Отметка/Търсене в тази публикация

Входна версия:

Цитат:

AttachmentSize
Въведение в болестта на панкреаса: хроничен панкреатит.pdf 669,18 KB

1. Какво е хроничен панкреатит?

панкреатит

Хроничният панкреатит е дългогодишно възпалително заболяване, което води до образуване на белези на панкреаса и необратими промени. Хроничният панкреатит води до коремна болка, а в някои случаи до диабет и мастни изпражнения, които са големи и обемисти. Калцирането, което е друг признак на хронично възпаление, може да се развие в целия панкреас. Тези калцификации са като камъни, които са в самата тъкан или в панкреатичния канал (Фигура 1).

В нормалния панкреас има три вида панкреатични клетки: 1) ацинарни клетки, които произвеждат панкреатични храносмилателни ензими; 2) дуктални клетки, покриващи панкреатичните канали, които отделят водниста течност за пренасяне на храносмилателните ензими в червата; и 3) ендокринни клетки, присъстващи в островчетата на Лангерханс, които секретират инсулин и други хормони (Фигура 2). Тъй като панкреасът започва да се белези и над 90% от тъканите се разрушават с течение на времето (често в продължение на много години), пациентите развиват мастни изпражнения и малабсорбция на мазнини, тъй като не произвеждат достатъчно храносмилателни ензими; и диабет поради загуба на клетки, произвеждащи инсулин.


Фигура 1. Характеристики на хроничния панкреатит.Хроничният панкреатит е прогресиращ възпалителен процес в панкреаса, който причинява фиброза (белези на тъкани), калцификации или камъни и разширен панкреатичен канал. Адаптиран от Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Панкреатична физиология, патофизиология, остър и хроничен панкреатит. Проект за гастроинтестинално обучение, Американска гастроентерологична асоциация. 2003 г.


Фигура 2. Клетки на панкреаса.Панкреасът има два вида екзокринни клетки, които включват ацинарни и дуктални клетки; и ендокринни клетки, присъстващи в островчетата Лангерханс. Екзокринната част на панкреаса съставлява 85% от панкреаса. Адаптиран от Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Панкреатична физиология, патофизиология, остър и хроничен панкреатит. Проект за гастроинтестинално обучение, Американска гастроентерологична асоциация. 2003 г.

Честотата на хроничния панкреатит варира от 4,4 до 11,9 на 100 000 годишно, с по-висока честота в Япония в сравнение със САЩ. (6, 22, 23). Мъжете са до 1,5 пъти по-склонни да имат хроничен панкреатит в сравнение с жените в САЩ (22). Честотата може да бъде по-висока в други страни. През 2009 г. в Съединените щати имаше 19 724 приема за хроничен панкреатит и свързани с годишни разходи за хоспитализация от 172 милиона долара (16). Честотата се увеличава, което може да се дължи на подобрени диагностични техники или увеличена употреба на алкохол в световен мащаб, но повече в развиващите се страни, като Индия и Китай (7). Честотата на хроничния панкреатит е по-малка при децата. Възрастта при представяне варира в зависимост от етиологията. Наследственият панкреатит има пикова възраст на 10 до 14 години (11), младежки идиопатичен хроничен панкреатит на 19 до 23 години, алкохолен хроничен панкреатит на 36 до 44 години и старчески идиопатичен хроничен панкреатит на 56 до 62 години (9, 13).

2. Какво причинява хроничен панкреатит?

Фигура 3 показва причините за хроничния панкреатит. Злоупотребата с алкохол и тютюнопушенето са най-честите причини за хроничен панкреатит. Употребата на тежък алкохол, което означава 4-5 напитки на ден алкохол на ден, увеличава риска от развитие на хроничен панкреатит (8, 21). Въпреки това, дори по-малки количества алкохол могат да променят структурата на панкреаса. Алкохолът и тютюнопушенето заедно увеличават риска от хроничен панкреатит, тъй като те често съществуват едновременно. Наскоро обаче беше установено, че пушенето е независим рисков фактор за хроничен панкреатит. Тези, които пушат по-малко от една опаковка на ден, имат двукратен риск от хроничен панкреатит, тези, които пушат повече от една опаковка на ден, имат 3-кратен риск (2), а тези с повече от 35 годишна история на пушенето (което е равно към броя на опаковките на ден по годините) имат 13 пъти риск от хроничен панкреатит (21). Продължаването на тютюнопушенето след развитието на хроничен панкреатит ускорява прогресирането на заболяването (19). Освен това допълнително увеличава риска от рак на панкреаса.

Хроничният панкреатит обикновено е резултат от повтарящи се пристъпи на остър панкреатит. В допълнение към злоупотребата с алкохол, други причини за остър рецидивиращ панкреатит включват високи нива на калций или триглицериди в кръвта, генетични мутации и вродени аномалии на панкреаса. Генетичните мутации и муковисцидозата могат да причинят остър рецидивиращ панкреатит или могат да причинят хроничен панкреатит без предварително остър панкреатит. Това също са вероятни причини за хроничен панкреатит при деца. Наследственият панкреатит поради генетични мутации е рядка причина за хроничен панкреатит.


