Резюме

Контролираните клинични изпитвания са необичайни в хирургията, редки в урологията и почти не съществуват, що се отнася до лечението на уретралната стриктура. Какви данни има в голяма степен произхождат от така нареченото „експертно мнение“ и качеството на това е променливо. Независимо от това, броят на така наречените експерти, бивши и настоящи, е сравнително малък и в общи линии техните възгледи повече или по-малко съвпадат. Поради това този преглед е неизбежно пристрастен, едва ли експертното мнение ще оспори повечето от общите въпроси, повдигнати тук.

стриктури

Стриктурите на уретрата винаги са били често срещани. Ние знаем нещо за това как древните египтяни са лекували болестта на стриктурата преди 4000 години и други цивилизации оттогава и наистина не се е променило много до преди около 50 години.

Патологията на заболяването на уретралната стриктура е слабо разбрана. Външната травма обикновено причинява частично или пълно разрушаване на иначе нормалната уретра - това е ясно. Как се развива стриктурата при други обстоятелства остава неясно, но изглежда, че по каквато и да е причина белегът се развива в резултат на промени в структурата и функцията на уретралния епител и суб-епителната гъбеста тъкан, причиняваща фиброзно стесняване на уретрата. 1 Впоследствие там се развиват по-проксимално вторични промени в епитела, което води до прогресивно стриктуриране на нарастваща дължина на уретрата отпреди назад. Дългогодишната обструкция на уретрата може да причини вторични усложнения в останалата част на пикочните пътища. 2

Клинична оценка и изследване

Отстраняването на травмата е, че повечето пациенти имат бавно и прогресивно влошаване на пикочния поток, което води до усещане за непълно изпразване, тъй като обструкцията прогресивно се развива. По-тежките случаи могат да бъдат усложнени от хематурия или повтаряща се пикочна инфекция и нейните последици.

Обичайна практика е пациентите със симптоми на долните пикочни пътища да измерват дебита на урината си като част от първоначалното изследване. При тези, които имат уретрална стриктура, пиковият дебит обикновено е нисък, но моделът на потока е характерно плосък (фиг. 11). ). Този модел на потока е почти патогномоничен за уретралната стриктура; със сигурност това трябва да доведе до уретрограма като следващата стъпка в разследването. Ако се извърши правилно, това ще покаже точното място и дължина на стриктурата и повечето от потенциалните й усложнения (фиг. 2 2). ). Ултразвуковата оценка може да покаже удебеляване на стената на пикочния мехур, свързано с продължителна обструкция на изтичане и наличие на остатъчна урина. Ако тези два признака са налице, ултразвуковото сканиране на бъбреците трябва да бъде следващата стъпка за търсене на признаци на обструктивна уропатия и при наличие на хидроуретеронефроза трябва да има оценка на бъбречната функция.

Фигура 1 Схема на потока на пациент с уретрална стриктура.

Фигура 2 Несложна (A) и малко по-сложна стриктура (B).

Лечение

Нормалният дебит на урината при мъжете на млада и средна възраст обикновено е по-голям от 15 ml/секунда, а моделът на потока е криволичещ. Пациентите с установена диагноза стриктура на уретрата, но които имат скорост на потока по-голяма от 10 ml/секунда и нормална дебелина на пикочния мехур, пълно изпразване на пикочния мехур и които са обезпокоени от повтаряща се пикочна инфекция, не изискват непременно каквото и да е лечение, но те трябва да бъдат подложени на преглед. Скоростта на потока по-малка от 10 ml/секунда е по-често свързана със симптоми и с вторичните ефекти като повтаряща се хематурия или рецидивираща инфекция на пикочните пътища и с особености на явна обструкция на пикочния мехур при ултразвуково изследване, но това не е непременно така. Ако стриктурата е обезпокоителна, трябва да се лекува; ако не, пациентът трябва да бъде подложен на преглед. При скорост на потока по-малка от 5 ml/секунда, аномалии като изброените по-горе са много по-вероятни и пациентът е потенциално изложен на риск от остра ретенция, въпреки че това е много по-рядко, отколкото се очаква от тежестта на стесняването на уретрата, което се наблюдава в такава ситуация. При тези пациенти лечението е препоръчително, дори ако симптомите на затруднено изпразване не са обезпокоителни.

Почитаният във времето метод за лечение е уретрална дилатация - преминаване на калибрирани инструменти - обикновено изработени от метал и наречени „звуци“, Bougies или, по-просто, уретрални дилататори. Обикновено те са прави през по-голямата част от дължината си с крива на хокейна пръчка в края и са калибрирани според френската система, която свързва размера на уретралния разширител с уретралната обиколка в милиметри. Нормалният уретрален калибър е 24–26F (френски) при външния пикочен мехур, малко по-широк в уретрата на пениса, все още по-широк в уретрата на бульбара (около 36F) и след това отново по-тесен в задната уретра, над нивото на перинеална мембрана.

