Глава: 8 Остеопороза

8
Остеопороза

Остеопорозата е често срещано заболяване, което засяга приблизително 10 милиона души в Съединените щати. Въпреки че разпространението варира значително в зависимост от пола и расата, тъй като е по-рядко срещано при мъжете, афроамериканците и американците от Испания, 25 до 30 процента от кавказките жени на възраст над 65 години страдат от остеопороза. Последните данни показват, че тази диагноза може да бъде често срещана и сред възрастни мъже, страдащи от абсолютна или относителна андрогенна недостатъчност (Ebeling, 1998).

поддържането

Световната здравна организация (1994) дефинира остеопорозата и нейния предшественик, остеопения, както следва: остеопенията се дефинира като костна плътност едно или повече стандартни отклонения под специфичната за пола средна стойност за нормално 25-годишно дете; остеопорозата се определя като по-голяма от 2,5 стандартни отклонения под същата средна стойност; тежката остеопороза се определя като по-голяма от 2,5 стандартни отклонения под средната стойност при клинични фрактури. Трябва да се отбележи, че тези определения не се основават на патологична класификация на заболяването, а просто се опитват да определят степента на проблема според относителната костна минерална плътност (КМП), измерена чрез двуенергийно рентгеново абсорбциометрично сканиране.

Въпреки че BMD не е перфектна мярка за междинен резултат, няколко проучвания показват добра връзка между BMD и риска от бъдещо развитие на фрактури (Cummings et al., 1993; Melton et al., 1993). Следователно намаляването на КМП е най-честата мярка за резултат в последните проучвания на остеопороза, докато клинично значимите крайни точки, като честотата на фрактури, се определят по-рядко.

Остеопорозата е свързана със значителна заболеваемост и смъртност-

ity. Националната фондация за остеопороза изчислява, че има приблизително 1,5 милиона фрактури, свързани с остеопороза всяка година: 300 000 в тазобедрената става, 700 000 в гръбначния стълб, 250 000 в китката и 300 000 в други места (Национална фондация за остеопороза, 1999). Въздействието на фрактурите на тазобедрената става върху смъртността на популацията от Medicare възраст е значително. Фрактурата на тазобедрената става е свързана с 20 до 25 процента 1-годишна смъртност при жените (по-висока при мъжете), 25 процента на допускане в дългосрочни грижи и по-малко от 50 процента вероятност за възстановяване на изходното функционално състояние (Национална фондация за остеопороза, 1999). През 1995 г. цената на фрактурите на тазобедрената става при лица над 45-годишна възраст се оценява на 8,7 млрд. Долара в САЩ (Ray et al., 1997). Предвижда се също, че тези разходи могат да се удвоят през следващите 30 години (Cummings et al., 1990). Докато фрактурите на места, различни от тазобедрената, са по-малко склонни да бъдат свързани със смъртност, тяхната връзка с функционално увреждане, болка, страх, изолация и депресия може да не се измери лесно, но не трябва да се подценява.

Дефинирани са множество рискови фактори за остеопороза, които включват: (1) дефицит на естроген/тестостерон, (2) кавказка или азиатска раса, (3) малък или тънък телесен хабитус, (4) бездействие, (5) употреба на алкохол и тютюн, (6) хронично бъбречно/чернодробно заболяване, хипертиреоидизъм и диабет, (7) хронично използване на фармакологични агенти като глюкокортикоиди, барбитурати и фенитоин, (8) недостатъчен прием на калций и (9) дефицит на витамин D. Тази глава се фокусира върху последните два рискови фактора, като прави преглед на ролята на диетата и хранителните добавки за предотвратяване, забавяне и лечение на остеопороза.

