Резюме

Предистория и цели Жените, засегнати от ХБН, все повече избират да забременеят. Опитът с диети с ниско съдържание на протеини е ограничен. Целта на това проучване беше да се прегледат резултатите, получени от бременни жени с ХБН при допълнени веган-вегетариански диети с ниско съдържание на протеини.

диети

Дизайн, настройка, участници и измервания Това беше проучване с отворена интервенция с едно рамо между 2000–2012 г. на диета с ниско съдържание на протеини при бременни пациенти с стадии 3–5 ХБН или тежка протеинурия (> 1 g/d през първия триместър или нефротична по всяко време). Етапи 3–5 пациенти с ХБН, които не са били на диети с ниско съдържание на протеини по клинични, психологически или логистични причини, служат за контрол. Мястото беше Акушерско-нефрологичното отделение, посветено на бъбречните заболявания по време на бременност. Лекуваната група включва 24 бременности - 21 раждания с едноплодна бременност, 1 двойна бременност, 1 аборт и 1 спонтанен аборт. Освен това имаше 21 контрола (16 доставки на единични, 5 спонтанни аборта). Диетата беше веган-вегетарианска диета с ниско съдържание на протеини (0,6–0,8 g/kg на ден) с добавки с кето-киселина и 1–3 безалкохолни неограничени ястия, разрешени седмично.

Диаграма на случаите и критерии за избор на контроли. Общо 383 бременности са били насочени при пациенти с бъбречни заболявания през периода на изследване (етап 1, n = 291; етап 2, n = 55; етап 3, n = 30; етап 4, n = 6; етап 5, n = 1). Прекъсванията на бременността в рамките на 2 седмици след насочване не са взети предвид в настоящия анализ.

Тъй като диетата рутинно се предлагаше на всички пациенти с гореспоменатите характеристики, строго еквивалентна контролна група не беше налична. Следователно, нашата контролна група се състоеше от всички последователни субекти със стадии 3–5 ХБН, носещи единични животни, които не спазваха диетата за лични, клинични или логистични проблеми, с изключение на спонтанни аборти или аборти, настъпили в рамките на 2 седмици от сезиране (или през първите 12 седмици ).

Информация за последващи действия

Проследяваща информация за майки, които все още са били проследявани в нашия център или техния нефрологичен център, е получена по време на рутинни клинични посещения, докато за малкото пациенти, които не са били проследени от нефрологично звено, е получена чрез телефонно интервю. Основните клинични проблеми, включително хоспитализации, също бяха регистрирани. Само двама пациенти в интервенционната група и пет пациенти в контролната група са загубени за дългосрочно проследяване. Проследяване след 3 месеца е било достъпно за всички пациенти, които са спазвали диетата и 13 от 16 пациенти, които не са спазвали диетата.

След раждането се извършва анализ на растежа съгласно международните референции (41–43).

Статистически анализи

Описателният анализ беше извършен, както е подходящо. За сравнения са използвани сдвоени t (данни преди и след бременността), t, хи-квадрат, тестове на Fisher’s и Wilcoxon. Значението беше зададено в Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Двама пациенти вече са били на диета преди бременността, докато в останалите случаи диетата е била предписана по време на бременност. Основните показания за диетата бяха почти равномерно разпределени между тежка ХБН и протеинурия. Седем пациенти (осем бременности) са били засегнати от диабет тип 1 (Таблица 1).

За контролната група с 21 бременности основните причини да не се предписва диетата по време на бременност са стабилната бъбречна функция (седем пациенти) и предишни хранителни разстройства (трима пациенти). Регистрирани са пет спонтанни аборта, което води до 16 живородени деца за анализ (Таблица 1).

Въпреки неслучайния подбор на случаите, двете кохорти са сравними по възраст, седмица на препращане, бъбречна функция, разпространение на хипертония и индекс на телесна маса, докато поради политиката на подбор протеинурията е значително по-висока при пациенти с нископротеинова диета (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Основни данни при и след доставка

Основни резултати от бременността и вътрематочен растеж

В интервенционната група един пациент е удвоил серумните нива на креатинин по време на бременност, а един пациент се е увеличил с един стадий на ХБН (Таблица 2). Серумният креатинин се е увеличил значително в диетичната група по време на бременност (P = 0,02); увеличението не се обяснява само със стръмното покачване в отделен случай (Фигура 2).

Серумен креатинин и протеинурия при насочване, доставка и 3 месеца след раждането. Първа точка, препоръка; втора точка, доставка; трета точка и пунктирани линии, 3 месеца след доставката. С, контрол; D, диета.

Протеинурията се увеличи значително и в двете групи (диета: P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Дългосрочно проследяване на децата на възраст поне 6 месеца (17 деца, родени от майки на диета и 12 деца, родени от майки на неограничена диета)

Дискусия

Взаимодействието между плацентарното развитие, бъбречната хиперфилтрация, увеличаването на протеинурията и развитието на свързаните с бременността хипертонични разстройства все още не е напълно изяснено (16–20). Поради тяхната тератогенност, необходимостта от спиране на лекарствата, които действат върху ренин-ангиотензиновата система, усложнява управлението на пациенти с протеини (44,45).

Диетите с ниско съдържание на протеини могат да представляват много интересно терапевтично средство за противопоставяне на свързаната с бременността хиперфилтрация и намаляване на функционалния стрес върху остатъчните нефрони (46). Опитът с диети с ниско съдържание на протеини по време на бременност обаче е ограничен. Проучванията при вегани подчертават безопасността на тази диета, при условие че приемът на витамини (главно нива на В12 и желязо) и хранителният статус се държат под контрол (47–49). Малкото налични проучвания върху животни, проведени върху плъхове с генетични бъбречни заболявания, хранени с обогатена със соя диета, предполагат предимство за потомството (32,33).

