Слайдшоу

Г-жа Т, на възраст 40 години, представи в клиниката оплаквания от полиурия, полидипсия и замъглено зрение, прогресивно влошаващи се в продължение на седмици. Затлъстяла жена с фамилна анамнеза за диабет, г-жа Т се подложи на лабораторни изследвания, потвърждаващи хипергликемия на гладно (353 mg/dL), глюкозурия и повишен хемоглобин (Hb) A1c (10,2%).

затлъстела

Наскоро беше диагностицирана с диабет тип 2 и започна да приема метформин (Fortamet, Glucophage, Glumetza, Riomet) 500 mg дневно и изпратена за диетична консултация и обучение за диабет. На г-жа Т беше даден глюкомер и й беше казано да проверява кръвната си глюкоза поне веднъж на ден и да докладва в кабинета след осем дни с показанията си; допълнителни корекции ще бъдат направени след това.

За съжаление г-жа Т не успя да докладва за нивата на кръвната си глюкоза, нито се яви на планирано двумесечно последващо посещение. Три месеца след първоначалното представяне тя влезе в офиса с още няколко оплаквания. Тя съобщава за прогресивно неразположение и умора, двустранни спазми на горните и долните крайници, гадене, коремна болка и главоболие.

Тя отрече треска и студени тръпки, но прегледът на системите беше положителен за неволно отслабване с 50 килограма през последните пет месеца. Тя не съобщава за никаква кашлица, болка в гърдите или сърцебиене, но признава за задух в покой. Имаше значително гадене, но без повръщане и се оплакваше от ранното ситост и лек запек. Не се съобщава за тъмни или кървави изпражнения.

Болката в корема на г-жа Т беше описана като генерализирана болка и подобна на спазми, влошаваща се с храна. Тя имаше честота на уриниране, но няма дизурия. Тя имаше тъпо нелокализирано главоболие и се чувстваше дисбалансирана и изпитваше затруднения с концентрацията. Освен това неясното й зрение и полидипсията не се бяха подобрили.

Г-жа Т заяви, че приема метформин според указанията и понякога проверява кръвната си захар. Нейният брой, включително гладно, варира от 300 mg/dL до 400 mg/dL.

1. Изпит

Физическият преглед разкрива зле появяваща се затлъстяла жена. Госпожа Т беше афебрилна със следните жизнени показатели: BP 152/84, пулс 72 удара в минута и редовен, честота на дишане 20 вдишвания в минута, тегло 250 lb, височина 68 инча (BMI 41,5). Забележително е, че теглото на жената е спаднало от 308 паунда, измерено преди четири месеца. Изпитът за главата и шията й беше незабележим. Ушите, носът и гърлото също бяха нормални с влажни лигавици.

Белите дробове на г-жа T бяха чисти за аускултация и перкусии и не се забелязваше кашлица. Сърдечно-съдов преглед показа редовни сърдечни тонове с непокътнати S1 и S2 и без звукови шумове. Коремът й беше изпъкнал, но разкри нормоактивни звуци на червата. Тя беше тимпанична и мека, съответно на перкусия и палпация. Беше забелязана дифузна, нелокализирана нежност, без отскок или предпазване и без флуидна вълна. При представянето не се забелязва очевидна органомегалия или маса.

Кожата на г-жа Т имаше добър тургор и беше суха на допир, без обриви. Под дясната й гърда е забелязан 1-сантиметров абсцес, който активно оттича течност, подобна на гной. Абсцесът беше леко болезнен с околните еритеми, простиращи се приблизително 1 cm във всяка посока. Нямаше оток на долните крайници, а импулсите бяха 2+ и симетрични.

Неврологичният преглед разкрива летаргична жена, която е ориентирана към човек, място и време. Въпреки плоския афект, преценката на г-жа Т изглеждаше непокътната. Тя обаче имаше леки затруднения да изразява мислите си и да попълва изречения. Походката й беше вяла и леко неравновесна. Дълбоките сухожилни рефлекси през цялото време бяха 2+ и симетрични, а силата на горните и долните крайници беше нормална и симетрична. Моторната мощ и сензорното възприятие бяха непокътнати.

2. Лабораторни данни

Изследване на лабораторните резултати на г-жа Т изисква ретроспективен изглед на тези от три месеца по-рано, които включват основен метаболитен профил (BMP), анализ на урината, липиден панел, HbA1c и съотношение микроалбумин/креатинин. Глюкозата в кръвта й на гладно беше 353 mg/dL; азот на урея в кръвта и креатинин са съответно 7,0 mg/dL и 0,76 mg/dL. Нивата на натрий, калий и калций бяха нормални.