Фигура 3: Причини за хроничен панкреатит.Най-честата причина за хроничен панкреатит в САЩ е алкохолът и тютюнопушенето. Други причини включват генетични мутации, муковисцидоза, хиперкалциемия (или повишени нива на калций в кръвта), хипертриглицеридемия (или повишени нива на триглицериди в кръвта), автоимунна или идиопатична, което означава, че причината все още е неизвестна. Фиброкалцифичният панкреатит, известен също като тропически панкреатит, е по-често срещан в Индия.


Фигура 4: Механизъм на генни мутации, причиняващи панкреатит.Трипсиногенът е предшественик, което означава, че той е неактивна форма на ензим, наречен трипсин. Той се активира. Повишаване на функционалната мутация в PRSS1 е свързано с преждевременно и продължително активиране на трипсиноген в трипсин. Трипсинът се промива в дванадесетопръстника, за да позволи храносмилането чрез богата на бикарбонат течност. Загубата на функция при CFTR предотвратява адекватното образуване на бикарбонатна течност, поради което увеличава количеството трипсин около панкреаса. Трипсинът също може да причини нараняване или възпаление на панкреаса. Това обикновено се предотвратява от нормално функциониращ SPINK1, инхибитор на секреторния трипсин на панкреаса. Въпреки това, ако има загуба на функция в SPINK1, тогава трипсинът е свободен да причини възпаление. Трипсинът се разгражда от една форма на ензима, наречен химотрипсин. Генът, отговорен за този ензим, е CTRC. Загубата на функция на CTRC предотвратява разграждането на трипсина, поради което позволява повече трипсин да причини нараняване на тъканите.

През последните години има повече изследвания, които са открили нови гени, които могат да бъдат свързани с развитието на хроничен панкреатит. Тези гени включват PRSS1, CFTR, SPINK1 и CTRC. Повишаването на функцията (което се случва при PRSS1) или загубата на функция (което се случва при SPINK1, CTRC и CFTR) води или до преждевременното активиране на ензимите, които смилат панкреаса (трипсин), или предотвратява разграждането му (20). (Фигура 4).

Муковисцидозата засяга 1 на 3000 раждания при хора от северноевропейски произход (15). Някои хора с муковисцидоза могат да имат екзокринна недостатъчност на панкреаса, докато други ще имат работещ панкреас, известен също като панкреас достатъчен. Тези, които са достатъчно панкреасни, могат да продължат да развиват хроничен панкреатит, със или без отделни пристъпи на панкреатит

Вродените аномалии на панкреаса могат да станат очевидни или в детска, или в зряла възраст. Тези аномалии включват пръстеновиден панкреас, което е необичайно развитие на панкреаса по време на развитието, докато е в утробата. Панкреас дивизум е друга аномалия. Тази аномалия е налице при 10% от населението. Значението на панкреаса divisum е неизвестно, тъй като повечето пациенти с това нямат симптоми или продължават да развиват хроничен панкреатит. Едно проучване показа, че тези с панкреасен дивизум и хроничен панкреатит имат генетична мутация, по-често CFTR генна мутация, което предполага, че панкреасният дивизум сам по себе си не причинява панкреатит.

Други причини за хроничен панкреатит при възрастни и деца включват автоимунен панкреатит и фиброкалцифичен панкреатит, известен също като тропически панкреатит, който е по-често в Индия.

3. Какви са симптомите на хроничния панкреатит?

4. Как се диагностицира хроничният панкреатит?

Хроничният панкреатит се диагностицира чрез комбинация от симптоми и образни тестове, включително CT или “CAT” сканиране и ЯМР. CT сканирането може да покаже калцификации и разширени канали, които се появяват при хроничен панкреатит. CT сканирането обаче е лош тест за диагностициране на лек хроничен панкреатит. ЯМР може да покаже аномалии в канала, но не е добър тест за откриване на калцификати. Друг тест, който може да се направи, е ендоскопски ултразвук (EUS). Това е ендоскопска процедура, която използва ултразвук за изследване на панкреаса отблизо. Ендоскопът е тънка, гъвкава тръба, която се прекарва в устата и хранопровода, до стомаха и тънките черва. Панкреасът е точно до стомаха и тънките черва, така че изследването може да бъде много по-точно. EUS разглежда панкреаса, панкреатичния канал и общия жлъчен канал. Той може да открие фини промени в панкреаса.