РОЛЯ НА ДИЕТАТА В ОНСЕТ И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПОРОЗАТА

Оценка на приема на калций в храната

Повечето проучвания за оценка на приема на диета от свободно живеещи (живеещи в общността) възрастни популации (над 65-годишна възраст) в Съединените щати показват, че малко хора консумират нивото на прием на калций, препоръчано като адекватно за тези над 50-годишна възраст, 1200 mg/ден (IOM, 1997). Всъщност оценките на приема на калций при по-възрастни жени в САЩ през 1994 г. (ARS, 1997) показват коригиран среден прием от 571 mg/ден за жени на възраст от 51 до 70 години и среден прием от 517 mg/ден за тези 71 години и повече (IOM, 1997). Съобщава се, че само 1% от тези над 50-годишна възраст консумират този препоръчителен прием. Тези приблизително приети количества по всяка вероятност са подценени, тъй като Продължителното проучване на приема на храни от физически лица не включва приема на калций от добавки или от храни, които наскоро се предлагат на пазара, които може да са били обогатени с калций.

Макар да се признава, че такива национални проучвания могат да отчитат по-малко от 20% прием (Mertz et al., 1991), скорошна оценка на данните от Третото национално изследване на здравните и хранителни изследвания предполага, че само 2% от хората над 50-годишна възраст всяка калциева добавка (Bendich et al., 1999), докато Националното проучване на здравното интервю (Moss et al., 1989) предполага, че близо 21% от хората на възраст над 65 години са приемали калциева добавка през последните 2 седмици. Във всеки случай е ясно, че понастоящем средният прием на калций от тези над 50-годишна възраст в САЩ е далеч под препоръчителните 1200 mg/ден (IOM, 1997). Това се потвърждава в повечето от рандомизираните контролирани проучвания, обсъдени по-долу, където изходният прием на калций е почти равномерно под 800 mg/ден. Трябва да се отбележи обаче, че в някои проучвания субектите са специално подбрани за средно отчетени дневни приема на по-малко от 1000 mg калций.

Добавка на калций

Много проучвания са оценили до каква степен повишеният прием на калций може да смекчи загубата на костна маса, наблюдавана при възрастни хора, и следователно да намали риска и последствията от остеопороза. Повечето от проведените проучвания са измерени BMD, широко достъпна и полезна техника за скрининг за остеопороза и остеопения. Повечето от проучванията са увеличили приема на калций чрез осигуряване на калциеви добавки поради наличието на объркващи променливи, свързани с промени в приема на храна с различни количества калций.

Поради значителни подобрения в технологията за измерване на КМП през последното десетилетие, този преглед се фокусира само върху най-новите рандомизирани контролирани проучвания. Трябва обаче да се отбележи, че прегледът на проучванията за добавки с калций преди 1991 г. (Dawson-Hughes, 1991) като цяло подкрепя по-новите открития.

Aloia и колеги (1994) сравняват 70 здрави жени в Съединените щати, лекувани в продължение на 3 години, или с плацебо, с добавка от 1700 mg калций самостоятелно или с комбинация от 1700 mg калциева добавка с хормонозаместителна терапия (ХЗТ). Всички субекти получиха 10 mg (400 IU) витамин D като добавка. В началото се съобщава, че приемът на калций е средно около 500 mg/ден, като 90% от пациентите консумират по-малко от 800 mg/ден. В края на проучването групата, съдържаща само калций, загуби по-малко обща маса на тялото и шийката на бедрената кост в сравнение с групата на плацебо; обаче не се забелязва разлика в гръбначния стълб или проксималните радиуси. Групата с калций и ХЗТ има най-добър резултат по време на 3-годишното проучване, като има по-малка промяна в общия телесен калций и КМП на шийката на бедрената кост от групата на плацебо.

4-годишно проучване от Нова Зеландия (Reid et al., 1995) изследва 78

здрави бели жени, които са били най-малко 3 години в постменопауза. Това беше 2-годишно продължение на предварително докладвано 2-годишно разследване, при което на субектите се предоставяше или 1000 mg/ден калциева добавка, или плацебо. В началото и през 4-те години, обичайният хранителен прием на калций е приблизително 750 mg/ден за всяка група. Това проучване установи, че положителният ефект на добавките с калций върху общата КМП, който е отбелязан през години 1 и 2 от проучването, продължава и през години 3 и 4. Костната загуба на определени места (лумбален отдел на гръбначния стълб, проксимална бедрена кост, трохантер) обикновено намалява най-много в допълваната група през първата година от проучването, но все пак е установена обща разлика на 4 години. Значително по-малко инцидентни фрактури са отбелязани в групата с добавка на калций.

