягане. За постигането на тези цели е от съществено значение намаленият енергиен прием. За някои намаляването на енергийния прием може да доведе до загуба на тегло, докато за други може да поддържа загуба на тегло или да предотврати увеличаване на теглото. Доказано е, че лекарствата за отслабване и метаболитните операции са ефективни терапии за отслабване в целия континуум.

управление

За съжаление, разпространението на затлъстяването продължава да ескалира и решенията продължават да се укриват. През 2015 г. за две трети от населението на САЩ се съобщава, че са с наднормено тегло или затлъстяване (1). Здравните специалисти в областта на диабета са наясно с въздействието и последиците от затлъстяването, допринасящи за развитието на преддиабет и диабет тип 2. Тази статия прави преглед на ролята на интервенциите за управление на теглото в континуума на затлъстяването до преддиабет до диабет, започвайки с управление на затлъстяването. На читателите се напомня, че загубата на тегло е резултат, а не намеса за управление на теглото. Интервенциите включват намален енергиен прием, редовна физическа активност, обучение и подкрепа, фармакотерапия и/или метаболитна (бариатрична) хирургия.

Управление на теглото при затлъстяване

Умерената загуба на тегло, определена като 5–10% намаление спрямо изходното тегло, е свързана с клинично значими подобрения в свързаните със затлъстяването метаболитни рискови фактори (2). Доказано е, че 5% загуба на тегло подобрява функцията на β-клетките на панкреаса и чувствителността на черния дроб и скелетните мускули към инсулин, с по-големи относителни загуби на тегло, водещи до степенувани подобрения в ключови нарушения на мастната тъкан (3).

Експертният панел на Американския колеж по кардиология/Американска асоциация по сърдечни заболявания препоръчва пациентите да получат поведенчески консултации с висока интензивност с ≥14 посещения за 6 месеца (4). Те съобщават, че този тип цялостна програма води до средна загуба на тегло от 5–8% и че ∼60–65% от пациентите губят ≥5% от първоначалното тегло (4). Възстановяването на теглото обаче е често срещано след приключване на такива програми и те отбелязват, че най-ефективният поведенчески метод за предотвратяване на възстановяването на теглото е непрекъснатата поддръжка през седмица или месечно, независимо дали лично или по телефона. За съжаление, дългосрочното консултиране не е широко достъпно. Те също така отбелязват, че е предизвикателство да убедим пациентите да останат в консултации, за да поддържат загуба на тегло, която обикновено е по-малка, отколкото са желали (4). Важно е всички здравни специалисти да помогнат за образованието на обществото относно ползите от умерената загуба на тегло.

Другите възможности за лечение на наднормено тегло и затлъстяване са лекарства за отслабване и метаболитна (бариатрична) хирургия. В едногодишни проучвания общите загуби на тегло за три монофармакотерапии (орлистат, лоркасерин и лираглутид), чиито ефекти се медиират от различни механизми, варират от 5,8 до 8,8 kg (5,8 до 8,8% от първоначалното телесно тегло) (2) . В едногодишни проучвания на две комбинирани лекарства (фентермин-топирамат и налтрексон-бупропион), чиито ефекти са върху нервните механизми за отслабване, загубата на тегло варира от 6,2 до 10,2 kg (6,4–9,8% от първоначалното телесно тегло) (2).

Средните загуби на тегло от 16–32% от изходното тегло се получават чрез метаболитна хирургия при пациенти с тежко затлъстяване и могат да доведат до ремисия на заболяването, включително ремисия на диабет тип 2 (2). Ограниченията на настоящите метаболитни операции включват високи първоначални разходи; на 1 година, рискове от краткосрочни и дългосрочни усложнения; и възстановяване на теглото при in5–20% от пациентите (2). Въпреки това, стомашният байпас на Roux-en-Y и гастректомията с вертикален ръкав са най-ефективните дългосрочни лечения на тежко затлъстяване. За съжаление, само малка част от пациентите, които биха се възползвали от тези три класа лечение (намеса в начина на живот, лекарства за отслабване и метаболитна хирургия), всъщност ги получават (2).

Интерес представлява скорошно изявление на позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американския колеж по ендокринология, което препоръчва нов диагностичен термин за затлъстяване: хронично заболяване, базирано на затлъстяване, или ABCD (5). Причината, посочена за новия термин, е да се избегне стигмата и объркването, свързани с диференцираната употреба и множество значения на термина „затлъстяване“.

Управление на теглото на преддиабет

Читателите на тази статия вероятно са наясно с ефективността на умерената загуба на тегло за хора с преддиабет. Хората с наднормено тегло или затлъстяване, които са получили интензивна намеса в начина на живот в Програмата за профилактика на диабета (DPP), са имали средна загуба на тегло от 5,6 kg на 2,8 години и 58% относително намаляване на риска от диабет тип 2 в сравнение с 31% намаляване на риска с метформин (6). Може би най-обнадеждаващата е констатацията, че честотата на диабет тип 2 остава с 34% по-малка от честотата в контролната група при 10-годишно проследяване, въпреки че участниците в интервенционната група са се върнали средно близо до своите изходно тегло (7).

Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва хората с преддиабет да бъдат насочени към интензивна поведенческа интервенция по начин на живот, моделирана след DPP (8). Целта е да се постигне и поддържа 7% загуба на първоначално тегло и да се увеличи физическото натоварване с умерена интензивност до поне 150 минути на седмица. Те също така заявяват, че инструментите, подпомагани от технологии, включително социални мрежи, базирани на интернет, дистанционно обучение, DVD-базирано съдържание и мобилни приложения могат да бъдат полезни елементи за ефективно изменение на начина на живот за предотвратяване на диабет.

Комбинирането на интервенции в начина на живот за предотвратяване на диабет тип 2 е полезно. Интерес представлява популационно кохортно проучване, което изследва фактори на начина на живот и риска от нововъзникващ диабет (9). Съобщава се, че начинът на здравословно хранене, участието в редовна физическа активност, поддържането на нормално тегло и умереният прием на алкохол намаляват риска от развитие на диабет тип 2. Съобщава се обаче, че придържането към комбинация от тези фактори в това проучване намалява този риск с 84% при жените и 72% при мъжете. Въпреки че теглото е един от най-важните фактори, изследователите отбелязват, че дори хората с наднормено тегло могат да намалят риска от диабет тип 2, като възприемат други навици за здравословен начин на живот.

Лекарства като метформин, а-глюкозидазни инхибитори, орлистат, агонисти на глюкагоноподобни пептидни рецептори и тиазолидиндиони също могат да предотвратят прогресията от преддиабет към диабет (8). ADA сега препоръчва метформин да се обмисли за профилактика на диабет при пациенти с преддиабет и особено при лица с ИТМ ≥35 kg/m 2, тези 5% изглежда необходими за благоприятни ефекти върху A1C, липиди и кръвно налягане. Постигането на това ниво на отслабване изглежда трудно, тъй като изисква интензивни интервенции, включително ограничаване на енергията, редовна физическа активност и много чест контакт със здравни специалисти.

Подобряването на гликемията от загуба на тегло е най-вероятно да бъде ефективно в ранния стадий на диабет, когато хората все още имат относително запазена способност за секреция на инсулин (15). За мнозина обаче може да е твърде късно да се подобри хипергликемията само чрез загуба на тегло (16) и не всички хора с диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване. Освен това, всякакви благоприятни ефекти върху нивата на кръвната захар започват да се проявяват рано, преди да се загуби много тегло (15), което предполага, че ползите са от намаления енергиен прием, а не от загубата на тегло.

Фокусирането върху намаления енергиен прием за хора с диабет тип 2, а не върху скалата (загуба на тегло), се подкрепя от преглед на ефективността на медицинската хранителна терапия (MNT), предоставена от регистрирани диетолози (RDN) (17,18 ). При възрастни с диабет тип 2, 21 проучвания от 18 проучвания (n = 4,181) съобщават, че след 3 месеца нивата на A1C намаляват от изходното ниво с 0,3–2,0%, а на> 12 месеца, при продължителна подкрепа, намаленията варират от 0,6 до 1,8%. Въпреки че интервенциите с MNT са били ефективни по време на болестния процес, намаленията на A1C са най-големи в проучвания, при които участниците са били ново диагностицирани и/или са имали изходни нива на A1C> 8,0%, за които намаленията варират от 0,5 до 2,0%. Разнообразни интервенции с MNT, включително индивидуализирана хранителна терапия, ограничаване на енергията, контрол на порциите, пробни менюта, преброяване на въглехидратите, обменни списъци, прости планове за хранене и веганска диета с ниско съдържание на мазнини, бяха приложени и ефективни. Всички интервенции с MNT обаче доведоха до намален енергиен прием.

Важно е плановете за хранене за хора с диабет тип 2 да се основават на техния текущ прием на храна и на промените, които човек желае и може да направи, за да подобри контрола на кръвната захар и други метаболитни резултати. След това трябва да се използва мониторинг на кръвната захар за оценка на резултатите от промените в начина на живот на нивата на глюкоза преди и след хранене. След това може да се определи дали промените в храната/храненето и активността са постигнали целите или са необходими фармакотерапевтични добавки или корекции. Тъй като лекарствата - включително инсулин - трябва да се комбинират с хранителна терапия, често се получава наддаване на тегло; по този начин предотвратяването на това наддаване на тегло става важно. Въпреки това гликемичният контрол все пак трябва да има предимство пред притесненията относно теглото.

Следователно хранителната терапия за лица с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2 трябва да се съсредоточи основно върху насърчаването на здравословен начин на хранене, като внимателно се обръща внимание на размера на порциите и приема на енергия; участие в редовна физическа активност; и образование и подкрепа за подобряване на метаболитните резултати. За някои това може да доведе до загуба на тегло, докато за други може да поддържа загуба на тегло или да предотврати увеличаване на теглото.