Глава: 2 Стратегии за превенция на затлъстяването в концепция и практика

2
Стратегии за превенция на затлъстяването в концепция и практика

КЛЮЧОВИ СЪОБЩЕНИЯ

От гледна точка на населението, превенцията на затлъстяването означава намаляване на средното ниво на индекса на телесна маса (ИТМ) и намаляване на скоростта, с която хората навлизат в горния край на разпределението на ИТМ. Постигането на това ще изисква възрастните със здравословно тегло да поддържат този статус и децата да поддържат здравословна траектория на теглото и да избягват наднорменото наддаване.

Предотвратяването на затлъстяването се извършва в различни условия, които осигуряват достъп до цели популации или високорискови субпопулации.

Най-обещаващите подходи за превенция на затлъстяването са базирани на населението и на много нива, съсредоточават се върху промените в околната среда и политиката и изискват участие на участници в множество сектори.

Предприетите стратегии и действия за предотвратяване на затлъстяването и резултатите от тях варират в зависимост от различните среди, в които се предприемат.

Обест отдавна се разглежда като индивидуален проблем, лекуван предимно с индивидуални или семейни медицински и/или психологически методи. Както беше отбелязано в глава 1, разширяването на епидемията от затлъстяване, за да засегне различни възрастови групи, социално-икономически слоеве и расови или етнически групи и общности в Съединените щати и в световен мащаб предизвика промяна на парадигмата към превантивни стратегии, които могат да достигнат до цели общности и популации, както и чувство за спешност при прилагането на тези стратегии (Kumanyika et al., 2002, 2008; Обществена здравна служба, 2001; WHO, 2000). Тази глава предоставя преглед на съвременното мислене и практика по отношение на стратегиите за превенция на затлъстяването. Първо се обсъждат дефиниции и видове превенция на затлъстяването

от гледна точка на населението. След това се изследва логиката на профилактиката на затлъстяването, когато се предприема от различни сектори и на различни нива, като се използва всеобхватен модел, разработен от предишна комисия по превенция на детското затлъстяване от Института по медицина (IOM). Конкретните подходи за превенция на затлъстяването се идентифицират по-нататък в спектър, който включва промени в политиката и законодателството, организационни практики, общностна и квартална среда и здравни грижи, както и стратегии, базирани на здравна комуникация или здравно образование и индивидуални консултации. Представени са и примери за това как тези стратегии се комбинират в многостепенни подходи. Главата завършва чрез поставяне на стратегии, използвани за справяне с превенцията на затлъстяването в контекста на тези, използвани за справяне с други сложни проблеми на общественото здраве.

Подходите, обсъдени в тази глава, се основават на отчети за текущата практика, политики и програми, които са били приложени или препоръчани като потенциално подходящи за профилактика на затлъстяването. Основна информация за концепции и доказателства за оценка на ефективността на подходите, представени тук, е предоставена в глава 3.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ВИДОВЕ ПРЕВЕНЦИЯ

Доклад на МОМ от 1995 г. за критерии за оценка на програмите за управление на теглото подчертава значението на отдаването на по-голям приоритет на превенцията на затлъстяването в светлината на нарастването на нивата на теглото на населението и разпространението на затлъстяването (IOM, 1995). Въпреки че този доклад се фокусира предимно върху определянето на стандарти за индивидуално фокусирани програми за управление на теглото, комитетът, който го изготви, постави началото на мисленето за нивата на превенция от гледна точка на населението. Вместо терминология за първична, вторична и третична превенция, основана на континуум на заболяването

появата, 1, която обикновено се използва по отношение на хронични заболявания, комитетът определи категории на превенция по отношение на сегменти от населението. По този начин комитетът от 1995 г. премина към по-общ подход за намаляване на риска към превенцията.

Както е показано на Фигура 2-1, базираната на популацията класификация в доклада от 1995 г. идентифицира три нива на интервенции за превенция на затлъстяването, насочени към населението като цяло (универсално); подгрупи от населението, които са изложени на висок риск, като тези, дефинирани по раса/етническа принадлежност или ниво на доходи (селективно); или лица с висок риск (посочено). Високият риск може да се отнася до лица, за които е установено, че имат минимални, но откриваеми признаци, които предвещават затлъстяване, които показват биологични маркери, показващи предразположение към състояние, свързано със затлъстяването, или които не отговарят на пълните диагностични критерии за самото разстройство (IOM, 1995 ). Ключовото разграничение е в това дали целевата популация е избрана въз основа на характеристиките на риска. Приемането на подобна популационна концептуализация на превенцията на затлъстяването от експертната група на Световната здравна организация (СЗО) през 1997 г. при характеризиране на стратегиите за интервенция за справяне с епидемията от затлъстяване в световен мащаб (WHO, 2000) допълнително разпространи този начин на мислене за стратегиите за превенция на затлъстяването.

