Анджела Динатале

1 Катедра по акушерство и гинекология, Policlinico Universitario „G. Мартино ”, Месина, Италия.

затлъстяване

Сантина Ермито

1 Катедра по акушерство и гинекология, Policlinico Universitario „G. Мартино ”, Месина, Италия.

Иления Фонти

2 Катедра по акушерство и гинекология, Поликлинико-Виторио Емануеле. Университет в Катания, Италия.

Розалба Джордано

2 Катедра по акушерство и гинекология, Поликлинико-Виторио Емануеле. Университет в Катания, Италия.

Алесандра Качиаторе

2 Катедра по акушерство и гинекология, Поликлинико-Виторио Емануеле. Университет в Катания, Италия.

Матеа Романо

2 Катедра по акушерство и гинекология, Поликлинико-Виторио Емануеле. Университет в Катания, Италия.

Беатрис Ла Роса

3 Катедра по акушерство и гинекология на „С. Болница Бамбино ”. Университет в Катания, Италия.

Резюме

При жените затлъстяването оказва значително въздействие върху всеки аспект на репродуктивния живот на жените както по отношение на безплодието, така и при усложненията в началото на бременността. Той е свързан с редица неблагоприятни акушерски резултати, както и с повишена заболеваемост и смъртност при майките и новородените. Тези усложнения включват спонтанен аборт, вродени аномалии, прееклампсия, гестационен захарен диабет, ятрогенно преждевременно раждане, прегагиране след датите с повишени нива на индукция на раждането, цезарово сечение и усложнения по време и след оперативни процедури, кръвоизлив след раждането, дистоция на рамото, инфекция, венозна тромбоемболия и увеличен болничен ден. Важно е да се разглеждат затлъстелите бременни жени като високорискова група с линейно увеличаване на риска от усложнения, свързани със степента им на затлъстяване.

Въведение

Затлъстяването, което е по-често при жените, отколкото при мъжете, се разглежда като проблем на преобладаващо средните и по-възрастните хора.

Най-често използваното измерване за определяне на затлъстяването е ИТМ (индекс на телесна маса), който се отнася до теглото на индивида в килограми, разделено на квадрата на неговата или нейната височина в метри.

Лицата се считат за:

30 с наднормено тегло, когато имат ИТМ между 25 и 30 кг/м2;

31 затлъстяването се определя като ИТМ, по-голям или равен на 30 kg/m2,

32 екстремно затлъстяване се определя като ИТМ по-голям или равен на 40 kg/m2.

Затлъстяването по време на бременност включва жени, които имат затлъстяване преди да забременеят, и жени, които затлъстяват от наднормено тегло по време на бременност.

Биология на мастната тъкан

Мазнините (липидите) са съществена тъкан и изпълняват множество и разнообразни функции, включително осигурявайки хранителна, хормонална и дори структурна подкрепа. Основните мастни депа в тялото са в мастната тъкан. Адипоцитите са клетки, специално пригодени за съхранение на мазнини, служат като бъдещ енергиен източник и помагат да се избегнат отрицателните метаболитни последици от излишните клетъчни липидни отлагания в органи като

като мускули, черен дроб и сърце. Мастната тъкан обаче не е пасивен орган. Той активно регулира метаболизма чрез множество различни, но припокриващи се пътища. Мастна тъкан

също така съдържа голям брой обезмаслени клетки, включително фибробласти и имунни клетки като мастоцити,

макрофаги и левкоцити (1). Както адипоцитите, така и обезмаслените клетки синтезират и секретират множество пептидни и стероидни хормони, както и цитокини и хемокини, и такива фактори са известни, че влияят върху локалната и системната физиология (1,2). По този начин мастната тъкан функционира като ендокринен орган (2) и именно метаболитната функция на мастната тъкан причинява голяма част от патологията, свързана със затлъстяването. Той съхранява и освобождава предварително образувани стероидни хормони, превръща прекурсорите в биологично активни хормони и превръща активните хормони в неактивни метаболити. За тази цел адипоцитите експресират редица ензими, критични за биосинтеза и метаболизма на стероидните хормони. Например, естронът се превръща в естрадиол в периферната мастна тъкан. Всъщност повечето, ако не и всички циркулиращи естрадиол при жени в менопауза, идват директно от мастна тъкан (2).

Мастната тъкан експресира 11-хидроксистероидна дехидрогеназа тип 1 (11-HSD1), която превръща кортизон в кортизол, както и 5-редуктаза, която превръща кортизола в 5-тетрахидрокортизол. По този начин мастната тъкан регулира локалната концентрация на глюкокортикоиди и допринася за техния метаболитен клирънс. И накрая, мастната тъкан секретира голям брой биоактивни пептиди и цитокини, общо известни като адипокини.

Усложнения в акушерството

Затлъстяването при майките увеличава риска от редица усложнения на бременността и като такова изисква адаптиране към рутинните пренатални грижи.

Усложнения, свързани с индекса на телесна маса

Затлъстяването е свързано с нередовна менструация с по-дълги цикли, което често прави несигурна очакваната дата на раждането: вагиналният преглед за определяне размера на матката е известен с неточност при лица с наднормено тегло.

