Представяйки се като зъбобол, болки в ушите, главоболие, затруднено отваряне на челюстта или просто болка в челюстта, остеоартиритът на темпорамандибуларната става представлява предизвикателства в диагностиката и управлението.

Остеоартритът (ОА) на темпоромандибуларната става е едностранно, дегенеративно заболяване на челюстната става. Характеризира се с разпадане на ставния хрущял, архитектурни промени в костите и дегенерация на синовиалните тъкани, причиняващи болка и/или дисфункция при функционални движения на челюстта. Фигури 1 и 2 илюстрират ЯМР и анотиран чертеж на нормална става, докато Фигура 3 представя ЯМР на остеоартрит на TMJ. До последните години ОА на темпоромандибуларната става беше объркващо, относително неразпознато и трудно за диагностициране и управление. Научните изследвания не са открили нито обща причина, нито клинично полезен и диференцируем диагностичен тест. Това доведе до диагностично пътуване, пълно с разочарование, болка и разходи. Поради многостранния си характер, болестта няма дефинирана или линейна прогресия на симптомите. Симптомокомплексът не е еднакъв при един пациент на друг: той може да съществува в спокойно състояние, докато не бъде активиран от множество събития или може да е болезнен от самото начало.

орофациална болка

При остеоартрит, челюстната става може да бъде първата става, която се разболява, докато при ревматоидния артрит това е последната засегната става. То може да бъде навсякъде от съотношение 3: 1 или 6: 1 между жените и мъжете. 1 Разходите за патологията се изчисляват на 16,7 милиарда щатски долара през 1984 г. 2 От пациентите, които се представят в Университета на Флорида Parker Mahan Pain Center, 16,8% от пациентите всяка година имат ОА на челюстната става, от които 90 процента са жени с средна възраст 48.3. 3 От пациентите, които са се представили на Службата за болка по лицето на Raleigh през 2000 и 2001 г., 11% са имали ОА на челюстната става, като 86% са били жени и средна възраст 51. В друго проучване на болковия център, от 200 пациенти с проблеми с челюстните стави, 67% са имали изместване на диска с редукция, 22% изместване на диска без намаляване и 10% са имали ОА. 4 Диагнозата е сложна, тъй като липсва корелация между увреждане и болка с рентгенографски доказателства. 5

Едно от най-важните събития при диагностицирането на остеоартрит е създаването на нова специалност, наречена орофациална болка. Специалистът по орофациална болка е запознат с различните прояви на остеоартрит и може да координира различните специалитети, необходими за справяне с проблема. Въпреки това, тъй като OA на TMJ има няколко различни презентации, отнема време на разнообразните специалности на ревматологията, орофациалната болка, физиотерапията и психологията да координират необходимите грижи за пациентите. С появата на нови научни и клинични знания навлизаме в нова ера на повишена осведоменост, подобрена грижа и подобрено качество на живот на хората, страдащи от ОА.

Представяне на заболяването

Пациентите, които развиват ОА, се представят с различни симптоми, включително болка при отваряне, ограничено движение в противоположната страна, груб шлайф на функцията, анамнеза за щракане, която вече е спряла, и отклонение при отваряне към засегнатата страна. Необичайно голям процент от диагностицираните са жени около 35-годишна възраст. 6 Освен това 31,6% са имали макротравма, обикновено от сила на максимално доброволно свиване (MVC) или дори удар в долната челюст. Клиничните находки са болка при палпация на страничния полюс, намален обхват на движение, сплескан кондил, остеофити върху кондил, тежка оклузия на втори молар от засегнатата страна, асиметрия на лицето и наклонена крива на Уилсън. Някои други показатели включват загуба на кондиларна кост, която травмира задния молар от същата страна, модел на насочване на болката към ухото, болка при хранене, говорене или функция на челюстната става, заключване на челюстта и болка в предния зъб на мост поради силите на въртящ момент върху два молара. В обобщение, картина на болка, дисфункция и увреждане е свързана с артрозата на челюстната става.

Вариации на пациента

Типичният пациент може да има години на болка в челюстта, щракане в ставите със или без болка, изместване на диска, дисфункция на ставите и в крайна сметка остеоартрит. За съжаление повечето пациенти не са типични. Нашето общо схващане за ОА е 70-годишен мъж в старчески дом с остеоартрит на коленете и ханша, който също получава ОА на челюстната става. В действителност най-често срещаният човек с ОА на челюстната става е 33-годишна жена с две деца, съпруг, куче и работа. Дори третокласник (10-годишна жена) може да получи ОА на челюстната става. По-долу е представена извадка от вариациите в презентациите, които могат да възникнат за медицинските и денталните специалисти.

