Затлъстяването е основен медицински проблем и става все по-разпространено. В действителност, затлъстяването сега е толкова разпространено в развития свят, че е признато за един от най-значимите фактори, допринасящи за лошото здраве. Това признание се прилага във всички области на здравеопазването, включително акушерството. Австралийското статистическо бюро установи, че в периода 2011-12 г. 63 процента от австралийците на възраст над 18 години са класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване. Затлъстяването, включително затлъстяването при майките, е дори по-често в селските и отдалечените региони в сравнение с метрополитените. Някои културни групи, включително местните австралийци, имат по-високи нива на затлъстяване, отколкото средното население.

мъртво

Отдавна е признато, че затлъстяването е рисков фактор за неблагоприятни перинатални резултати. Честотата на почти всички усложнения на бременността е увеличена както при затлъстелата майка, така и при нейния плод. Съществуват значителни рискове на всеки етап от бременността, а също и в следродилния период. 1 Установено е, че затлъстяването при майките е свързано с повишен процент на гестационен диабет, прееклампсия и кърмачета с големи дати, наред с други рискове.

Затлъстяването е проблем на всички етапи на репродукцията, като се започне с повишен процент на безплодие и последващи по-високи спонтанни ранни и повтарящи се ранни спонтанни аборти в сравнение с жените в здравословно тегло. При бременности, постигнати с помощта на репродуктивни технологии, затлъстелите жени имат по-високи нива на загуба на бременност през първите шест седмици от нормалния контрол на ИТМ (22% спрямо 12%; p = 0,03). 2

В по-късна бременност многобройни проучвания показват повишена честота на предродилно мъртво раждане при жени със затлъстяване, дори след изключване на диабетична или хипертонична бременност. Sebire и колеги са изследвали 287 213 завършени едноплодни бременности в Лондон през 2001 г. 3 От тези жени 176 923 са били в нормалния диапазон на теглото (ИТМ 20 до 25), 79 014 са имали ИТМ от 25 до 30 и 31 276 са имали ИТМ по-голям от 30. След отчитане на объркващи фактори, рискът от вътрематочна смърт е бил 1,10 (99% CI 0,94-1,28) в групата с наднормено тегло и 1,40 (99% CI 1,14-1,71) при тези с BMI над 30.

Мета-анализ на Chu и колеги, публикуван през 2007 г., изчислява, че шансовете за мъртво раждане са 1,47 (95% CI 1,08-1,94) и 2,07 (95% CI 1,59-2,74) по-високи при наднормено тегло (BMI 25-30) и затлъстяване (ИТМ> 30) жени, съответно, в сравнение с контролите с нормално тегло (ИТМ 20–25), отново след разрешаване на медицински състояния на майката по време на бременност. 4 Съвсем наскоро по-подробното изследване на групата със затлъстяване и разбиването на групата BMI> 30 в клас I (BMI 30–35), клас II (BMI 35–40) и клас III (BMI 40) показа нарастващ риск от мъртво раждане с нарастващо ниво на затлъстяване. 5 Ако затлъстяването преди бременността се комбинира и с прекомерно наддаване на тегло по време на бременност, има още по-висок риск от неблагоприятни резултати от бременността. Когато затлъстелите жени имат прекомерно гестационно наддаване на тегло (използвайки критериите на Института по медицина), има удвояване на честотата на цезарово сечение в сравнение със затлъстелите жени, които имат нормално гестационно наддаване на тегло. 6

От съществено значение е да се следи наддаването на тегло по време на бременност, въпреки че програмите за контрол на наддаването на тегло по време на бременност са показали ограничен успех. Малко австралийско проучване успя да намали гестационното наддаване на тегло и гестационния диабет с относително прости интервенции 7, въпреки че други не успяха да покажат успех с подобни програми.

Докато прекомерното наддаване на тегло по време на бременност е свързано с повишени неблагоприятни перинатални резултати, наддаването на тегло между бременностите също е свързано с повишен риск. Villamor и Cnattingius изследват повишаване на теглото между бременността между първата и втората бременност. 8 Дори умерените печалби на ИТМ след първоначалното посещение на резервацията през първата бременност до посещението по време на втората бременност са свързани с повишен процент на неблагоприятни резултати от бременността. Тези рискове са налице дори при жени, които са били считани за нормална ИТМ група и при двете бременности.

Villamor и Cnattingius установиха, че рисковете за прееклампсия, хипертония, гестационен диабет и бебета с голяма гестационна възраст започват да нарастват с повишаване на теглото между бременността между една и две единици ИТМ и продължават да нарастват постепенно след това. Шансовете за раждане на мъртво раждане са били 63% по-високи при жени, които са имали наддаване на тегло между бременността от три или повече единици на ИТМ, в сравнение с тези, които са имали наддаване на тегло по време на бременност под една единица на ИТМ. Тази връзка остава след корекция за други съпътстващи заболявания. Когато сроковете (37 седмици и след това) и преждевременните (преди 37 седмици) мъртвородени са изследвани поотделно, има значителна линейна връзка между нарастващото наддаване на тегло между бременността и срочното мъртво раждане, но тази връзка не е отбелязана за преждевременно мъртво раждане.