Този популационен възглед за превенция фокусира вниманието върху ключови въпроси, свързани с това как се използват ресурсите и относителния акцент върху интервенциите, насочени към директна промяна на индивидуалното поведение (напр. В посочената превенция). Целевите, селективни и посочени подходи за превенция се различават по достигнатите разходи на човек и по много други променливи, които определят тяхната осъществимост и крайно въздействие. Основополагащи за необходимостта от новата рамка, предложена в този доклад, тези стратегии се различават и по начина, по който се оценява тяхното въздействие - чрез изследване на размера на ефекта, сигурността на ефектите и потенциалните ползи и вреди. Освен това е необходима комбинация от стратегии. Индивидуално ориентираните стратегии са от решаващо значение, но за проблеми, засягащи цели популации, те трябва да се използват разумно, тъй като те често са едни от най-ресурсоемките подходи. Такива посочени стратегии за превенция са по същество терапевтични стратегии, насочени или към възрастни, или към деца, които могат да се считат за наднормено тегло („преди затлъстяване“) или към деца със затлъстяване, за да се предотврати прогресирането им до затлъстяване по време на зряла възраст. Тези стратегии изискват идентифициране на случая и интензивно, дългосрочно консултиране.

Друга причина да се поставя по-малко акцент върху индивидуално ориентираните стратегии за превенция на затлъстяването е свързана с естеството на това, което представлява превенцията от индивидуална поведенческа гледна точка. Въпреки че и превенцията, и лечението на затлъстяването разчитат на един и същ принцип на енергийния баланс, предизвикателствата са доста различни. Лечението разчита на създаването на отрицателен енергиен баланс чрез значително намаляване на приема на калории и увеличаване на физическата активност, за да доведе до забележимо намаляване на телесното тегло. Превенцията се стреми да създаде калориен баланс (или прием на калории, който поддържа подходящи модели на растеж при децата) и да избегне постоянни, малки положителни

Интервенциите, извършени преди клинично значимото заболяване да е очевидно, се наричат ​​първична профилактика (намаляващо развитието на нови случаи); интервенциите за вторична превенция се фокусират върху забавяне на прогресията на заболяването и предотвратяване на развитието на усложнения; и третичната профилактика смекчава последиците от заболяванията.

затлъстяването

ФИГУРА 2-1 Видове интервенции за превенция на затлъстяването.

ИЗТОЧНИК: МОМ, 1995 г.

В допълнение към концепциите за превенция на затлъстяването, които се основават на целевия сегмент от населението, стратегиите за обществено здраве също могат да се характеризират като засягащи макро и микро среда: макро средата може да бъде на национално, държавно или общностно ниво, включващо променливи, които засягат индиректно индивидите докато микросредата може да бъде училищна, работна, клинична или домашна среда, към която

хората са пряко изложени ежедневно. Също така често се прави разграничение между подходите „нагоре по веригата“ и „надолу по веригата“: първите адресират фактори, които са далеч от контрола на индивида, докато вторите достигат до индивидите индивидуално. Подходите нагоре по веригата също са по-вероятни от подходите надолу по веригата за намаляване на различията за социално и икономически неравностойно население, тъй като те подобряват достъпа до възможности за здравословно хранене и физическа активност (Kumanyika et al., 2008). Възходящите подходи често са насочени към сектори извън общественото здравеопазване и здравеопазване, като образование, земеделие, транспорт, градско планиране и промишленост, които влияят на хранителните режими и моделите на дейност.

ЛОГИКАТА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО

За да разработи рамка за оценка на усилията за затлъстяване при деца, предходна комисия на МОМ разработи поредица от логически модели, които са полезни при разбирането на пътищата за профилактика на затлъстяването на различни нива и в различни сектори. Цялостният модел, разработен от тази комисия, който е от значение за превенцията на затлъстяването за популации от всички възрасти, е възпроизведен като Фигура 2-2, за да предостави концептуална основа за мислене за стратегии за превенция.