Пациент # 1 имаше повтаряща се едностранна болка в ушите в продължение на години. Честите посещения на лекар не предоставят доказателства за възпаление на ухото и кръговете антибиотици не дават никаква полза. В крайна сметка УНГ специалист след това насочи пациента към специалист по болка в устната кухина.

Пациент №2 отиде на зъболекар за чести фрактури на зъби, зъбобол и повтарящи се абсцесирани зъби на задните зъби от едната страна. След няколко коренови канала, коронки или извадени зъби в лявата долна задна област, зъболекарят насочи пациента към ендодонт. Ендодонтистът, чувствайки, че друг коренов канал не би бил подходящ, насочи пациента към специалист по орофациална болка.

Пациент # 3 имаше години на болка в лявата челюст, като болката внезапно се измести надясно с ограничено отваряне. Панограмата разкрива, че лявата става е силно ерозирана, но дясната става изглежда изглежда нормална.

Пациент # 4, току-що завършил 14-единична прецизна мостова работа на всички горни зъби, разви болка в зъб # 12 при циментиране. След месеци на фина настройка на мостовата работа тя беше изпратена при ендодонт за терапия на кореновите канали на болезнения зъб. Ендодонтистът смята, че това не е зъбът и препоръчва насочване към специалист по орофациална болка, но по настояване на пациента извършва терапия на кореновите канали без полза. Посещението при специалист по орофациална болка потвърди ОА на темпорамандибуларната става.

Пациент №5 получи ухапване, което внезапно се промени, но без никаква болка. Този пациент е бил правилно диагностициран с ОА на темпоромандибуларната става, когато зъболекар направи панограф и откри по-малка деформирана кондиларна топка от същата страна като промяната на ухапването.

Начало и прогресия на заболяването

ОА на темпоромандибуларната става е заболяване, имащо много вариации в прогресията, симптомите, епидемиологията, патофизиологията и представянето. Скоростта на прогресиране от здрава става към силно увредена става на ОА може да варира от много кратко време до десетилетия. Четвъртото и петото десетилетие от живота са най-известната възраст за получаване на ОА на челюстната става.

Моделът и скоростта на прогресия са свързани с множеството инициатори, аграгатори и съучастници и как те си взаимодействат помежду си. Има пет известни фактора, свързани с появата на или оформяне на стадия за остеоартрит. Тези допринасящи фактори са парафункция, оклузия, психосоциални аспекти, макротравми и генетика.

Парафункция Въздействие

Оклузионни аспекти

Аспектите на оклузията, които засягат както парафункцията, така и ОА, са липсата на предни насоки, зъбни и скелетни връзки клас II, странични интерференции на задните зъби, кръстосани ухапвания, загуба на задни зъби и несъответствие на захапката. Несъответствието на захапката (когато позициите на захранване и ухапване на зъби са на различни места) инициира набиране на мускули за защита на челюстта и зъбите. 13 Смесването на различни етиологии създава отделните и диференциални модели на развитие на ОА.

Психосоциална среда

Проблем, свързан с парафункцията (стискане, смилане и укрепване) е небрежно отношение както на обществеността, така и до известна степен на денталната професия, въпреки разрушителните ефекти, наблюдавани при болезнени разширени дъвкателни мускули, рецесия на венците, загуба на кост около зъбите, разрушително износване на зъбите, а сега изместване на диска и дори OA.

Влияние на макротравмата

Връзката на макротравмата с ОА е била съобщена до 5% 14 и до 53%. 15 Теорията е, че челюстта се закрепва при удар, позволявайки на мускула да се противопостави на силата, която разтяга и разкъсва страничната връзка и/или еластина (ретродискална тъкан). Уникалната характеристика на диска, поставен между страничния птеригоиден мускул и еластина, обвързан от страничните и медиалните връзки, поставя началото на наблюдаваната патология. Страничният аспект на еластина и страничния лигамент са ахилесовата пета на челюстната става, частично поради предното медиално придърпване на страничния птеригоиден мускул. 16 Дори напрежението в мускулите от стрес или стискане може да разтегне здравите странични връзки и ретродискалния еластин. Хиперконтракцията на страничния птеригоид може да умори еластина и страничните връзки, особено ако макротравмата ги е отслабила.

