Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

сквамозен

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Мишел Киеу; Саманта Л. Бътлър .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 5 септември 2020 г. .

Въведение

Високостепенната сквамозна интраепителна лезия (HSIL) е плоскоклетъчна аномалия, свързана с човешки папиломен вирус (HPV). Той обхваща досега използваните термини CIN2, CIN3, умерена и тежка дисплазия и карцином in situ. Тази настояща терминология за HSIL е въведена от системата на Bethesda за докладване на цервикална цитология (TBS) за цитологични образци през 1988 г. и оттогава е приета за хистологични образци от Конференцията за консенсус по стандартизация на долната аногенитална сквамозна терминология (ПОСЛЕДНА) [1] и Световната Здравна организация (СЗО) съответно през 2012 г. и 2014 г. Въпреки че не всички HSIL ще прогресират до рак, той се счита за предракова лезия и следователно обикновено се третира агресивно. Въпреки че HSIL може да включва различни кожни и лигавични места в аногениталния тракт, това резюме ще се фокусира върху цервикалния HSIL

Етиология

Научни изследвания установяват HPV като основен етиологичен агент в патогенезата на цервикална дисплазия и карцином. HPV е необвит с двойна верига ДНК вирус в семейството Papillomaviridae. Има над 150 генотипа на HPV с 40, за които е известно, че заразяват аногениталния тракт. Тези 40 са разделени на високорискови и нискорискови групи въз основа на доказателства за техния онкогенен потенциал. HPV16 и HPV18 са високорискови генотипове, открити в над 70% от HSIL и цервикален плоскоклетъчен карцином. За разлика от нискостепенните сквамозни интраепителни лезии (LSIL), които представляват преходни HPV инфекции, които се изчистват в рамките на две до пет години и имат нисък риск от злокачествено заболяване, HSILs са свързани с персистираща инфекция и по-голям риск от прогресия към инвазивен рак, особено ако персистиращата инфекция е високорисков генотип като HPV16 и/или HPV 18. [2]

Епидемиология

Патофизиология

Хистопатология

Диагностиката на HSIL по цитология изисква да бъдат изпълнени специфични критерии. Клетките са по-малки с по-малка цитоплазмена зрялост от тази на LSIL. Понякога цитоплазмата може да бъде плътно ороговена. HSIL клетките се срещат поотделно, както и в листове или синцитиални агрегати. Въпреки че размерът на самото ядро ​​е променлив, клетките трябва да имат високо съотношение ядро-цитоплазма. Ядрата често са хиперхроматични, но могат да бъдат нормални до хиперхроматични. Хроматинът може да варира от равномерно разпределен и фин до грубо гранулиран. Ядрените контури трябва да бъдат ясно изразени с изпъкнали вдлъбнатини и/или канали. Нуклеолите обикновено не са характеристика на HSIL, но може да се видят, когато HSIL включва ендоцервикални жлези.

Хистологичните критерии за HSIL надвишават степента и степента на ядрената атипия, разрешени за диагностициране на LSIL, и включват по-малко съзряване, по-високо съотношение ядро-цитоплазма, намалена организация от долните незрели клетъчни слоеве до повърхностните зрели слоеве (загуба на полярност), по-голяма степен на ядрен плеоморфизъм, силно неправилни ядрени контури, повишен митотичен индекс и ненормални митотични фигури, особено в по-повърхностните слоеве на епитела. CIN3 трябва да има атипия с пълна дебелина. Когато се сблъскате с не толкова директни биопсии, при които патологът обсъжда доброкачествени имитации на HSIL, като незряла метаплазия или атипична атрофия, използването на биомаркер p16 може да помогне да ги различите, тъй като p16 показва интензивно и непрекъснато оцветяване в HSIL и предполага инфекция с високорисков тип HPV. [6] [7]

История и физика

Жените с доказана биопсия HSIL вероятно ще имат анамнеза за множество рискови фактори, свързани с HPV инфекция, положителен HPV тест и/или анамнеза за необичайни тестове на папата. Анормалните кольпоскопски находки, характерни за високостепенните промени, включват плътен ацетобел епител, бърза поява на ацетоизбелване, отвори на маншетни крипти, груба мозайка, груба пунктуация, остра граница, знак за вътрешна граница и гребен. Вътрешният граничен знак е, когато има рязко очертана ацетобела зона в рамките на по-малко непрозрачна ацетобяла зона. Знакът на билото е наличието на дебели первази с непрозрачен ацетобел епител, растящи неравномерно в рамките на скумоколумната връзка. [8] [9]

Оценка

Настоящите препоръки на Американския конгрес на акушер-гинеколозите (ACOG) за скрининг на карцином на маточната шийка при жени зависят от възрастта, ХИВ инфекцията/имунодефицита и състоянието на бременността. Скринингът трябва да започне на 21-годишна възраст. Жените на възраст от 21 до 29 години трябва да бъдат изследвани чрез цитология на всеки три години. Жените на възраст от 30 до 65 години трябва да бъдат изследвани с цитология и HPV ко-тестване на всеки пет години или само чрез цитология на всеки три години. В зависимост от използвания HPV тест, тестът ще осигури обобщени резултати за високорискови HPV подтипове и/или индивидуални резултати от генотип за HPV16 и 18. Рискът от HSIL при пациент с положителен HPV тест и абнормен тест на папата е приблизително 20 % и се увеличава до 33%, ако HPV е положителен при повече от едно посещение. [10]

Тестът на Papanicolaou (Pap) е предпочитаният първоначален метод за скрининг на цервикална неоплазия. Това се извършва чрез отваряне на вагиналния канал със спекулум, пълно визуализиране на шийката на матката, използване на цервикална метла или шпатула за ексфолиране на клетките от зоната на трансформация и прехвърляне на клетките или в течен консервант (цитология на основата на течност), или директно върху микроскоп (конвенционална цитология). Патологията ще обработи пробите според вида на теста, който получават.