Също така ултразвуковото изследване на плода, както по отношение на вагиналната, така и особено коремната ехография, е по-трудно при затлъстели жени и може да е по-трудно да се открият структурни фетални аномалии. Освен това е технически по-предизвикателно да се извършват инвазивни пренатални диагностични тестове като вземане на проби от хорионни ампули и амниоцентеза, а рисковете от спонтанен аборт се увеличават три пъти при затлъстелите. По отношение на амниоцентезата, изтичането на амниотична течност след амниоцентезата и загубата на плода са значително по-високи при жени с повишен ИТМ, отколкото в контролна група (3).

Усложнения, свързани със затлъстяването

Ранна бременност

Затлъстяването при майките е рисков фактор за спонтанен аборт (както за спонтанни зачевания, така и за зачеване, постигнато чрез асистирана репродуктивна технология), както и за необясним мъртво раждане (вътрематочна фетална смърт).

Неотдавнашен метаанализ разкри, че бременните жени със затлъстяване имат прогнозен риск от мъртво раждане, т.е.

два пъти повече от бременните жени с нормално тегло (4). За тази връзка са предложени няколко механизма, включително повишения риск от хипертонични разстройства и гестационен диабет, които са свързани с майчиното затлъстяване по време на бременност.

Късна бременност

Затлъстяването при майките е свързано с повишен риск от хипертонични нарушения на бременността, включително прееклампсия (гестационна протеинурична хипертония), а рискът се увеличава линейно при затлъстяване. За всяко увеличение на ИТМ от 5 до 7 kg/m2 има съответно 2-кратно увеличение на риска от развитие на прееклампсия (5, 6). Също така е свързано с повишен риск от диабет,

както прегестационен диабет, така и GDM (7, 8).

Следователно по време на бременност има непрекъснато производство на контрарегулаторни (антиинсулинови) хормони от нарастващата плацента и инсулиновата резистентност се увеличава постепенно през цялата бременност. Но затлъстелите жени имат по-висока инсулинова резистентност (по-ниска инсулинова чувствителност), отколкото жените с нормално тегло, което води до повишена наличност на липиди за растежа и развитието на плода (9).

Развитието на GDM има редица неблагоприятни последици за майката и плода. За жените те включват висок риск от хипергликемия, цезарово сечение и диабет в по-късна възраст.

Проблеми в труда

При бременност, усложнена от затлъстяване, има повишен риск от усложнения по време на раждането и раждането.

Скоростта на успешно вагинално раждане намалява постепенно с увеличаване на ИТМ на майката. Мета-анализ на 33 проучвания показва, че ORs на цезарово сечение са 1,46 (95% CI, 1,34-1,60), 2,05 (95% CI, 1,86-2,27) и 2,89 (95% CI, 2,28-3,79) сред наднорменото тегло, затлъстели и тежко затлъстели жени, съответно, в сравнение с бременни жени с нормално тегло (10).

Това 2- до 3-кратно увеличение на цезаровото сечение е вярно както за първородените, така и за многоградените жени (11).

Дали това е вторично за увеличения размер на плода или друга майчина характеристика не е известно.

Също така се увеличават усложненията по време на оперативни процедури. Продължителността на цезарово сечение при затлъстели е по-голяма, отколкото при контролните жени. При жени със затлъстяване може да бъде по-трудно да екстериоризират матката, за да идентифицират ъглите и шева, след което да получат хемостаза. Могат да се срещнат и други технически проблеми: прехвърляне на пациента на операционни маси (особено ако жената вече е имала ефективна епидурална помощ) и необходимост от специални операционни маси при силно затлъстяване.

Причината затлъстелите бременни жени е по-вероятно да завършат с цезарово сечение не е известна, но теорията е, че затлъстелите жени са по-склонни да получат дисфункционален труд. Например, Vahratian и негови колеги (12) установяват, че степента на дилатация на шийката на матката при раждащи жени при спонтанно раждане намалява с увеличаване на ИТМ на майката. В това проучване жените с нормално тегло (ИТМ 19,8-26,0 kg/m2) са взели средна продължителност от 5,43 часа, за да се разширят от 4 на 10 cm, докато затлъстелите жени (BMI _ 29,0 kg/m2) са отнели 6,98 часа. Това изглежда вярно и при жени, които са подложени на индукция на раждането в срок. Въпреки че многородовите жени са прогресирали по-бързо по време на индуциран труд, отколкото неродените жени, в

и при двете групи увеличението на теглото на майката е свързано с намалена скорост на дилатация на маточната шийка и увеличаване на продължителността на раждането (13).

Има повишена честота на фетална макрозомия (тегло при раждане> 4 kg) при жени със затлъстяване и, ако се прилага вагинално, съществува повишен риск за жената от разкъсване от трета степен. По отношение на плода травмата е по-често срещана, особено нараняванията на брахиалния плексус, отчасти поради по-високата честота на дистоция на рамото.

