Резюме

Разпространението на затлъстяването в развития свят се увеличава. Приблизително 23% от възрастните канадци (5,5 милиона души) са със затлъстяване. Затлъстяването е свързано с повишен риск от развитие на няколко съпътстващи заболявания, вариращи от сърдечно-съдови заболявания до холелитиаза и неалкохолна мастна чернодробна болест. Етиологията на затлъстяването е многофакторна, включваща сложно взаимодействие между генетиката, хормоните и околната среда. Обсъждат се наличните доказателства и препоръки за нефармакологично управление на затлъстяването, включително диетична терапия, физическа активност и поведенческа терапия, в допълнение към фармакотерапията. Предприема се кратка дискусия за ендоскопските и хирургичните процедури. Предлагат се няколко възможности за лечение на затлъстяване и те могат да бъдат посочени в подходящи ситуации. Изборът на терапия със затлъстяване може да се ръководи от измервания на индекса на телесна маса, съпътстващи заболявания и предпочитания на пациента.

преглед

Продължи

La prévalence de l’obésité dans le monde industrialisé est en hausse. Околна среда 23% des Canadiens adultes (5,5 милиона души) souffrent d’obésité. L’obésité est associée à un risque accru à l’égard de plusieurs comorbidités, qui vont des maladies cardiovasculaires à la cholélithiase, en passant par la maladie du foie gras non alcoolique. L’étiologie de l’obésité est plurifactorielle et met en причинява не взаимодействащ комплекс entre la génétique, les hormone et l’environnement. Предстоящата статия предлага de faire le point sur les preuves акумулирания и sur les препоръки en ce qui a черта за награда срещу такса non pharmacologique de l'obésité, y included par la diétothérapie, l'activité physique et la thérapie comportementale, en плюс de la pharmacothérapie, On abordera brièvement les interventions endoscopiques et chirurgicales également. Plusieurs options thérapeutiques anti-obésité sont offerstes et peuvent être indiquee selon le cas. Le choix du traitement anti-obésité repose sur l’indice de masse corporelle, la présence de comorbidités и la préférence des пациентите.

Разпространението на затлъстяването в развития свят се увеличава. Приблизително 23% от възрастните канадци (5,5 милиона души) са със затлъстяване (дефинирано като индекс на телесна маса [ИТМ] по-голям от 30 kg/m 2) и още 36% са с наднормено тегло (BMI от 25 kg/m 2 или повече) ( 1), в сравнение със затлъстяването от едва 14% в края на 70-те години.

Нарастването на затлъстяването вероятно е многофакторно. Въпреки че със сигурност има генетична предразположеност към затлъстяване (обсъдено по-долу), са включени и няколко фактори на околната среда (2), включително прекомерния размер на порциите, състава на хранителните макроелементи и заседналия начин на живот в условията на съвременните удобства.

Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, водят до големи разходи за здравеопазване, като прогнозните преки годишни разходи са 1 800 000 000 щатски долара, което е приблизително 2,4% от общите разходи за здравеопазване (3). Той е свързан с повишен риск от няколко заболявания: коронарна артериална болест, мозъчно-съдова болест, хипертония, хиперлипидемия, диабет тип II, холелитиаза, белодробна емболия, сънна апнея, гинекологични аномалии, остеоартрит, психични заболявания и злокачествени заболявания (гърди, ендометриал, простата и дебело черво). Освен това е независим рисков фактор за повишена смъртност (3).

Затлъстяването има основни последици за здравето в гастроентерологията, тъй като играе основна роля в патогенезата на неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD). NAFLD е най-честата причина за анормални чернодробни тестове в Северна Америка, с преобладаване от 32% при затлъстели мъже и 42% при затлъстели жени (4). Патогенезата на заболяването е свързана с инсулинова резистентност и оксидативен стрес. NAFLD вече не се мисли като доброкачествено състояние; има потенциал да се прояви като стеатоза, стеатохепатит или фиброза и след това да прогресира до цироза за седем години при 5% от пациентите (5,6). Естествената история на NAFLD показва, че наличието на мазнини в чернодробните биопсии е свързано с намалена продължителност на живота (6). Рисковите фактори за NAFLD включват затлъстяване (67% до 71% от пациентите), непоносимост към глюкоза (12% до 37% от пациентите), дислипидемия (57% до 68% от пациентите) и хипертония (36% до 70% от пациентите) ( 7). Скромната загуба на тегло (5% до 10%) при тази популация може значително да намали свързаните със затлъстяването нарушения и усложнения (8).