В крайния десен ъгъл на този логически модел е показано, че крайните резултати, свързани с превенцията на затлъстяването („Здравни резултати“), са резултат от постижения, свързани с четири различни вида междинни резултати - структурни, институционални, системни и екологични-

ФИГУРА 2-2 Рамка за оценка на политиките и интервенциите за превенция на детското затлъстяване.

ИЗТОЧНИК: IOM, 2007.

благоприятни резултати в обществото или общността, които оказват влияние върху когнитивните, социалните и поведенческите резултати при индивидите. За постигане на междинните резултати могат да бъдат приложени редица потенциални стратегии и действия.

Вляво от модела е посочен потенциалът тези стратегии и действия да бъдат предприети от различни сектори (правителство, индустрия, общности, училища и домове). Спецификата на ресурсите и суровините, стратегиите и действията и резултатите, които са от значение, се различават в зависимост от сектора. Как тази логика възпроизвежда сектор по сектор е включен в доклада на предходната комисия (IOM, 2007). Демографските, социокултурните и икономическите променливи, показани в долната част на фигурата като „междинни фактори“, могат да определят съображения за това кога е необходима целенасочена превенция. Отделните кръстосани фактори ще определят хетерогенността на ефектите върху индивидите и следователно средните ефекти върху популациите.

Логическият модел на фигура 2-2 илюстрира някои ключови моменти, които ще бъдат преразгледани в останалите глави на този доклад. Единият е, че крайната цел на дейностите за превенция на затлъстяването е промяна в нивата на ИТМ. Друго е, че промяната в резултатите на ИТМ се постига чрез дейности, които оказват влияние върху четири вида междинни резултати. Моделът подчертава, че много стратегии, предприети за предотвратяване на затлъстяването, няма да се очаква да имат пряко въздействие върху ИТМ, а по-скоро върху пътища, които ще променят контекста, в който се появяват храненето, физическата активност и контрола на теглото. Тази точка има ясни последици за оценката на доказателствата от проучвания за превенция на затлъстяването по отношение на това колко добре оценените резултати съответстват на въпросните действия. Този доклад няма за цел да даде конкретни насоки за това кои резултати да се оценят; по-скоро насърчава потребителите на рамката да мислят широко при избора на резултати, като вземат предвид междинните резултати, които водят до крайната цел за постигане и/или поддържане на подходящи нива на ИТМ.

Експертни групи, занимаващи се както с диетични насоки като цяло, така и с превенция на специфични заболявания, подчертават значението на профилактиката на затлъстяването (CDC, 2009; HHS, 2008; USDA/HHS, 2005; WHO, 2003, 2004; Световният фонд за изследване на рака и Американския институт за Изследване на рака, 2007). Например Диетичните насоки за американците от 2005 г. включват препоръка за „поддържане на телесното тегло в здравословен диапазон“ и за „предотвратяване на постепенно напълняване с течение на времето“ (USDA/HHS, 2005, стр. 14). Докладът на Световния фонд за изследване на рака за 2007 г. (стр. 373) включва препоръка „да бъдете възможно най-слаби в нормалните граници [дефинирани като подходящи граници, издадени от националните правителства или СЗО] от телесното тегло“. Тези групи определят цели за превенция на затлъстяването въз основа на поведението на населението, което може да предразположи към излишен калориен прием или неадекватна физическа активност. Тези цели, подкрепени с доказателства с различна степен на сигурност, са обобщени в каре 2-1. С малки изключения тези цели се отнасят за хора от всички възрасти и следователно са подходящи както за универсални, така и за целенасочени стратегии за превенция.

Клетка 2-1

Целево поведение за превенция на затлъстяването

Свързани с диетата

Увеличете консумацията на плодове и зеленчуци a, b и бобови растения, пълнозърнести храни и ядки. ° С

Ограничете калориите от добавените захари, твърди мазнини и алкохол. b, d, e

Намалете консумацията на подсладени захарни напитки a/безалкохолни напитки. б

Увеличете започването на кърмене, продължителността и изключителността. a, b, d

Майките приемат способността на детето си да регулира енергийния прием, вместо да яде, докато чинията се изпразни. б

Осигурете подходящ прием на микроелементи за насърчаване на оптимален линеен растеж. б

Свързани с дейност

Децата получават поне 60 минути физическа активност на ден; възрастните се стремят седмично за 150 минути умерена интензивност или 75 минути енергична активност. е

Други

Ограничете излагането на малки деца на интензивен маркетинг на енергийно гъсти храни, бедни на микроелементи. б

Осигурете информация и умения, необходими за избор на здравословна храна. б