Някои пациенти със стриктура на уретрата поставят диагнозата при ендоскопска оценка на долните пикочни пътища.

Принципът на дилатация на уретрата е да се разтегне уретралната стриктура нагоре или по друг начин и по-често да се наруши. Прехвърля се градуирана серия дилататори от по-малки до по-големи размери, за да се възстанови нормалният калибър на уретрата или около него. Алтернативната форма на инструментариум, също с анамнеза, измерена в хиляди години, е уретротомия. Първоначално това се извършваше сляпо с все по-сложни средства, докато визуалната вътрешна уретротомия не беше разработена преди около 35 години. Може да се очаква визуалният контрол на процеса да даде по-добри резултати, но всъщност няма доказателства, че това е така. Като общо правило обаче дилатацията на уретрата може най-добре да бъде запазена за по-директни стриктури, които могат да бъдат разширени в офис, като се използва локална анестезия, докато визуалната вътрешна уретротомия вероятно е по-добра за по-сложни стриктури, извършвани в дневен операционен салон под регионална или обща анестезия . И двете процедури обикновено се считат за прости и ясни, но всъщност крият значителен риск от усложнения. 3

Понастоящем е общоприето, че уретротомията и дилатацията са еднакво ефективни и може да се очаква да излекуват около 50% от късите булбарни уретрални стриктури, когато се използват за първи път. Ако процедурата трябва да се повтори, тя рядко е лечебна и рядко е лечебна дори за първи път при стриктури, различни от булбарната уретра. 4, 5, 6

Когато стриктурата се повтори, обикновено това става в рамките на седмици или месеци и почти винаги в рамките на две години. Тези, които се повтарят сравнително рядко, могат да бъдат улеснени (а не излекувани) чрез повторни инструментариуми и, докато това е угодно на пациента и не се усложнява от кървене или сепсис, 3 такова палиация може да бъде напълно приемливо. Ако инструментариумът се изисква по-често или е сложен или неприемлив за пациента в дългосрочен план, тогава уретропластиката е единственият лечебен вариант.

Препоръчани са алтернативи, като например използване на лазер, а не студен нож за вътрешна уретротомия; постоянен уретрален стент, който да държи уретрата отворена; или много по-често, използването на чиста интермитентна самокатетеризация. 7 Нито едно от тях обаче не е лечебно; лазерът е скъп, както и неефективен; стентовете, макар и популярни преди десетилетие, обикновено причиняват повече вреда, отколкото полза 8, 9, 10; и само самокатетеризацията е от време на време полезна: за пациента, който не е годен или по друг начин не желае да се подложи на уретропластика.

Общи принципи на уретропластиката 11, 12, 13

В идеалния случай човек би искал да изреже стриктура на уретрата и отново да съедини двата здрави края на уретрата от двете страни, за да възстанови приемствеността и калибъра. За съжаление, това може да се направи само с кратки стриктури на уретрата поради ограничения на еластичността и дължината преди еректилната функция да бъде нарушена. Изрязването и анастомозата от край до край, или анастомозната уретропластика, както се нарича по-често, е най-доброто, дори ако може да се използва само за кратки стриктури на булбарната уретра и по-близо до мембранната уретра, тъй като дава най-доброто и най-трайни резултати по отношение както на ниска степен на рестрикция, така и на ниска степен на усложнения. Дали този висок процент на успех се дължи на самата техника или защото тези стриктури, които се поддават на анастомотична уретропластика, обикновено се срещат при по-млади пациенти с по-локализиран уретрален проблем (като травма) не е ясно.

Когато стриктурата е твърде дълга за анастомотична уретропластика, алтернативата е някаква форма на заместителна уретропластика. Тук има два алтернативни подхода. Първият е да се изреже стриктурата на уретрата и да се извърши периферен ремонт на уретрата. Интуитивно изглежда, че това е разумен подход, но на практика трябва да се извърши ремонт на периферията, за да се получат задоволителни резултати или, ако се извърши на един етап, има тенденция да дава по-малко задоволителни резултати от алтернативния подход за нарастване на стриктурата и след това върху пластир за възстановяване на уретралния калибър в този момент (стриктуротомия и пластир).

Анастомотична уретропластика

Анастомотичната уретропластика обикновено е приложима само в две ситуации. Първо, за кратки стриктури на булбарната уретра, дълги не повече от 1–2 cm, които обикновено се дължат на външна травма или са идиопатични по друг начин (вероятно вродени). Външната травма обикновено е нараняване, причинено от падане. Втората ситуация е увреждане на тазовата фрактура на мембранозната уретра или булбо-мембранозен кръстовище.