Пациентите с ИТМ от 25 kg/m 2 или повече се класифицират като наднормено тегло. Класът на затлъстяване и затлъстяване I, II и III (екстремно затлъстяване) се определя като ИТМ от 25 kg/m 2 до 29 kg/m 2, 30 kg/m 2 до 34 kg/m 2, 35 kg/m 2 до 39 kg/m 2 и съответно 40 kg/m 2 или повече. Въпреки това рискът от заболявания, свързани със затлъстяването, също се увеличава при лица с нормално тегло и ИТМ, които имат увеличена обиколка на талията: обиколка на талията над 102 см (40 инча) при мъжете и над 88 см (35 инча) при жените, крие значителен риск (9). Обиколката на талията е косвено измерване на висцералното затлъстяване, което е метаболитно активно и отговорно за секрецията на провъзпалителни цитокини, които отчасти са отговорни за патогенезата на инсулиновата резистентност и метаболитния синдром.

Повечето възрастни в САЩ се опитват да отслабнат в даден момент (10). Въпреки тези високи нива, дългосрочното поддържане на загуба на тегло е лошо, като 50% от теглото се възстановява в рамките на една година (11). Значими от медицинска гледна точка ползи могат да бъдат наблюдавани дори при малка, продължителна загуба на тегло (12), подчертавайки необходимостта от разбиране на патогенезата на затлъстяването, позволявайки разработването на подходящи терапевтични възможности.

ПАТОГЕНЕЗА И ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на затлъстяването е многофакторна, включваща сложно взаимодействие между генетиката, хормоните и околната среда. Въпреки че множество гени-кандидати са замесени в патогенезата на затлъстяването, тези открития са противоречиви (13,14). Тези гени включват ген на бета-3-адренергичния рецептор (13), активиран от пероксизома-пролифератор рецептор гама 2 ген, хромозома 10р, ген на меланокортин-4 рецептор и други генетични полиморфизми.

В регулацията и патофизиологията на затлъстяването участват множество хормони, включително свързани с червата хормони, адипокини и други. Грелинът е циркулиращ пептиден хормон, получен от стомаха. Това е единственият известен периферно действащ орексигенен хормон и е отговорен за стимулиране на апетита (15). В двойно-сляпо кръстосано проучване интравенозната инфузия на грелин при здрави доброволци води до 30% увеличение на приема на храна на шведска маса, без промяна в изпразването на стомаха (16). Всички други хормони, получени от червата, служат като аноректични агенти, които са отговорни за ограничаване на приема на храна за постигане на оптимално храносмилане и усвояване, като същевременно се избягват последствията от прехранване, като хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. Тези аноректични чревни хормони са разгледани по-долу.

Пептидът YY (PYY) се намира в червата на прогресивно по-високи нива дистално, с най-високи нива в дебелото черво и ректума. Той се секретира от L клетките на дисталното тънко черво и дебелото черво. PYY се освобождава след хранене и сигнализира на хипоталамуса, което води до забавено изпразване на стомаха, като по този начин намалява стомашната секреция. Прилагането на PYY преди хранене води до намаляване на консумацията на храна (17).

Холецистокининът (CCK), произведен в жлъчния мехур, панкреаса и стомаха и концентриран в тънките черва, се освобождава в отговор на хранителните мазнини. Той регулира свиването на жлъчния мехур, екзокринната секреция на панкреаса, изпразването на стомаха и подвижността на червата. CCK също така действа централно, като увеличава ситостта и намалява апетита и действа върху сигнала за ситост чрез подтип CCK-A рецептори върху аферентните вагусни влакна към мозъка, причинявайки прекратяване на апетита.

