ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият пациент има бактериален абсцес на белия дроб? Какво трябва да очаквате да намерите?

Представяне с висока температура и продуктивна кашлица

съветник

Анамнеза за подостри до хронични симптоми (седмици до месеци), включително загуба на тегло, нощно изпотяване, гниещи храчки, кръвохрак и клабиране

Най-често при пациенти с висок риск от аспирация и основно пародонтално заболяване

Как пациентът е развил бактериален абсцес на белия дроб? Какъв е бил първоизточникът, от който се е разпространила инфекцията?

Бактериалният абсцес на белия дроб е локализирана област на нагнояване на белодробната тъкан, водеща до паренхимно разрушаване. Първичните източници включват:

Аспирация на орофарингеално или стомашно съдържимо

Трансдиафрагмално разпространение от субфренични или чернодробни абсцеси

Кавитационна пневмония често от Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus или Klebsiella pneumoniae

Бактеремия от интравенозно (IV) злоупотреба с наркотици, водеща до септичен белодробен инфаркт

Травма от проникващо нараняване на гръдната стена

Кои индивиди са с по-голям риск от развитие на бактериален абсцес на белия дроб?

Риск от аспирация: анамнеза за нарушено съзнание или стомашна моторика

алкохолизъм, припадъци, незаконни наркотици, опиати, успокоителни или анестезия

булбарна или езофагеална дисфункция

Имуносупресия: Инфекцията може да се прояви при многолобарно разпределение с преобладаващи аеробни организми.

ХИВ, захарен диабет, хронична употреба на кортикостероиди, химиотерапия

Предшестващо белодробно заболяване: основно структурно белодробно заболяване

хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), астма, бронхиектазии

Препятствие: нарушени местни защитни механизми

бронхогенен карцином, пост-обструктивна пневмония

Внимавайте: има и други заболявания, които могат да имитират бактериален абсцес на белия дроб:

Нетуберкулозна грануломатозна болест

Белодробен инфаркт с кавитация

Инфектирани белодробни кисти или були

Какви лабораторни изследвания трябва да поръчате и какво да очаквате да намерите?

Резултати, съответстващи на диагнозата

Периферните бели кръвни клетки (WBC) с диференциал могат да разкрият левкоцитоза с лява смяна.

Оцветяването на грам от храчки, показващо много различни бактериални организми, е в съответствие с диагнозата.

Резултати, които потвърждават диагнозата

Предпочитат се незамърсени проби от долните дихателни пътища. Те могат да бъдат получени чрез хирургичен дренаж, бронхоалвеоларен лаваж, фиброоптична бронхоскопия със защитни четки, трансбронхиална биопсия или КТ направлявана аспирация на игла

Отхрачваните храчки от храчки потвърждават диагнозата. Те обаче са ненадеждни при диагностицирането на анаеробни белодробни абсцеси, тъй като устната кухина е широко колонизирана с анаероби и може да доведе до фалшиво положителни резултати

Кръвните култури потвърждават диагнозата.

Какви образни изследвания ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата бактериален белодробен абсцес?

CXR: консолидация в сегментно или лобарно разпределение с централна кавитация и ниво на въздушна течност

КТ: неправилна форма, дебелостенни лезии; разграничава кавитарните лезии от маса, която е обструктивна; очертава местоположението, което често е задните сегменти на горните лобове или горните сегменти на долните лобове (зависими места, когато пациентът е в легнало положение)

Ултразвук: полезен при абсцеси, разположени периферно или вътре в консолидацията на белите дробове; разкрива заоблена, хипоехогенна лезия с външен ръб; Кавитацията е белязана от независими хиперехогенни признаци от интерфейса газ-тъкан.

Какво консултиране на услуги или услуги би било полезно за поставяне на диагнозата и подпомагане на лечението?

Ако решите, че пациентът има бактериален белодробен абсцес, какви терапии трябва да започнете незабавно?

Терапиите, които трябва да започнат незабавно, включват:

Белодробна за бронхоскопия за получаване на диагностичен образец

Кардиоторакална хирургия или интервенционална рентгенология за възможен дренаж

Инфекциозна болест за диагностична работа, антимикробен подбор и проследяване на пациентите

Основните принципи на терапията включват:

Антибиотици: Повечето бактериални белодробни абсцеси се лекуват емпирично в продължение на 4-8 седмици и обикновено до разрешаване на лезията на CXR или наличие на малка, стабилна лезия

Дренаж: Перкутанният или хирургичният дренаж може да се извърши както за диагностични, така и за терапевтични мерки.