Recker и колеги (1996) оценяват ефекта на дневна добавка от 1200 mg калций върху фрактури на гръбначния стълб при по-възрастни жени със и без предишни гръбначни фрактури. В началото изходният прием на калций в храната се оценява на по-малко от 500 mg/ден. След 4-годишния период на проследяване, добавките с калций значително намаляват честотата на нови фрактури в групата с предшестващи фрактури на гръбначния стълб и значително намаляват загубата на кост в сравнение с контролната група на плацебо. Не е установена значителна разлика в инцидентни фрактури в групата без предшестващи фрактури на изходно ниво в сравнение с контролните субекти.

Дългосрочно последващо проучване в Австралия оценява ефекта на ежедневна добавка от 1000 mg калций в сравнение с плацебо за 4 години при жени, които са били на изходно ниво поне 10 години след менопаузата (Devine et al., 1997). Изходният хранителен прием в това проучване се оценява на близо 1000 mg/ден. По този начин действителното сравнение е между 1000 и 2000 mg/ден. Изследователите установиха значително намаляване на загубата на костна маса на всяко място в групата с добавка в сравнение с плацебо. Интересно е, че при сравняване на подгрупа от субекти (които не са били в съответствие с калциевата добавка през последните 2 години и по този начин са били средно само 1000 mg/ден от общия прием на калций на ден през 3-4 години), те са загубили повече кост отколкото по-съвместимите предмети.

Неотдавнашно проучване разгледа ефекта от 1 000 mg/ден добавки с калций в продължение на 2 години върху сезонната загуба на кост при нестеопоротични жени над 65-годишна възраст, живеещи в щата Мейн, с изчислен изходен прием на калций под 800 mg/ден (Storm и др., 1998). Изследователите сравняват плацебо контролната група с два различни режима на добавяне на калций: (1) мляко (четири чаши от 8 унции на ден) и (2) таблетки калциев карбонат (CaCO3) (500 mg калций два пъти дневно). Млечната група не беше в състояние да поддържа очакваното ниво на добавки и имаше прогнозен общ прием на калций от 1000 mg/ден; това беше междинен общ дневен прием между плацебо (700 mg/ден) и CaCO3 (1700 mg/ден) групи. Намаляването на загубата на костна маса е свързано с

общия дневен прием на калций, но само CaCO3 групата се различава от плацебо групата на гръбначния стълб, шийката на бедрената кост и по-големия трохантер. Отбелязано е, че групата с CaCO3 има увеличение на костната плътност след 2 години. Интересно е да се отбележи, че след първата година групата с добавка на мляко претърпява дори по-голям процент увеличение на по-голям трохантер КМП в сравнение с групата CaCO3 въпреки по-ниския общ прием на калций (1600 срещу 1000 mg/ден).

По-голямата част от загубата на костна маса в по-големия трохантер и шийката на бедрената кост се е случила през зимните месеци и е била спряна с лечение с CaCO3 или мляко (в случая на по-големия трохантер). В допълнение, зимата е свързана с 20% спад в нивата на витамин D. Важността на добавките с калций на ниво, по-голямо от 1000 mg/ден, се подчертава в това проучване, тъй като групата с добавки с високо съдържание на калций е загубила по-малко кости в повечето места, отколкото пиещите мляко, които също са получавали добавки с витамин D в млякото си.

Добавка на витамин D

Съществуват сериозни доказателства, че тези ниски серумни нива на 25- (OH) D са повече от просто безобидна биохимична аномалия. В действителност, серумната концентрация на витамин D е обратно свързана с нивата на паращитовидния хормон и маркери за ускорен костен обмен (Chapuy et al.,