Отчитането на въглеродния диоксид на г-жа T беше 19 mmol/L (референтен диапазон 20-32). Урината й показва специфично тегло> 1,030 и има 3+ глюкозурия и 1+ кетонурия. Открита е и следа от протеин. Нейният липиден панел на гладно изразява общо ниво на холестерол от 199 mg/dL, триглицеридите са умерено високи при 154 mg/dL, HDL 37 mg/dL и LDL над целта при 131 mg/dL. Съотношението микроалбумин/креатинин е нормално. Нейният HbA1c обаче беше много висок - 10,2%.

Когато г-жа Т се представи в клиниката три месеца по-късно, глюкозата с пръст беше 386 mg/dL, което доведе до BMP и пълна кръвна картина. WBC е 16.3 × 103/µL с ляво отместване: неутрофили 13.2 (референтен диапазон 1.63-6.96). Хемоглобинът и хематокритът са съответно 16,1 g/dL и 50,9%, а тромбоцитите са нормални при 327 × 103/µL.

Най-забележителната беше глюкозата на гладно от 403 mg/dL и бикарбонатът от 6,5 mmol/L (референтен диапазон 24,4-33,0). Калият на г-жа T е 5,7 mmol/L, натрий 131 mmol/L, хлорид 102 mmol/L (референтен диапазон 98-107) и калций 9,0 mg/dL.

3. Дискусия

Диабетната кетоацидоза (DKA) и нейният аналог хиперосмоларно хипергликемично състояние (HHS) са тежките усложнения на захарния диабет. Условията се различават по количеството кетоза и тежестта на хипергликемията, но могат да имат и някои припокриващи се характеристики.

Като цяло, DKA се наблюдава по-често при инсулинозависим диабет тип 1 и е често срещано явление в новата поява на това състояние. Обикновено пациентите, които развиват DKA, имат по-високо артериално рН и по-ниски нива на бикарбонат от тези, които имат HHS.

Хората с HHS често имат диабет тип 2 с неконтролирана хипергликемия, при която измерванията на серумна глюкоза могат да достигнат> 1000 mg/dL. Кетоните в урината и серума се наблюдават рядко при HHS, тъй като тези пациенти все още могат да имат малко количество ендогенно производство на инсулин. Кетоните в урината и серума са свързани със значителен дефицит на вода.

DKA и HHS могат да се утаят от такива събития като инфекция или неадекватна инсулинова терапия. Компрометираният прием на течности често е допринасящ фактор, особено при възрастните хора. 1 HHS често се развива по-коварно от DKA, вероятно в продължение на седмици, а не дни.

И при двете състояния хипергликемията се придружава от полиурия, полидипсия и загуба на тегло. С нарастването на тежестта могат да се наблюдават такива неврологични симптоми като летаргия и обтурация, които могат да доведат до кома в тежки случаи. Неврологичните дефицити се наблюдават по-често при HHS поради по-голямата степен на хиперосмолалност. Хипервентилацията и коремната болка се наблюдават по-често при DKA и корелират по тежест със степента на ацидоза. 2

Изчерпването на течности има тенденция да бъде по-голямо при HHS от DKA, но заместването на течности е от първостепенно значение при лечението и на двете. Доставчиците трябва да се погрижат да не напълват течности твърде бързо, за да се избегне мозъчен оток, свързан с бързо намаляване на плазмената осмолалност. Обикновено се използва изотоничен физиологичен разтвор. 3

След започване на заместването на течности непрекъсната инфузия на инсулин е лечението, което се избира с внимателно проследяване на нивата на калий. 4 Всъщност калиев хлорид обикновено се добавя към заместващата течност, след като серумните нива спаднат, отразявайки калия, попадащ отново в клетките с инфузия на инсулин. 5

4. Обобщение

Г-жа Т бе приета в болничното интензивно отделение с диагноза диабетна кетоацидоза, вероятно утаена от целулит. Тя беше реанимирана с течност с нормален физиологичен разтвор и след това й беше поставена инсулинова капка. Инфекцията на дясната й гърда се разрешава с кратък курс на антибиотици и нейното запушване и неразположение са напълно намалени при изписване.

Г-жа Т получи образование за диабет, започна лечение с дългодействащ инсулин и при освобождаване от употреба бързодействащ инсулин, докато броеше въглехидратите. Сега тя проверява кръвната си глюкоза приблизително четири пъти на ден. Г-жа Т продължава да бъде следвана от ендокринолог и се надява да започне да използва инсулинова помпа в близко бъдеще.

Първоначалното представяне на тази пациентка като затлъстела жена на възраст 40 години с нарушена глюкоза на гладно даде естествена тенденция да я диагностицират с неинсулинозависим диабет тип 2. Прогресивната загуба на тегло и хипергликемия на г-жа Т, въпреки терапията с метформин, заедно с лабораторни данни в подкрепа на ацидотично състояние, илюстрират защо проницателният клиницист трябва да поддържа открита диференциална диагноза, за да включва диабет тип 1.

Michele D. Tinge, MPAS, PA-C, е асистент лекар в Alton Internal Medicine в Alton, Ill.