Генетичен фактор

Генетичен фактор, свързан с тази патология, е хипермобилността на ставите. В проучване на 74 жени, 41% от жените са били свръхмобилни, а 83% от хипермобилната група са участвали в ТМД. 17 Вероятното обяснение е, че хипермобилността увеличава възможността макро и микротравмите да причинят увреждане на страничните връзки и еластин. Въпреки че тази картина на патологията обяснява много за патофизиологията, тя не обяснява факта, че някои пациенти имат ОА без изместване на диска.

Управление

Остеоартритът се управлява най-добре чрез насочване на грижите към всички инициатори, агратори и перпетуатори. Това се прави от екип от професионалисти, чиито специалности са свързани с тези етиологии. Докато специалистите по орофациална болка и оралните хирурзи са обучени да диагностицират това състояние, специалистът по орофациална болка е обучен да координира грижите. Едно от най-големите предизвикателства е да се координира необходимата група специалисти, които никога не са разговаряли помежду си преди зората на това изследване. Типичен екип (по ред на разпространение) може да бъде съставен от специалист по болка в областта на орофациалната болка, физиотерапевт, специалист по биологична обратна връзка, ревматолог, диетолог и - в около три процента от случаите - орален хирург.

Специалистът по орофациална болка осигурява терапия за намаляване на парафункцията, подобряване на съня, подобряване на здравето на сърдечно-съдовата система, подобряване на капилярната мрежа до връзки и мускули, управление на ортотичните и инжектиране на тригерни точки в тригеминалните мускули.

Физиотерапевтът осигурява намаляване на възпалението, намаляване на болката и подобряване на функцията с много различни модалности, като TENS, ултразвук, йонофореза, лед и разтягане, нервно-мускулна терапия, масаж, лимфен дренаж, сърдечно-съдова кондиция, постурално и ергодинамично обучение и др.

Специалистът по биофидбек намалява регулирането на симпатиковата система, намалява мускулното напрежение и служи като треньор за управление на стреса, дълбоки дихателни упражнения и други модалности. Пациентът е натоварен с подобряването на своята биохимия и физиология, за да увеличи заздравителния отговор на медицинската и денталната терапия.

Ревматологът управлява лекарствата в случаите, когато са налице и системни заболявания, множество стави са засегнати от артрит, а при тези тежки случаи се нуждаят от дългосрочно лечение.

Диетологът подобрява диетата, за да осигури правилните хранителни вещества и прекурсори за заздравяване на тежко увредените стави.

Устният хирург се консултира в 3 процента от случаите за артроскопска хирургия за отстраняване на фрагменти на ставните тъкани и възпалителни химикали. 18.

Някои други почетни споменавания са пилатес, краниосакрална терапия, хиропрактика, ролфинг, терапия с тригерна точка и много други, които могат да бъдат полезни, когато мускулите шинират или се набират заради болката.

Обобщение

Остеоартритът на темпоромандибуларната става е заболяване, което засяга много хора, особено жени от 10 до 90 години. Въпреки че не винаги е пряко свързано с болка или дисфункция, то засяга важната дъвкателна машина, причинява силна болка, създава увреждане, засяга храненето, социални и здравни параметри и е недооценен от обществеността и здравните професии. Много пъти пациент с ОА е виждал 7 специалисти, преди да намерят пътя към специалист по орофациална болка, за да получи правилната диагноза и цялостна консервативна грижа за ОА. С появата на консервативна терапия пациентите с ОА обикновено се нуждаят от хирургично лечение само в 3% от случаите. Консервативната терапия може да продължи до 3 месеца за различните специалитети за осигуряване на симптоматични грижи и профилактични грижи. Удивително е колко добре тези пациенти реагират на премахването на инициаторите, аграваторите и перпетуаторите, дори с тежката разрушителна природа на това заболяване. Правилното лечение от многостранен екип най-често води до практически безболезнен живот и значително подобрява качеството на живот на тези пациенти.

Новото изследване значително подобри качеството на грижата за остеоартрит на темпоромандибуларната става. Подобреното взаимодействие и координация между различните здравни професии подобри скоростта и точността на насочванията към специалисти по орофациална болка. Колкото по-бързо пациентът е насочен към специалист по орофациална болка, толкова по-лесно е да се справите с тези проблеми до успешно приключване. Пациентът с ОА на челюстната става е бенефициент на темпото на изследване, началото на нова професия (орофациална болка) и подобреното взаимодействие между различни специалности като физическа терапия, биологична обратна връзка, ревматология, хранене и орална хирургия. н