Прекратяването на храненето също се регулира от освобождаването на оксинтомодулин след хранене. Този пептид се секретира от чревните клетки, които също секретират PYY. Единична инфузия на оксинтомодулин потиска апетита и намалява приема на храна за период от 12 часа. Това е свързано с намаляване на нивата на грелин на гладно (18).

Подобен на глюкагон пептид-1, който е 6 до 29 аминокиселинен сегмент на глюкагон, подобрява ситостта и намалява приема на храна, когато се прилага интравенозно на хора (19).

Няколко хормона, наричани общо адипокини, се произвеждат от адипоцитите. Ключовите секреторни продукти са фактор на туморна некроза-алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6), лептин и адипонектин. Ролята на TNF-α при затлъстяването е свързана с инсулиновата резистентност чрез освобождаване на свободни мастни киселини, намаляване на синтеза на адипонектин и нарушаване на инсулиновата сигнализация. TNF-α също активира ядрен фактор-каппа В, което води до поредица от възпалителни промени в съдовата тъкан.

IL-6 е плейотропен циркулиращ цитокин, водещ до възпаление, увреждане на защитата на гостоприемника и нараняване на тъканите. Той се секретира от много видове клетки, включително имунни и ендотелни клетки, фибробласти и адипоцити. Той действа, като инхибира трансдукцията на сигнала на инсулиновия рецептор в хепатоцитите, увеличава циркулиращите свободни мастни киселини от мастната тъкан и намалява секрецията на адипонектин.

Лептинът действа като доминиращ дългосрочен сигнал, отговорен за информирането на мозъка за мастните енергийни резерви. Лептинът се транспортира през кръвно-мозъчната бариера и се свързва със специфични рецептори на модулиращите апетита неврони и дъгообразното ядро ​​в хипоталамуса, инхибирайки апетита. Доказано е, че липсващи лептин мишки, които нямат рецептори за лептин, са хиперфагични и затлъстели. Освен това, липсата на лептин намалява енергийните разходи (20). Истинският дефицит на лептин при хората е рядък; хората със затлъстяване обаче са отчасти устойчиви на лептин.

Адипонектинът е адипокин, получен от плазмения протеин. Той е сенсибилизиращ инсулина, противовъзпалителен и антиатерогенен. За разлика от други адипокини, нивата на РНК на адипонектиновия пратеник (тРНК) се намаляват в мастната тъкан при индивиди със затлъстяване и диабет (21), а нивата на адипонектин се възстановяват до нормални нива след загуба на тегло (22).

Повишените висцерални мазнини водят до повишени нива на IL-6, TNF-α и С-реактивен протеин и намалени нива на адипонектин и интерлевкин-10, което води до възпалителна среда, която води както до инсулинова резистентност, така и до ендотелна дисфункция и завършва с метаболитен синдром, диабет и атеросклероза. Висцералната затлъстяване модулира тези ключови регулатори на възпалението и има провоинфламаторен потенциал, еквивалентен или по-голям от този на макрофагите.

Вторичните причини за затлъстяването включват лекарства и невроендокринни заболявания (хипоталамус, хипофиза, щитовидна жлеза и надбъбреци).

ЛЕЧЕНИЕ

Загубата на тегло възниква чрез генериране на отрицателен енергиен баланс, който се постига чрез консумация на по-малко калории от изразходваната енергия. Доказателствата и препоръките за нефармакологично управление на затлъстяването, включително диетична терапия, физическа активност и поведенческа терапия, както и фармакотерапия, както и ендоскопска и бариатрична хирургия са обсъдени в настоящия преглед.

Диетична терапия

Въпреки че съществуват много различни видове диети за отслабване, всички те имат една и съща цел за намаляване на общия енергиен прием. За съжаление, въпреки наличието на множество диетични програми, малцина са изследвани систематично. Най-популярните включват нискокалорични (напр. Weight Watchers International, Inc); много ниско калорични; високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати (например Atkins Nutritionals, Inc); и диети с ниско съдържание на мазнини.