Фигура 5. Причини за болка при хроничен панкреатит.Тази фигура показва различните фактори, които могат да допринесат за болката при хроничен панкреатит. Запушването на панкреатичния канал от стриктури или камъни може да доведе до повишено налягане в канала. Исхемията на панкреаса възниква в резултат на хронично възпаление, което може да причини болка. Запушването на дванадесетопръстника или общия жлъчен канал може да влоши острите епизоди. Възпалението на нервите също причинява болка. Различните начини на лечение са насочени към тези различни фактори. Адаптиран от Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Панкреатична физиология, патофизиология, остър и хроничен панкреатит. Проект за гастроинтестинално обучение, Американска гастроентерологична асоциация. 2003 г.


Фигура 6. Други причини за коремна болка, които могат да бъдат объркани с хроничен панкреатит.Най-честите заболявания, които могат да причинят подобна болка като тази при хроничния панкреатит, включват хроничен холецистит, билиарни стриктури, рак на панкреаса, синдром на раздразнените черва, язвена болест, рак на стомаха и запек, който се влошава при някои лекарства за болка. Адаптиран от Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Панкреатична физиология, патофизиология, остър и хроничен панкреатит. Проект за гастроинтестинално обучение, Американска гастроентерологична асоциация. 2003 г.

Въпреки това, някои характеристики или фини промени могат да възникнат в резултат на нормалното стареене, а не на хроничния панкреатит. Следователно, точкова система, оценяваща редица отклонения, е по-полезна за диагностициране на хроничен панкреатит, за да се отделят тези със застаряващ панкреас от тези с хроничен панкреатит. Друга процедура, която може да помогне за визуализирането на панкреатичния канал, е ендоскопска ретроградна холангиография или ERCP. Това включва и ендоскоп, който се предава в устата и в тънките черва. Това е страничен обхват, който ще позволи достъп до жлъчния канал и панкреатичния канал. ERCP може също да се използва за отстраняване на камъни в панкреатичния канал и лечение на стриктури на канала. ERCP обикновено е запазен за терапевтични цели. Както EUS, така и ERCP са отлични за диагностициране на тежки заболявания; тези тестове обаче са инвазивни процедури и могат да доведат до усложнения. Рискът само от EUS е същият като стандартната горна ендоскопия, докато рискът от ERCP има по-висок риск от панкреатит след ERCP.

Друг начин да се помогне за диагностицирането на хроничния панкреатит е да се провери функцията на панкреаса. Както се посочва рано, прогресията на заболяването се придружава от загуба на функцията на панкреаса. Има два вида методи за това; 1) непреки методи, включващи събиране на кръв или изпражнения, и 2) директни методи, които са по-инвазивни. Тези тестове често се използват за определяне на екзокринна панкреатична недостатъчност. Тестът за директна функция на панкреаса се състои в даване на интравенозна доза хормони, за които е известно, че стимулират секрецията на храносмилателни ензими и течност от панкреаса. При прилагане на хормони секрети от панкреаса се събират в тънките черва с ендоскоп. Събраната течност се анализира, за да се определят храносмилателните ензими на панкреаса и бикарбонатът, който се секретира от каналните клетки. Изследването обикновено отнема 60 минути и не се извършва във всяка болница. Косвените тестове са по-прости, но по-малко точни. Най-често се измерва фекалната еластаза, ензим, който е устойчив на храносмилане и обикновено се появява в изпражненията.

5. Какво е лечението на хроничен панкреатит?


Фигура 7: Хирургична терапия за хроничен панкреатит.А. Puestow или странична панкреатикоеюностомия. Панкреатичният канал е отворен с филе и е прикрепен контур на червата, за да се позволи дренаж на панкреаса. Б. Уипъл или панкреатикоеюностомия. Главата на панкреаса и част от тънките черва се отстраняват. Това може да се използва за лечение на тумори на панкреаса и хроничен панкреатит, който се намира само в главата на панкреаса. C. Процедурата на Frey комбинира Puestow с отстраняване на част от главата на панкреаса. Това е показано в сравнение с Puestow. Г. Тоталната панкреатектомия премахва целия панкреас, заедно с част от тънките черва и далака. Адаптиран от Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Панкреатична физиология, патофизиология, остър и хроничен панкреатит. Проект за гастроинтестинално обучение, Американска гастроентерологична асоциация. 2003 г.

Ендоскопската терапия е друго лечение. Това е насочено към лечение на стриктури или запушване на канал, които могат да причинят болка. Тази терапия включва разширяване и/или стентиране на стриктура в панкреатичния или жлъчния канал. Ендоскопската терапия също може да премахне камъни, които може да причиняват запушване. Въпреки това често се налага повтаряща се ендоскопска терапия при повечето пациенти. Извършват се и нервни блокове за справяне с болката, свързана с хроничен панкреатит. Това се прави или ендоскопски (през стомаха), или през кожата (през кожата). Въпреки това само 55% от пациентите ще имат облекчаване на болката след процедурата (5) и облекчаването на болката е краткотрайно и може да изисква повторни процедури.