Американското общество за колпоскопия и цервикална патология публикува насоки за управление на жените въз основа на резултатите от теста им за Pap и HPV. За жени на възраст 21-24 години се препоръчва колпоскопия след цитологична диагноза HSIL. Жените на възраст над 24 години също трябва да направят колпоскопия, въпреки че е допустимо лечение с процедура за ексцизия. Около 60% от жените с HSIL цитология ще имат поне CIN 2 на биопсия, като приблизително 2% показват инвазивен рак, въпреки че последният е по-вероятно при по-възрастните жени. Жените над 30-годишна възраст имат 8% 5-годишен риск от рак на маточната шийка след диагноза HSIL. Биопсиите, взети по време на колпоскопия, се изследват по хистология. [11]

Лечение/управление

Жените на възраст 21-24 години с HSIL цитология се препоръчват да се подложат на колпоскопия. Ако CIN2 или по-висока не е диагностицирана при биопсия, препоръчва се пациентът да проследява цитологията и колпоскопията на всеки шест месеца за период от 24 месеца, стига нейните прегледи да са адекватни и да не показват сквамозни интраепителни лезии или най-много LSIL. Ако през това време се установи HSIL цитология или високостепенна колпоскопска лезия, трябва да се вземе биопсия. При пациенти, при които цитологията на HSIL продължава 24 месеца, но при биопсия не се установява високостепенна лезия, се препоръчва диагностична процедура за изрязване. Ако колпоскопията е неадекватна, CIN3 се посочва при биопсия или CIN2 или CIN2-3 продължава в продължение на 24 месеца, тогава се препоръчва диагностична процедура за ексцизия. Ако CIN2 е посочен при биопсия, се препоръчва наблюдение в продължение на 12 месеца, като се използват както цитология, така и колпоскопия на всеки шест месеца. Това е така, защото CIN2 има по-висок процент на регресия и по-малък риск от прогресия до рак, отколкото CIN3, особено при по-млади жени. След като пациентът има два последователни отрицателни резултата от цитологията и няма данни за колпоскопска аномалия, една година по-късно се препоръчва съвместен тест. Ако е отрицателно, се препоръчва втори съ-тест след три години. Ако някой от съвместните тестове е необичаен, препоръчва се колпоскопия.

Бременните жени, за които е установено, че имат HSIL цитология, не трябва да се подлагат на ексцизионно лечение; приемлива е само колпоскопия. Ако се направи хистологична диагноза на високостепенна лезия, тя може да има допълнителни цитологични и колпоскопски изследвания до всеки 12 седмици. Ако резултатите от цитологията предполагат инвазивен рак или ако колпоскопският вид на лезиите се влоши, се препоръчва повторна биопсия. Също така се счита за приемливо да се отложи повторното оценяване, докато пациентът настъпи поне шест седмици след раждането. Диагностична процедура за ексцизия се препоръчва само ако съществува опасност от инвазивен рак.

За жени> 24 години без специални обстоятелства и с резултат от теста HSIL Pap се препоръчва незабавна процедура за изрязване или колпоскопия, независимо от резултатите от HPV при съвместно тестване. Ако колпоскопският преглед е неадекватен, се препоръчва диагностична процедура за ексцизия. Ако колпоскопията е адекватна и HSIL (CIN2, CIN3 или CIN2-3) се потвърди при биопсия, аблация на зоната на трансформация или изрязване се счита за приемлива. Въпреки това, само диагностична процедура за изрязване е приемлива, ако колпоскопията е неадекватна или ендоцервикалният кюретаж показва високостепенна лезия.

След като пациентът бъде лекуван, независимо от възрастта, препоръчителното й проследяване е HPV съвместно тестване на 12 и 24 месеца след лечението. Ако и двете са отрицателни, тя може да бъде повторно тествана след 3 години. Ако този тест е отрицателен, тя може да се върне към рутинен скрининг поне през следващите 20 години. Ненормален тест трябва да доведе до колпоскопия с ендоцервикална проба. [10] [11]

Диференциална диагноза

Условия, които могат да бъдат объркани с HSIL при биопсия, включват ранен инвазивен карцином, атрофия, сквамозна метаплазия, преходна метаплазия и реактивна атипия.

Прогноза

HSILs са свързани с персистираща инфекция и по-голям риск от прогресия до инвазивен рак, особено ако персистиращата инфекция е високорисков генотип като HPV16 и/или HPV 18.

Възпиране и обучение на пациентите

Обучението на пациентите относно рисковите фактори за излагане на HPV, както и безопасни сексуални практики като цяло може да намали риска от HPV инфекция.

Разработени са ваксини срещу високорискови типове HPV16 и 18, както и срещу нискорискови типове HPV6 и 11. Те ​​са ефективни за предотвратяване на първоначална, както и персистираща инфекция и свързаните с тях SIL. Тъй като по-голямата част от високостепенните лезии са свързани с HPV16, се прогнозира, че ваксинацията може да намали честотата на HGSIL/CIN2/CIN3 с до 87%, въпреки че остава да бъде валидирана в общата популация. [12]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Една от най-важните функции на междупрофесионалния екип от медицински сестри и клиницисти е да обучава пациентите относно рисковите фактори за излагане на HPV, както и безопасни сексуални практики, които могат да намалят риска от HPV инфекция. Координираният екипен подход към образованието ще подобри резултатите за пациентите и ще намали честотата. [Ниво V]