Общите принципи тук са да се мобилизира изцяло булбарната уретра, като се използва нейната еластичност, за да се преодолее всеки дефект по дължина в резултат на изрязване на кратка стриктура или да се преодолее празнина, причинена от пълно разрушаване поради външна травма. Ако еластичността на уретрата и мобилизацията сами по себе си са недостатъчни, за да се преодолее някакъв дефект, тогава вторият основен принцип е да се изправи естествената извивка на булбарната уретра чрез последователна поредица от маневри, включително отделяне на крурата в основата на пениса, клин пубектомия на долната срамна дъга и, ако е необходимо, пренасочване на уретрата около ствола на ствола на пениса, докато ходът на булбарната уретра от пеноскроталния възел до върха на простатата е по-скоро права линия, отколкото полукръгът, който обикновено е (фиг. 3 3). 14, 15, 16

Фигура 3 Илюстрира как изправянето на естествената извивка на булбарната уретра позволява на хирурга да преодолее значителен дефект в дължината на уретрата. Цифрите са разстояния в сантиметри от пенобулбарния възел до върха на простатата при обичайно рентгенографско увеличение.

Заместителна уретропластика

За разлика от анастомотичната уретропластика, тя може да се използва навсякъде в уретрата. Когато е възможно анастомотично възстановяване и е подходящо, това трябва да се използва за предпочитане, защото дава по-добри и по-трайни резултати. Следователно заместващата уретропластика не трябва да се използва универсално; трябва да се използва селективно за онези стриктури на булбарната уретра, които са твърде дълги за анастомнотичен ремонт и всички стриктури на уретрата на пениса, при които анастомотичният ремонт би причинил неприемлива деформация на пениса при ерекция.

Тъй като стриктуротомията и пластирът обикновено са по-успешни от изрязването и възстановяването на периферията, това е процедурата по избор, освен ако уретралният сегмент не трябва да бъде изрязан положително, както след предишна операция за хипоспадия, когато уретрата е безвъзвратно белязана, при лихен склерозус, когато е безвъзвратно фибротично или в редки ситуации, като например уретрални артериовенозни малформации или тумори. 17

Какъв вид пластир трябва да се използва?

Може да изглежда интуитивно, че кожният клапан, който носи със себе си кръвоснабдяване, би дал по-добри резултати от безплатната присадка, която трябва да развие собствено кръвоснабдяване, вдигнато от отдалечено място. Това обаче не е така при повечето обстоятелства. 18, 19 Наистина, при повечето стриктури резултатите са също толкова добри както при присадката, така и при клапата, стига присадката да е тънка присадка с пълна дебелина с плътен подкожен сплит, като присаждане с пълна дебелина на кожата на оста на пениса или препуциум, пост-ушна (отзад ухото) присадка с пълна дебелина или присадка на устната лигавица (от вътрешната страна на бузата). Понастоящем лигавицата на устната кухина е предпочитаният присаден материал, макар и само защото има най-малка заболеваемост на мястото на донора. 20, 21, 22

Понякога трябва да се използва клап, когато местните условия не са благоприятни за присадката, както когато има обширни белези от предишна операция или активна инфекция или предишна лъчетерапия или когато стриктурата е необичайно дълга или транссфинктерична. В такива случаи се предпочита клапа на местната генитална кожа, поставена върху дартосния слой на пениса (който е силно съдов). 23, 24

Когато сегмент от уретрата трябва да бъде изрязан, обикновено поради гъсти белези в уретрата на пениса по каквато и да е причина, тогава трябва да се извърши периферен ремонт. Възможно е да се направи това на един етап, особено при кратки стриктури в най-дисталната част на уретрата на пениса, но при други обстоятелства двуетапното възстановяване е по-безопасно и дава най-добри дългосрочни резултати. 7 При такива обстоятелства присадката се поставя като плоска плоча между двата края на уретрата, където е бил изрязан сегмент (или между края на уретрата и външния медус, ако това е най-дисталният сегмент на уретрата, който е засегнат ). След това плоската плоча се навива, за да се образува тръба и се затваря на слоеве на втори етап три до шест месеца по-късно.

