Тъй като повече застрахователни планове обхващат бариатрична хирургия, фармацевтите трябва да разберат потенциалните усложнения и някои уникални опасения относно лекарствата след операцията. Загубата на тегло се превърна в национално забавление и индустрия за 20 милиарда долара. Във всеки един ден 100 милиона американци спазват диети. Телевизионните зрители са затрупани с търговски съобщения за продукти и програми за отслабване, обикновено популяризирани от знаменитост. ABC News наскоро нарече индустрията за отслабване „Големият капан за мазнини“ и съобщи, че знаменитостите, на които им се плаща, за да отслабнат в очите на обществото, печелят средно 33 000 долара за изгубен килограм. Те също така съобщават, че бариатричната хирургия, интервенцията, която най-вероятно ще доведе до предвидима и продължителна загуба на тегло, струва на пациентите между 11 500 и 26 000 долара. 1 Всяка година близо 144 000 американци със затлъстяване 2,3 избират бариатрична хирургия, когато диетите се провалят, въпреки факта, че тази операция често включва постоперативни усложнения. Тъй като повече застрахователни планове обхващат бариатрична хирургия, фармацевтите трябва да я разберат, потенциалните й усложнения и някои уникални опасения относно лекарствата след операцията.

Бариатричната хирургия включва редица различни операции. Операциите могат да бъдат рестриктивни (чрез намаляване на размера на стомаха) и/или малабсорбиращи (чрез засягане на илеума). Вертикалната лентова гастропластика (наречена стомашна телбод от непрофесионалната популация) създава малка стомашна торбичка с изход по протежение на по-малката кривина на стомаха и е само ограничителна. Вертикалната лентова гастропластика до голяма степен е заменена от лапароскопска лентова гастропластика, която не намалява размера на стомаха, но ограничава отварянето на стомаха. Операцията на стомашния ръкав силно намалява размера на стомаха. Стомашният байпас Roux-en-Y (RYGB) разделя стомаха на функционална ограничителна 20-милилитрова стомашна торбичка с изход към анастомозиран контур на тънките черва. Неговата малабсорбираща характеристика - заобиколената част на тънките черва - причинява загуба на тегло, като заобикаля областта на червата, която абсорбира много калории. Билиопанкреатичното отклонение увеличава стомашната рестрикция с чревен байпас с допълнително анатомично пренареждане, за да се ограничи излагането на хранителни вещества в дисталния илеум, ефективно създавайки малабсорбция. 4,5

Дъмпинг синдром
Дъмпинг синдромът е страничен ефект от малабсорбционни бариатрични процедури като RYGB и билиопанкреатична диверсия. Неговите прохолинергични симптоми (Таблица 1 5-8) следват бързото преминаване на неусвоени въглехидрати от стомаха в йеюнума. Симптомите също са емоционално тревожни, причинявайки безпокойство и опасения. Приблизително 40% от хората, подложени на бариатрична хирургия, развиват синдром на дъмпинг и повечето проучвания съобщават, че това не увеличава или намалява загубата на тегло. 6

дъмпинга

Много пациенти, които развиват синдром на дъмпинг, не се придържат към препоръчаните диспансерни диети. Клиницистите често обясняват симптомите на синдрома на дъмпинга, за да мотивират пациентите да избягват неприемливи храни, но призракът от лоши симптоми обикновено има минимално влияние върху избора на храна на пациентите. 6,7 Симптомите са самоограничени и обикновено отшумяват 1 до 2 часа след консумацията на сладки храни или храни с високо съдържание на прости въглехидрати. Дъмпинг синдромът често отзвучава с течение на времето, но за 12% от пациентите той продължава повече от 2 години след операцията. 9

Дъмпинг синдром може да се появи и при пациенти, които не са претърпели бариатрична операция. Хората с диабет, ваготомия, екзокринна недостатъчност на панкреаса, язва на дванадесетопръстника, синдром на Zollinger-Ellison или обширен ремонт на горната част на стомашно-чревния тракт понякога развиват дъмпинг синдром. 5,10,11

Дъмпинг синдромът се проявява като 2 различни типа и пациентите могат да имат 1 или и двата:

Ранното изхвърляне започва по време на или непосредствено след хранене. Пациентите съобщават за гадене, повръщане, подуване на корема, спазми, диария, замаяност и умора. Етиологията му е осмотично задвижвана течност, преминаваща от кръвта към лумена. Ранният дъмпинг се характеризира с хемоконцентрация, която причинява сърдечно-съдови ефекти. 10,12

Късно изхвърляне се случва 1 до 3 часа след хранене. Пациентите изпитват хипогликемия, слабост, изпотяване и световъртеж. Етиологията на късния дъмпинг е отскочена хипогликемия, след като нарастващият инсулин свръхкомпенсира натоварването с глюкоза, доставено в порталната циркулация, и нивото на глюкозата в кръвта пада рязко. 10,12

И двата типа синдром на дъмпинг променят нивата на пептиди и вазоактивни вещества, включително невротензин, вазоактивен чревен пептид, катехоламини, серотонин и вещество Р.13 Синдромът на ранния дъмпинг е по-често от синдрома на късния дъмпинг. 11.

Бариатричните хирурзи диагностицират синдрома на дъмпинг въз основа на доклада на пациента за симптомите и наблюдението на пациента след богато на въглехидрати хранене. Освен това хирурзите записват серийния пулс след хранене и хематокрита, за да проверят сърдечно-съдови ефекти и извършват продължително тестване на глюкоза след хранене, за да потвърдят реактивната хипогликемия. Сцинтиграфските (радиоактивно проследяващи) тестове за изпразване на стомаха също са полезни, особено ако състоянието е свързано с нехирургичен проблем (напр. Захарен диабет). 10

Намиране на облекчение
Клиницистите лекуват синдрома на дъмпинга чрез диетични промени, като насърчават пациентите да намалят простия прием на въглехидрати. Пациентите трябва да избягват забранените храни и да променят поведението си на хранене (пациентите трябва да нарязват храната на малки парчета, да дъвчат старателно, да ядат бавно и да изчакат 1 час след хранене, преди да пият напитки). 7,8

Пациентите, чиито симптоми продължават, често реагират на октреотид от 25 до 100 mcg подкожно 30 минути преди хранене или дългодействащи депо инжекции на октреотид от 10 до 20 mg/месец. Този аналог на соматостатин забавя изпразването на стомаха, забавя транзита на тънките черва и инхибира освобождаването на вазоактивен пептид. 13,14

При синдром на късен дъмпинг, прилагането на акарбоза 25 mg преди закуска, обяд и вечеря често облекчава отскочилата хипогликемия. Акарбозата инхибира абсорбцията на въглехидрати в тънките черва, предотвратява постпрандиалната хиперинсулинемия и намалява концентрацията на инсулин. Акарбозата облекчава постпрандиалната хипотония и тахикардия, като забавя скоростта на изпразване на стомаха и впоследствие доставя хранителни вещества с висока осмолалност до дванадесетопръстника по по-премерен начин. 14,15

Разпореждане с наркотици
В момента има известна несигурност относно влиянието на бариатричната хирургия върху специфичната фармакокинетика на лекарството. 16 Малабсорбционната хирургия засяга абсорбцията на хранителни вещества и перорално прилаганите лекарства (Онлайн Таблица 2 17-21). Пероралната бионаличност зависи от комбинация от лекарствени параметри (например разтворимост, пропускливост, стомашно-чревен метаболизъм). Използваната хирургична процедура също влияе върху бионаличността, особено ако стомаха се байпасира.

RYGB = стомашен байпас на Roux-en-Y.
Адаптирано от препратки 17-21.

Крайна забележка
Пациентите могат да съобщят, че виждат перорални лекарства в изпражненията си. Ако възникнат проблеми с усвояването на лекарството, преминаването към течна формула понякога помага. Интраназалните, трансдермалните, ректалните и подкожните дозирани форми са други алтернативи. Тъй като пациентите губят тегло, промените в чистата телесна маса могат да доведат до необходимост от по-ниски дози лекарства. След като пациентите претърпят бариатрична хирургия, фармацевтите трябва да наблюдават внимателно своята лекарствена терапия.