Кати Е. Лангстън, DVM, DACVIM

Медицински център за животни

калциев оксалат

По-голямата част от уролитите, подадени за анализ, се извличат от долните пикочни пътища (предимно пикочен мехур, понякога уретра).

Епидемиология

По-голямата част от уролитите, подадени за анализ, се извличат от долните пикочни пътища (предимно пикочен мехур, понякога уретра). Уролитите на горните пикочни пътища (бъбреци и уретери) се увеличават честотата при котките, въпреки че тези камъни се извличат и подават по-рядко, така че е трудно да се знае точната честота на появата.

По-голямата част от представените камъни (80-90%) са калциев оксалат или струвит. При котките пропорциите на калциев оксалат и струвит уролити от пикочния мехур са приблизително равни. Уролитите на горните пикочни пътища са почти винаги калциев оксалат при котките. При женските кучета камъните, извлечени от пикочния мехур, обикновено са струвити. При мъжките кучета уролитът на калциевия оксалат е преобладаващият уролит в пикочния мехур. Има породи, предразположени да произвеждат определени видове уролит. Уролити на горните отдели на пикочните пътища при кучета са еднакво разделени между калциев оксалат, струвит и други видове.

Уратните уролити са необичайни, с изключение на далматинската порода и кучета с портосистемни шунтове. Английските булдоги, йоркширски териер, миниатюрни шнауцери, Shih tzus, руски черни териери и сиамски котки имат повишена честота на уратната уролитиаза. Английските булдоги, Нюфаундлендс, мастифи и стафордширски бултериери са предразположени към циститна уролитиаза.

Диагноза

Признаците на уролити на долните пикочни пътища включват полякиурия, дизурия, странгурия и хематурия. Тези признаци не могат да бъдат разграничени от признаци на други заболявания на долните пикочни пътища, включително неоплазия, инфекция на пикочните пътища, идиопатичен цистит и др. Признаците на инфекция на горните пикочни пътища могат да включват признаци от уремия, ако е налице обструктивна нефропатия. Коремна болка не се съобщава често при уретеролити, но може да се появи по-често, отколкото се признава.

Калциевият оксалат и струвитните уролити обикновено са радиопрозрачни, докато уратът и цистинът са променливо радиопрозрачни. Уролитите обикновено трябва да бъдат най-малко 3 mm, за да бъдат открити чрез изследване на рентгенография. Фалшиво отрицателният процент за откриване на уролити за анкетна рентгенография е 13%. Двойноконтрастната цистография намалява фалшиво отрицателния процент до 4,5% и може да открие радиолуцентни уролити. Абдоминалната ултрасонография също е добър метод за откриване както на радиопрозрачни, така и на радиолуцентни уролити, с фалшиво отрицателен процент от 3,5%. Може да е необходима екскреторна урография, за да се идентифицират уролити на горните пикочни пътища и да се определи дали те възпрепятстват потока на урината.

Анализът на урината може да даде улики за съдържанието на минерали. Струвитните уролити са по-склонни да се образуват в алкална урина; калциев фосфат в алкална до неутрална урина; калциев оксалат и силициев диоксид в неутрална до кисела урина и урат, ксантин, цистин и брушит в кисела урина. Кристалите в утайката на урината трябва да бъдат оценени в рамките на 6-8 часа след събирането или резултатите може да са подвеждащи. Кръвните тестове могат да предоставят известна информация за етиологията, като например връзката на хиперкалциемия с калциев оксалат уролити.

Методи за отстраняване

Нефролитите са често срещани при котки с хронично бъбречно заболяване, засягащи около 50% от котките с ХБН. Изглежда, че не ускоряват прогресията на ХБН и не е необходимо да бъдат премахнати във всички случаи. Причините за отстраняване на нефролити и уретеролити включват запушване на потока урина, прогресивно влошаване на бъбречната функция, повтаряща се инфекция на пикочните пътища или уголемяване въпреки превантивните мерки. Кистозните калкули обикновено се отстраняват по някакъв метод. Физическото отстраняване на кистозни камъни осигурява предимства, включително бързо разрешаване, окончателна диагноза от тип уролит (чрез количествен анализ на уролит) и намален риск от запушване на урината. При асимптоматични пациенти отстраняването на кистозни камъни не е задължително, особено ако има относителни противопоказания за анестезия или операция. Уретеролити винаги трябва да се отстраняват (или да се промиват ретроградно в пикочния мехур).