Обобщение на общите принципи на уретропластиката

Уретралната и зрителната вътрешна уретротомия са еднакво ефективни

50% от късите булбарни стриктури се излекуват още при първата дилатация или уретротомия

Уретралните стриктури на пениса рядко се излекуват чрез дилатация или уретротомия

Ако пациентът развие повтаряща се стриктура след предишна уретротомия или дилатация, колкото и дълъг да е интервалът, по-нататъшното измерване никога не е лечебно

Единствената лечебна алтернатива е уретропластиката

Винаги, когато е необходима уретропластика, за предпочитане е анастомозната уретропластика, тъй като тя има по-ниска степен на рестриктура, успехът се поддържа дългосрочно и степента на усложнения е по-ниска

Заместващата уретропластика е необходима при по-дълги булбарни стриктури и всички стриктури на уретрата на пениса

За повечето уретрални стриктури, изискващи заместителна уретропластика, стриктуротомия и пластир са за предпочитане пред ексцизия и присадка на тръба-присадка

Присадките и клапите са еднакво добри в повечето случаи

В бульбарната уретра присадките са по-бързи и лесни

Дорзалната стриктуротомия и пластир има по-висок процент на успех и по-нисък процент на усложнения от вентралната стриктуротомия и пластир

Присаждането на лигавицата на устната кухина има предимства при стриктуротомията и пластира в булбарната уретра

В уретрата на пениса клапата е по-бърза и по-лесна

Когато е необходим ремонт по периферията, двуетапната реконструкция е по-безопасна и по-надеждна от едноетапната техника

Строгости по сайт и вид

Уретрата обикновено се описва като имаща преден и заден сегмент. Предният сегмент е заобиколен от спонгиозно тяло и е разделен на пенисния (или висящ в американската терминология) и бульбарен сегменти. Булбарният сегмент е частта, затворена от луковично-спонгиозния мускул. Задната уретра е заобиколена от простатата и уретралния сфинктер и е разделена съответно на простатната и мембранната части. Тук няма достатъчно място за обсъждане на по-усъвършенствано анатомично подразделение на задната уретра; по същия начин тук няма да се разглеждат стриктури на шийката на пикочния мехур и простатната уретра, обикновено резултат от хирургично лечение, особено новите технологии като криотерапия и лазерна терапия, които обикновено не се считат за стриктури на уретрата.

Задните уретрални стриктури на мембранозната уретра или булбо-мембранния кръстовище обикновено са резултат от увреждане на уретрата на тазовата фрактура и се лекуват чрез анастомозна уретропластика, при която може да се използва пълният набор от маневри, посочени по-горе и това може да бъде изключително трудно хирургично начинание . 14, 15, 16 Мембранните уретрални стриктури понякога са резултат от инструментариума, както при трансуретралната резекция на простатата, в този случай те са известни като „сфинктерни стриктури“, тъй като именно фиброзата в рамките на уретралния сфинктерен механизъм е основният проблем. За да се запази функцията на сфинктера и следователно да се избегне инконтиненция, такива стриктури се лекуват най-добре чрез дилатация на уретрата, където е възможно.

В предната уретра стриктурите на булбарен уретрал са по-чести от стриктурите на пениса на уретрата, с изключение на специализираните звена, където стриктурите на пениса на уретрата, поради предишни операции на хипоспадия или склероза на лишеи, стават все по-чести. Кратките стриктури на булба в резултат на травма или вродени по друг начин се лекуват най-добре чрез анастомотична уретропластика. Ако стрикцията на бульбара е твърде дълга за анастомотична уретропластика, както често се случва, тогава се извършва стриктуротомия и пластир. Когато е възможна анастомотична уретропластика, това обикновено е проста и ясна процедура в сравнение с анастомозната уретропластика на задната уретра. Стриктуротомията и пластирът обикновено използват букална лигавица като пластир. 20, 21, 22

При уретропластиката на пениса е възможна стриктуротомия и пластир за прости стриктури 26, но при по-сложни обстоятелства ще е необходимо изрязване и периферно възстановяване, при което може да се използва устна лигавица, освен ако кожата на препуциума или пениса не е по-подходяща. За повече усложнения ще се използва поетапна реконструкция. 17

Бъдещето на операцията за стриктура на уретрата

Резултатите от анастомотичния ремонт са толкова добри и толкова добре поддържани, че изглежда малко вероятно това да бъде заменено на всеки етап в обозримото бъдеще от всяко ново развитие.

Повечето стриктури, изискващи заместителна уретропластика също се справят добре със съвременната хирургична техника, но ако процедурата може да се извърши ендоскопски, а не чрез отворена хирургия, това очевидно би било предимство за пациента. Истинските проблеми са по-сложните стриктури, които обикновено са по-дълги и вече са претърпели предишна операция и са се повторили. Те също така обикновено са в уретрата на пениса и са свързани със склероза на лишеи. Надеждите на много уролози бяха породени от разработките в тъканното инженерство, за да осигурят алтернативен източник на материал за възстановяване на тези трудни стриктури. Донякъде съм скептичен по отношение на тези развития, защото не мисля, че проблемът е в липсата на материал - мисля, че това е естеството на основното заболяване. Според мен бъдещите хирургически разработки ще бъдат последица от по-доброто разбиране на естеството на заболяването при такива пациенти и от различен подход към лечението на болната, но всъщност не ограничена уретра, а не само от подобряване на техниката.