Дори сред затлъстелите популации изглежда има жени, които са изложени на още по-голям риск от мъртво раждане. Салиху установи повишен риск от мъртво раждане при чернокожи затлъстели жени в сравнение с бели затлъстели жени. 9 И в двете расови групи рискът от мъртво раждане нараства прогресивно с увеличаване на ИТМ. Въпреки това, на всички нива на затлъстяване е имало различия в черно-бялото сравнение, като чернокожите жени са имали повишен риск от мъртво раждане, свързани със затлъстяването, в сравнение с белите жени. За разлика от това, проучване от Окланд отбелязва, че докато жените от Тихоокеанския регион имат общ повишен риск от мъртво раждане в сравнение с европейските жени, не е имало расова разлика в нивата на мъртво раждане след приспособяване към други смущаващи фактори като бедността. 10

Признато е, че има повишен процент на мъртво раждане при юноши (30 ИТМ) юноши в сравнение с юноши с нормално и наднормено тегло. 11.

При многоплодна бременност затлъстяването е свързано с по-високи нива на мъртво раждане, като процентите на частична загуба (един плод) и пълна загуба (и двата плода) са повишени в сравнение с майките с нормално тегло с двойна бременност. Изглежда, че рисковете се засилват при триплетни гестации, като затлъстелите жени (ИТМ> 30) имат четирикратен риск от мъртво раждане в сравнение с майки с нормално тегло с тризнаци. 12

Предполага се, че част от повишения риск от неблагоприятни перинатални резултати при затлъстелите жени се отнася до липсата на възприятие за намаляване на движенията на плода и последващо забавено присъствие за наблюдение. 4 Свързването на майчиното затлъстяване с мъртво раждане може също да отразява различията в социално-икономическия статус; и качество, наличност и поемане на антенатални грижи между жени със затлъстяване и не. Всички изследвания, включително кардиотокография (CTG) и ултразвук, са технически по-трудни и потенциално по-трудни за тълкуване при затлъстели майки. Тези трудности, съчетани с нежеланието да предизвикат раждане при болестно затлъстели жени поради известния висок процент на неуспех, могат да доведат до колебание в опитите за раждане на жени, като по този начин увеличават риска от късно мъртво раждане.

С оглед на връзката между затлъстяването и мъртво раждането е ясно, че най-важната намеса за тези жени е загубата на тегло преди забременяване. Ограничаването на наддаването на тегло по време на бременност и по време на бременност също е от първостепенно значение. За съжаление за много хора традиционните програми за отслабване с промяна в диетата и повишено упражнение често се провалят. Бариатричната хирургия, при подходящо консултирани пациенти, се оказа ефективна при загуба на тегло и последващо намаляване на медицинската заболеваемост. 15 В Австралия обаче бариатричната хирургия е до голяма степен ограничена до столичните райони и частния сектор. Много пациенти са географски и финансово неспособни да получат достъп до това лечение.

В нашата специалност акушер-гинеколозите ще оценят възможността за консултации преди бременността на пациенти със затлъстяване и ранно насочване след бременност. Акушерите ще бъдат още по-благодарни, ако нашите колеги по фертилитет не използват асистирана репродуктивна технология при пациенти със затлъстяване. Пациентите със затлъстяване, които присъстват по време на бременност, трябва да бъдат силно насърчавани и подкрепяни да се придържат към указанията на Института по медицина за наддаване на тегло по време на бременност.

Признаването на повишения риск от мъртво раждане ще доведе до по-голямо ниво на бдителност, подходящо ниво на акушерска помощ и засилено наблюдение на плода през третия триместър. Какво трябва да доведе до това засилено наблюдение не е общоприето. Една група предлага да се започне мониторинг на CTG на 32-34 седмици и серийни оценки на растежа на плода чрез ултразвук през третия триместър. 16 Въпреки че подобен подход изглежда интуитивен, все още няма доказателства в подкрепа на такава политика.

Като се има предвид, че един предположен патофизиологичен механизъм на раждането на мъртво раждане включва ранна фето-плацентарна дисфункция, има роля за изследване на ранната интервенция при тази група жени. Трябва ли всички затлъстели бременни жени да бъдат лекувани с ниски дози аспирин? Друга възможна причина е свързана с повишена сънна апнея: имат ли всички пациенти със затлъстяване затлъстяване изследвания за сън и евентуално CPAP? Трябва ли всички бременни жени с ИТМ над 40 да бъдат доставяни избирателно чрез цезарово сечение на 39 седмици, ако не са работили преди това? Има много нерешени въпроси.

Мъртво раждането е трагично явление и връзката между мъртво раждането и затлъстяването е друга причина, поради която трябва спешно да се справим с епидемията от наднормено тегло и затлъстяване в нашето общество. Затлъстяването е сложна област с множество допринасящи причини за всеки отделен човек и много причиняващи фактори в нашите общности, от производство на храни, опаковане и реклама, до проблеми като физическото оформление на нашите градове, училища и работни места. Значителното намаляване на нивата на затлъстяване, водещо до по-добри резултати във всички области на медицината, включително акушерството, в крайна сметка ще изисква значителни промени в обществото.