Нискокалорична диета (LCD):

Като цяло LCD дисплеите осигуряват дефицит от 500 калории на ден. Най-стриктно проучваната и призната търговска програма за отслабване в тази категория е програмата Weight Watchers. Има две различни диетични програми, предлагани от Weight Watchers, първата е „Flex Program“, при която членовете водят общ дневен сбор от „точки“ въз основа на броя на консумираните калории. Целта им е да поддържат общ брой „точки“ в диапазон, определен от текущата им цел и загуба на тегло. Наблюдателите на тегло предлагат и „Основен план“, в който на участниците се предоставят препоръчителни порции от всяка от групите храни и им се позволява да избират от списък с хранителни храни. Програмата представлява хипокалорична, балансирана диетична диета, при която клиентите приготвят собствени ястия. Програмата включва също план за дейност, план за когнитивна/поведенческа подкрепа, групови сесии и седмични срещи. Отличителният белег на програмата е, че груповата подкрепа се улеснява от лице, което е отслабнало и е поддържало отслабването си с помощта на програмата Weight Watchers.

Четири рандомизирани, контролирани проучвания са спонсорирани от Weight Watchers за оценка на ефикасността на програмата за отслабване (23–26). В най-голямото, многоцентрово проучване, 423 участници бяха разпределени на случаен принцип да присъстват на срещите на наблюдателите на тегло или да участват в интервенция за самопомощ, включително две посещения с диетолог. Степента на отпадане от 27% е сходна и в двете групи. Групата за наблюдатели на тегло загуби 5,3% (4,3 кг) от първоначалното си тегло след една година и поддържа загуба на тегло от 3,2% (2,9 кг) след две години, срещу 1,5% (1,3 кг) и 0% (0,2 кг), съответно сред тези в групата за самопомощ (P 2. Анализирани са само проучвания с намерение за лечение с шестмесечен период на проследяване. Пет проучвания отговарят на тези критерии. След шест месеца лица, които са били разпределени на случаен принцип с ниско съдържание на въглехидрати диети са загубили повече тегло, със средна разлика в загубата на тегло от -3,3 kg (95% CI -5,3 kg до -1,4 kg). Разликата не е била очевидна на 12 месеца, със средна разлика в загубата на тегло от -1,0 kg (95% ДИ 3,5 кг до 1,5 кг). Тези резултати показват, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати са по-ефективни за краткосрочна загуба на тегло, отколкото диетите с ниско съдържание на мазнини, но този отговор не се поддържа при дългосрочно поддържане на теглото (39).

Друго проучване оценява диета с по-ниско съдържание на мазнини, включваща по-висок прием на въглехидрати, без да се фокусира върху загуба на тегло и намаляване на калориите. В проучването за диетична модификация на Инициативата за здравето на жените на 48 835 жени в менопауза (40), 40% са разпределени на случаен принцип в групови и индивидуални сесии, за да помогнат за намаляване на приема на мазнини в храната (общ прием на мазнини от 20% на ден) и увеличаване на приема на плодове, зеленчуци пет или повече порции) и пълнозърнести храни (шест или повече порции). Останалите жени са назначени да получават балансирана диета без контакт с диетолог (контролна група). Жените в интервенционната група отслабват повече (средно 2,2 kg) и поддържат по-ниско тегло на 7,5 години, но разликата не е значителна. Не се забелязва тенденция към напълняване в интервенционната група. Най-голяма загуба на тегло се наблюдава при жени, които са намалили калориите си от мазнини.

Диетите с ниско съдържание на мазнини обаче може да не са по-ефективни от другите видове диети за намаляване на теглото, въз основа на мета-анализ на шест проучвания, оценяващи ефикасността на диетичното консултиране с ниско съдържание на мазнини с цел отслабване (41). Като цяло има противоречиви резултати относно ефективността на диетите с ниско съдържание на мазнини и по този начин тяхната ефикасност остава неясна.