Струвитните, уратните и цистиновите камъни могат да бъдат разтворени с медицинска терапия. Калциевият оксалат и калциево-фосфатните камъни не могат да бъдат разтворени.

Съществуват разнообразни нехирургични методи за отстраняване на уролит. Малките камъни могат да бъдат отстранени чрез аспирация през голям уретрален катетър. Въпреки че е малко вероятно този метод да премахне напълно всички камъни, той може да осигури камъни за анализ, за ​​да насочи бъдещата терапия. Изпразването на урохидропропулсията се опитва да измие камъни през уретрата. Чрез задържане на животното във вертикално положение, уролитите се утаяват на шийката на пикочния мехур и силата на изразяване на пикочния мехур може да изхвърли камъните. Тази техника е най-подходяща за малки камъни при пациенти от женски пол. Ретроградната хидропулсия не премахва уролитите, но може да промие уролит в уретрата обратно в пикочния мехур за по-лесно хирургично отстраняване. Всички тези техники могат да бъдат изпълнени с минимално оборудване при седиран пациент. Те обаче са ограничени до справяне с малки камъчета.

Малко по-големите уролити могат да бъдат отстранени с форцепс с кошница с цистоскопия. Лазерната литотрипсия може да фрагментира уролити на парчета, достатъчно малки, за да бъдат аспирирани или промити през уретрата. Лазерът се поставя в директен контакт с уролита с цистоскопско насочване.

Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна може да фрагментира нефролити или уретеролити на парчета, достатъчно малки, за да преминат през уретера. Последните постижения в технологията сега позволяват тази техника да се използва при котки с по-малко бъбречно увреждане от преди. Поради риска фрагменти от нефролити да пречат на уретера, перкутанната нефролитиотомия може да бъде по-добра техника за много големи нефролити. Тази техника включва поставяне на обвивката на цистоскопа (лапароскоп) директно в бъбречното легенче перкутанно, поставяне на сондата за литотрипсия (лазер или ултразвук) за фрагментиране на нефролита и аспирация на фрагментите, вместо да ги преминават през уретера. Тези техники изискват обща анестезия и понастоящем са ограничени в наличността.

Хирургичните техники за отстраняване на уролити включват цистотомия, постоянна уретростомия или временна уретротомия, уретеротомия или резекция и реимплантация на уретера (за дистални уретеролити) и нефротомия или пиелотомия.

Цистотомията е често срещана хирургия в практиката на дребните животни и може да бъде по-целесъобразен метод за премахване на голям камък от лазерната литотрипсия или други нехирургични техники. При кучета, които са повтарящи се образуващи камъни (като мъжки далматинци), постоянната уретростомия може да позволи преминаването на малки камъни, вместо да причинява обструкция. Уретеротомията при котки обикновено изисква или оперативна микроскопия, или лупи, поради малкия диаметър на уретера на котката. Нефротомията причинява 10-20% намаляване на дългосрочната бъбречна функция в здрави бъбреци и по този начин пиелотомията ще бъде предпочитана, ако бъбречното легенче е достатъчно разширено, за да позволи процедурата.

Калциево-оксалатни уролити

Уролитите на калциевия оксалат са се увеличили през последните 20 години и изглежда са достигнали плато през последните 2 години. Спекулативните причини за тази промяна в честотата на котките включват промени в диетичните формулировки, тъй като подкисляващите котешки диети са били широко използвани до последните няколко години. При кучета може би повече кучета със струвитни уролити се управляват с медицински протоколи за разтваряне, без да се събират и изпращат уролитите за анализ, като по този начин се изкривява съотношението на калциевия оксалат към струвита.