Хирургична резекция: Това се прави рядко, но се посочва, когато медицинското ръководство се провали. Процедурата обикновено включва лобектомия или пневмонектомия.

1. Антиинфекциозни агенти

Ако не съм сигурен какъв патоген причинява инфекцията, какъв антиинфекциозен трябва да поръчам?

Емпирична антимикробна терапия (Таблица I):

Клиндамицин + цефалоспорин от второ или трето поколение

Ампицилин-сулбактам или амоксицилин-клавулант

Пеницилин G + Метронидазол: Това не трябва да се дава на пациенти със съмнения за устойчивост на много лекарства.

Карбапенеми: Това е за предпочитане при пациенти със съмнения за мултирезистентни резистентни организми (тези с анамнеза за предшестващо лечение с широкоспектърни антибиотици, известна колонизация с резистентни организми или при които има съмнения за придобита в болница инфекция).

Таблица I.
Организъм Антибиотична доза Алтернатива
Грам положително Клиндамицин 600mg интравенозно q6-8h Пеницилин G 2 милиона единици IV q4h
Грам положително + Грам отрицателно Клиндамицин + цефалоспорин от 2-ро или 3-то поколение (напр. Цефокситин или Цефтриаксон, Цефтазидим) 600mg интравенозно q6-8h Бета-лактам/инхибитор на бета-лактамаза ампицилин/сулбактам 1,5 до 3g интравенозно q6h пиперацилин/тазобактам 3,25g интравенозно q6h тикарцилин/клавуланат 3 до 6g интравенозно q6h Моксифлоксацин 400mg PO/IV дневно Пеницилин G 2 милиона интравенозно IV q6hh 500 mg g
Мултирезистентни организми Имипенем/циластатин Меропенем 0,5-1g IV q6-8h1g IV q8h Ertapenem 1g IV q24h * не трябва да се използва при съмнения за случаи на P. aeruginosa или Acinetobacter spp.
MRSA Ванкомицин 15-20mg/kg IV q 8-12h Линезолид 600 mg PO/IV q12h

2. Други ключови терапевтични модалности.

Физиотерапията на гръдния кош за мобилизиране и оттичане на секрети е полезна.

Какви усложнения могат да възникнат в резултат на бактериален абсцес на белия дроб?

Какво трябва да кажете на семейството за прогнозата на пациента?

90-95% се излекува с подходящо медицинско управление.

Рисковите фактори за лош резултат включват голяма кухина (> 6 cm), продължителни симптоми (> 8 седмици), старост, имуносупресия, некротизираща пневмония, бронхиална обструкция, аеробна бактериална инфекция (особено Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus).

Заболеваемостта включва масивен кръвоизлив, сепсис, бронхоплеврална фистула, разкъсване в плевралната кухина, разливане на гноен материал в други бели дробове и недохранване.

Смъртността е 15-20%, ако не се прилага терапия.

Как се свивате с бактериален абсцес на белия дроб и колко често е това заболяване?

Най-честите предразполагащи фактори включват мъжки пол, възраст 50-59 години, история на тютюнопушенето и алкохолизъм.

Честотата в общото население е неизвестна. При хоспитализираното население това е необичайно, което отчита 4-5 случая на 10 000 болнични приема.

Начинът на разпространение е аспирация на орофарингеална флора или стомашно съдържимо.

Абсцесът на белия дроб като основна проява на бактериална зооноза не е идентифициран или добре описан в литературата.

Какви патогени са отговорни за това заболяване?

Анаеробни или смесени анаеробни и аеробни инфекции, присъстващи с подостри до хронични симптоми (седмици до месеци) на треска, изпотяване, кашлица, произвеждаща от неприятна миризма и неприятни вкусови храчки и загуба на тегло.

Пациентите с имунокомпрометирани са склонни да имат аеробни инфекции, за разлика от анаеробните инфекции.

Абсцеси на белите дробове, дължащи се на устойчив на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA), са редки, но присъстват по-фулминантно и смъртоносно, често се срещат при млади, по-рано здрави възрастни или деца.

Анаеробните бактерии включват видове Peptostreptococcus, видове Actinomyces, видове Prevotella (по-рано Bacteroides melaninogenicus), видове Veillonella и Fusobacterium.

Аеробните бактерии включват Streptococcus spp., Включително S.mitis и S. milleri, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp.

Как тези патогени причиняват бактериален абсцес на белия дроб?