Следователно по-високият ИТМ на майката през първия триместър и по-голямото нарастване на ИТМ през цялата бременност са свързани с намалена вероятност от спонтанно раждане по време на бременността, повишен риск от бременност след раждането и честота на вътреродовите усложнения (14).

Следоперативни усложнения

В допълнение към увеличената честота на оперативно раждане, затлъстелите жени също имат висока честота на интраоперативни усложнения, включително повишена инфекциозна заболеваемост и тромбоемболични събития. Съществува и повишен риск от анестетични усложнения, като неуспешна интубация по време на обща ендотрахеална анестезия (15).

Infact затруднения с венозен достъп и увеличената дълбочина на тъканите до междупрешленното пространство затрудняват създаването на епидурална или гръбначна система за аналгезия; по този начин скоростта на обща анестезия е по-висока.

Болните със затлъстяване жени също имат по-висок риск от проблеми с обща анестезия и по-висок процент на епизоди на тежка хипертония. Поради прекаленото увисване на пануса, има значително повишена честота на инфекция на рани, дори ако се прилагат следоперативни профилактични антибиотици. Ето защо бихме препоръчали прекъснат шев или кожни клипове, като се има предвид, че ако се развие малък хематом или локализирана област на инфекция, няколко клипа/конца могат да бъдат премахнати, за да се подпомогне разрешаването.

Също така инфекцията на гръдния кош е по-често срещана при жени със затлъстяване, вероятно поради проблеми в ранната мобилизация и ограничено движение в гърдите.

Друго усложнение, което е по-опасно и по-често при затлъстели бременни жени, е дълбоката венозна тромбоза/белодробна емболия (DVT/PE). Тези усложнения са третата най-честа причина за майчината смъртност.

За да се сведат до минимум тези рискове, на пациентите трябва да се дадат тромбоемболични чорапи (TEDS), които трябва да се монтират преди операцията и евентуално да се използват до 6 седмици след раждането. Също така трябва да се обмисли курс на субкутикуларен еноксипарин. Нормалната доза трябва да се увеличи до 40 единици за 24 часа в продължение на 1 седмица и евентуално в продължение на 6 седмици.

Венозната тромбоемболия на предродилния период също се увеличава, с коригирано съотношение на шансовете от 2,17 (95% CI

1,30–3,63) при пациенти със средно затлъстяване и от 4,13 (95% CI 1,25–13,54) за пациенти със силно затлъстяване.

И накрая, затлъстяването е свързано с повишен брой на майчината смъртност от редица различни причини.

При последните поверителни проучвания за смъртта на майките, 78 (35%) от жените, починали от преки или непреки причини, са имали ИТМ> 30.

Ефект върху пренаталния резултат

Затлъстяването на майката е свързано с необичаен растеж на плода. Следователно при затлъстели бременни жени е фетално

макрозомия (дефинирана като изчислено тегло на плода над или равно на 4500 g), която изглежда се увеличава 2 до 3 пъти при затлъстели родилки с зависимост от дозата между затлъстяването на майката и феталната макрозомия (16).

При тези пациенти има и повишен риск от дефект на нервната тръба (NTD) при потомството. Неотдавнашен метаанализ на Rasmussen и колеги (17) съобщи, че OR за раждане на бебе с NTD е 1,22 (95% CI, 0,99-1,49), 1,70 (95% CI, 1,34-2,15) и 3,11 (95% CI, 1,75-5,46) сред жени с наднормено тегло, затлъстяване и болестно затлъстяване, съответно, в сравнение с жените с нормално тегло. Механизмът в основата на повишения риск от NTD при затлъстяване при бременни майки е неизвестен. Може да бъде причинено от намаляване на количеството фолиева киселина, достигащо до развиващия се ембрион, поради недостатъчно усвояване и по-големи метаболитни нужди на майката, хронична хипоксия и повишени нива на циркулиращи триглицериди, пикочна киселина, естроген и инсулин (отчасти поради повишена инсулинова резистентност) (18,19).

Нещо повече, потомството, родено от бременност с GDM, е по-вероятно да развие затлъстяване при деца и възрастни (OR 1,4 [95% CI, 1,2-1,6] за всеки 1-килограмов прираст в теглото при раждане), както и захарен диабет тип 2 (20).

Бременностите, усложнени от GDM, имат 4-кратно повишен риск от перинатална смъртност, раменна дистоция и произтичащо раждане (21) и ниски резултати по APGAR, повече приема в отделения за интензивно лечение за новородени; и по-високи нива на пренатална смърт (22).

Заключение

Честотата на майчиното затлъстяване продължава да нараства, особено в по-младите възрастови групи, с тревожни темпове, с големи последици за общественото здраве. Епидемията от затлъстяване предизвиква голяма загриженост по отношение на заболеваемостта, а също и на ресурса, наистина затлъстяването струва твърде много и се изчислява, че цената се увеличава пет пъти в сравнение с жените, които не са със затлъстяване. (23)

Въпреки подобренията в нашето разбиране за тази ендокринопатия, все още има много бариери пред клиничните грижи за такива жени.