Определени породи са предразположени към развитие на оксалатни уролити (стандартен шнауцер, миниатюрен шнауцер, Lhasa Apso, Jack Russell Terrier, Papillon, йоркширски териер, Bichon Frize, Keeshond, Pomeranian, Samoyed, Shih Tzu, Chihuahua, Cairn Minierrier, Maltesey, Cairn Minierrier, Maltese, West Highland White Terrier, Dachshund, Ragdoll, British Shorthair, Foreign Shorthair, Himalayan, Havana Brown, Scottish Fold, Persian и Exotic Shorthair). Някои заболявания предразполагат към образуване на калциев оксалат уролит (хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм и хиперадренокортицизъм).

Кристалите на калциевия оксалат са по-склонни да се утаяват в кисела урина. Тези уролити са най-непрозрачните и е вероятно да бъдат очевидни при рентгенови снимки, ако са с диаметър над 3 mm.

Калциево-оксалатните уролити не могат да бъдат разтворени с медицинска терапия и следователно трябва да бъдат физически отстранени с описаните по-горе методи.

Характеристиките на диетата за предотвратяване на калциево-оксалатни уролити включват повишен калций, фосфор, натрий и калий, умерен магнезий и ограничени въглехидрати. Консервите обаче за увеличаване на приема на вода са най-ефективната диетична мярка. Ако само диетата е недостатъчна за предотвратяване на рецидив на уролит и за поддържане на рН на урината над 6,4 при котки и 7,0 при кучета, може да се прилага калиев цитрат (40-75 mg/kg PO BID). Тиазидни диуретици (т.е. хидрохлортиазид 2 mg/kg PO BID) могат да се използват за намаляване на отделянето на калций в урината. Въпреки тези мерки, калциево-оксалатните уролити често се повтарят в рамките на 3 години. Рентгенографското наблюдение на всеки 3 до 6 месеца може да позволи откриване, когато уролитите са малки и могат да бъдат отстранени по нехирургичен начин.

Струвитски уролити

Струвитните уролити при кучета почти винаги се причиняват от инфекция с организми, произвеждащи уреаза. Уреазата действа, за да превърне уреята в амоняк, бикарбонат и карбонат. Амонякът е един от компонентите на струвита, с фосфат и магнезий, допринесени от диетата. Алкалната урина увеличава утаяването на кристали от струвит, последвано от агрегиране в камък. Най-често срещаните организми, произвеждащи уреаза при кучета, са S. intermedius, Proteus spp. И случайни щамове на Pseudomonas, Klebsiella или E. coli. Женските кучета са 15 пъти по-склонни да имат струвит уролити, отколкото мъжките кучета. Това може да е отражение на склонността женските кучета да развиват инфекция на пикочните пътища. Струвитните уролити при котките обикновено са стерилни.

Струвитните уролити са непрозрачни. Те често са гладки, кръгли или пирамидални и могат да бъдат големи. Уролити с диаметър над 1 cm обикновено са струвити. Алкалната урина увеличава подозрението за струвит уролитиаза и инфекция на пикочните пътища.

Медицинската терапия ефективно разтваря струвитовите уролити. Ограничените протеини, хранителните добавки с натрий помагат за намаляване на производството на амоняк от метаболизма на протеините, като същевременно разреждат уринарните калкулогенни материали чрез натриева диереза. При кучетата антибиотичната терапия е необходима през целия период на разтваряне, тъй като бактериите и минералите са наслоени заедно по време на образуването на уролит, а заклещените бактерии се освобождават, когато външните минерални слоеве се разтварят. Терапията трябва да продължи в продължение на един месец след рентгенографска разделителна способност, тъй като е малко вероятно уролити под 3 mm да бъдат открити. Разтварянето при кучета зависи от размера на уролита, като по-малките уролити се разтварят по-бързо поради относително по-голяма повърхност. Средното време за разтваряне при кучета е около 3 месеца. Струвитните уролити при котки са склонни да се разтварят по-бързо, със средно време на разтваряне от 1 месец.