В този контекст планирахме нашето проучване и целта беше да се анализира развитието на деца, родени от майки, засегнати от напреднала или интензивно протеинурична ХБН, които следват умерено ограничена от протеини веган-вегетарианска диета по време на бременност. В опит да се определят ефектите от диетата спрямо ефектите от глобалните грижи, ние идентифицирахме контролна група пациенти, които не са били на диета по клинични и/или логистични причини (късно насочване, стабилно заболяване, хранителни разстройства и културни –Логистични бариери), следвани в същата единица.

Основният резултат е значително по-ниска честота на SGA едноплодни бебета при деца, родени от майки на диета: 3 от 21 едноплодни в диетичната група срещу 7 от 16 едноплодни в контролната група (P = 0,05). Общата честота е в съответствие с литературата, която съобщава за SGA бебета в диапазона от 10% до 45% при ХБН (50,51).

В съгласие с липсата на вредни ефекти върху растежа на децата, данните за растежа от 3 месеца до 10 години също бяха подкрепящи, с ниски нива на хоспитализация и нормално психосоциално развитие.

В рамките на нерандомизирано проучване, което се счита за неетично обосновано при бременни жени, резултатите ни успокояват за липсата на отрицателни дългосрочни ефекти върху растежа на децата както в утробата, така и в по-късните последващи действия. Всъщност, въпреки по-високите нива на протеинурия в интервенционната група, резултатите от бременността и плода не се различават и всъщност са дори по-добри за вътрематочния растеж, което вероятно означава положителен ефект от диетата (Таблици 1–4).

Тази по-голяма поредица потвърждава предишните ни данни, насочени към резултатите при майките (31). Нито една от пациентите не е започнала диализа през или в рамките на първите 3 месеца след бременността, докато само една пациентка с диабет в интервенционната група е удвоила серумните си нива на креатинин. Регистрираната неонатална смърт (едно недоносено момче близнак, засегнато от транспозиция на голям съд, което почина на 6-ия ден от живота от мозъчен кръвоизлив след сърдечна операция) вероятно е свързано с диабет, тъй като е било открито преди развитието на нефротичен синдром и преди начало на диетата.

Нашето пилотно проучване има слабости и силни страни. Първото ограничение е малкият брой случаи с висока хетерогенност в стадия на ХБН и основното заболяване. Тази граница е особено важна при анализа на дългосрочното проследяване на децата. Независимо от това, изследваната ни популация представлява, доколкото ни е известно, най-голямата поредица, съобщена някога за умерено ограничаване на протеина при бременни пациенти с ХБН.

Второто ограничение е липсата на рандомизация и перфектно подбрана контролна група. Това пристрастие отразява етичния избор да се позволи на пациентите да избират собствена диета по време на бременност, въпрос, който се споделя с дългосрочните диетични лечения (46). Важно е да се отбележи, че контролната кохорта, която включва предимно пациенти с ХБН в стадий 3, може да има две противоположни пристрастия: положителен подбор, тъй като някои пациенти са имали по-леко заболяване (само един пациент е имал диабетна нефропатия и изходната протеинурия е била значително по-ниска) и отрицателен подбор поради късни препоръки или културни и езикови бариери, често отразяващи по-нисък социокултурен статус, който сам по себе си е свързан с по-неблагоприятни резултати. Независимо от това, нито GFR, нито някой от другите изходни данни се различава между групите. За разлика от тях, протеинурията е по-висока в диетичната група, като допълнително подчертава значението на резултатите, получени в подгрупа от случаи с априорно по-лоша прогноза.

В резултат на тези ограничения, нашият анализ подкрепя липсата на тежки странични ефекти от диетата, но той не е достатъчно мощен, за да покаже конкретно предимство по отношение на прогресията на бъбречното увреждане.

И накрая, хиперфилтрацията е сложен проблем по време на бременност и само специално проучване, с предварително и след оценяване на GFR след различни хранения, може официално да покаже пряк ефект от диетата върху този параметър. Това предложение може да постави основата за допълнителни патофизиологични изследвания.

Основната сила на това проучване е неговата новост, тъй като се фокусира върху растежа на плода и детето, както и идентифицирането, в рамките на споменатите по-горе, на сравнима контролна група, поне за решенията относно времето на доставка.

Само по-големи мултицентрови проучвания и дългосрочно проследяване могат да решат въпросите за ефикасността и дългосрочните предимства. Също така, те могат да идентифицират необичайни странични ефекти или недостатъци на протеин-ограничени веган-вегетариански диети при бременни жени, засегнати от напреднала ХБН, протеинурия или други бъбречни заболявания.

Бременността е голямо предизвикателство за пациентите с ХБН, но основен фактор за качеството на живот. В контекста на ограничените литературни данни, нашето пилотно проучване може да подкрепи допълнена веган-вегетарианска диета като безопасна опция за бременни пациенти с ХБН, тъй като тя не пречи на вътрематочния растеж и всъщност може дори да го улесни; освен това няма отрицателно въздействие върху детския растеж. Нашите обещаващи резултати, получени в област, в която възможностите за лечение са много ограничени, трябва да бъдат основата за допълнителни проучвания по този ключов и засега пренебрегван въпрос.