Профилактиката на струвит уролити при кучета се основава на премахване на инфекция на пикочните пътища, което може да включва корекция на всякакви предразполагащи причини. Наблюдението и ранното лечение на инфекцията преди формирането на уролити също е разумно. Тъй като струвитните уролити при кучета са причинени от инфекция, диетичната терапия носи минимална полза. При котките обаче диетата се счита за основен метод за превенция. Целевото рН на урината е около 6,3 за намаляване на утаяването на струвит без прекомерно подкисляване, което може да стимулира утаяването на калциев оксалат. Все още са необходими клинични данни за определяне на оптималния състав на диетата, въпреки че има няколко диети, насърчавани да намалят образуването както на струвит, така и на калциев оксалатен уролит при котките (Royal Canin Urinary SO Formula, Hill's C/D Multicare).

Уратни уролити

Пуриновите уролити включват урат и ксантин. Далматинците са предразположени към образуване на урати. Пуринът от метаболизма на протеините се метаболизира до хипоксантин. След това хипоксантинът се превръща в ксантин, след това в пикочна киселина. Повечето бозайници превръщат пикочната киселина в алантоин за отделяне с урината. Пикочната киселина е слабо разтворима. Далматинците отделят големи количества пикочна киселина с урината поради дефект в превръщането на ксантин в пикочна киселина (от намален транспорт в чернодробните клетки за биотрансформация) и дефект при реабсорбция на пикочна киселина в бъбречните тубули. Въпреки че както мъжете, така и жените далматинци имат генетичен проблем, клиничното заболяване е много по-често при мъжете далматинци, като засяга 25-33% от тях. Това вероятно се дължи на анатомични разлики, тъй като по-късата уретра на женските кучета може да позволи преминаването на обикновено малките уратни уролити, докато тясната уретра на мъжките кучета увеличава риска от обструктивно заболяване.

Английските булдоги също са предразположени към уротна уролитиаза. Чернодробните заболявания, най-вече портосистемните шунтове, също предразполагат към уротитна уролитиаза. Препоръчва се оценка на чернодробната функция (обикновено с определяне на жлъчна киселина) за всяко животно, различно от далматин с уратни кристали или уролити. Котките рядко получават уротни уролити.

Уратните уролити могат да се разтварят медицински. Диетата, ограничена в пурините (с протеини) е основата на терапията. Алопуринолът (15 mg/kg PO BID) инхибира ксантиноксидазата, като по този начин намалява превръщането на ксантин в пикочна киселина. Разтварянето обикновено отнема около 3 месеца. U/D диетата на Hill може да се използва за дългосрочна терапия и може да е достатъчна, за да предотврати образуването на уротен уролит. Ако диетата не намалява значително отделянето на пикочна киселина с урината, алопуринол (10 mg/kg PO SID към BID) може да се използва за дългосрочна превантивна терапия. Алопуринол трябва да се използва само заедно с диета с ограничен пурин, за да се намали рискът от образуване на ксантин уролит.

Съобщава се за разширена кардиомиопатия при английски булдог на диета с ограничен пурин. Недостигът на карнитин и таурин може да се развие поради комбинацията от намален прием и повишена загуба на урина и се предполага, че играят роля в развитието на сърдечно заболяване.

Цистин уролити

Цистиновите уролити са най-често срещани при английски булдог, дакел, мастиф, басет хрътки и нюфаундлендс. В Нюфаундленд цистинурията се наследява по прост автозомно-рецесивен модел. Други аминокиселини присъстват в урината на цистинуричните кучета, но моделът на загуба на аминокиселини е променлив. Цистиновите уролити са променливо радиопрозрачни. Те могат да се разтварят с комбинация от диета с ниско съдържание на протеини (т.е. U/D на Hill), N- (2-меркаптопропионил) -глицин (2-MPG, Thiola) и алкализиране на урината (т.е. калиев цитрат).

Силициеви уролити

Породите, предразположени към силициеви уролити, включват немски овчарки, йоркширски териери, ши-тцус, Lhasa Apsos, златни ретривъри, миниатюрни шнауцери и староанглийски овчарки. Повечето силициеви уролити имат външен вид. Няма метод за разтваряне на тези уролити.