Бактериалният абсцес на белия дроб обикновено е полимикробна инфекция с анаеробно преобладаване. Подбудителното събитие е аспирация или транслокация на орофарингеални или стомашни бактерии. Тези бактерии унищожават сегменти на лоб от тежка инфекция, което води до увреждане на микросъдовото снабдяване, което води до некроза и нагнояване на тъканите. Кавитацията на белодробния паренхим и образуването на гнилостни храчки обикновено се случват 8-14 дни след подбудителното събитие.

Какви други клинични прояви могат да ми помогнат да диагностицирам и управлявам бактериален абсцес на белия дроб?

Анамнезата включва треска, продуктивна кашлица, хемоптиза, плевритична болка в гърдите, изпотяване, диспнея, умора и загуба на тегло или пациентът може да бъде асимптоматичен.

Физическият изпит включва:

треска по-висока от 38 ° C

клинични находки от консолидация при аускултация на белите дробове, включително намалени звуци на дишане, бронхиални дихателни звуци, груби инспираторни пукнатини

избиване с хроничен абсцес

Как може да се предотврати бактериален абсцес на белия дроб?

Предпазни мерки при аспирация при пациенти с висок риск, включително надморска височина на леглото над 30 °

Добра зъбна хигиена

КАКВО Е ДОКАЗАТЕЛСТВОТО за конкретни препоръки за управление и лечение?

Gudiol, F, Manresa, F, Pallares, R. „Клиндамицин срещу пеницилин за анаеробни белодробни инфекции. Висок процент на неуспехи в пеницилина, свързани с устойчиви на пеницилин бактероиди меланиногеникус ”. Arch Internal Med. об. 150. 1990. с. 2525-9. (Тридесет и седем пациенти с некротизираща пневмония (N = 10) или абсцес на белия дроб (N = 27), представени в Барселона, Испания от 1984-1987 г., са рандомизирани да получават клиндамицин стихове пеницилин. Първоначалната терапия е клиндамицин 600 mg IV q6h или PCN G 2 милиона единици IV q4h в продължение на най-малко 8 дни, докато не са отбелязани клинични и рентгенографски подобрения. След това групите получават антибиотика перорално, за да завършат курс от 4 седмици (Clindamycin 300mg PO q6h или PCN V 759mg PO q6h). Осем от 18 пациенти, рандомизирани на пеницилинова група се провали в сравнение с само 1 от 19 пациенти в групата на клиндамицин.Освен това групата изолира общо 47 различни анаероби чрез трансторакална аспирация или бронхоскопски защитни четки. Десет от тези изолати бяха устойчиви на пеницилин, включително 9 бактероиди тези открития предполагат, че устойчивите на пеницилин бактероиди са често срещани открития при анаеробни белодробни инфекции и клиндамицинът трябва да бъде предпочитаното лекарство или емпирична терапия.)

Allewelt, M, Schuler, P, Bolcskei, PL. „Ампицилин + сулбактам срещу клиндамицин ± цефалоспорин за лечение на аспирационна пневмония и първичен белодробен абсцес“. Clin Microbiol Infect. об. 10. 2004. стр. 163-70. (Многоцентрово проучване в Германия демонстрира еквивалентна ефикасност и толерантност при лечение на аспирационна пневмония, включително първични белодробни абсцеси с ампицилин + сулбактам или клиндамицин +/- цефалоспорин при 70 лекувани пациенти между 1995 и 1998 г. Второ или трето поколение цефалоспорин се комбинира с клиндамицин в случаи с известно грам-отрицателно участие поради липса на активност на клиндамицин стихове грам-отрицателни организми.)

Ott, SR, Alleweit, M, Lorenz, J. “Моксифлоксацин срещу ампицилин/сулбактам при аспирационна пневмония и първичен белодробен абсцес”. Инфекция. об. 36. 2008. с. 23-30. (Това е поредното многоцентрово проучване в Германия, демонстриращо еквивалентна ефикасност при постигане на клиничен отговор и толерантност при лечение на аспирационна пневмония и първични белодробни абсцеси при 48 пациенти, лекувани във всяка група от 2001 до 2005 г. Групата отбелязва допълнително удобство в терапията с моксифлоксацин веднъж дневно дозиране.)

Wang, JL, Chen, KT, Fang, CT, Hsueh, PR, Yang, PC, Chang, SC. „Промяна на бактериологията на придобит от общността абсцес на белия дроб в Тайван: срещу анаероби“. Clin Infect Dis. об. 40. 2005. с. 915-22. (Това е анализ на 90 случая на придобит в общността белодробен абсцес, представен в Тайван от 1996 до 2003 г., разкрива Klebsiella pneumoniae като най-често срещания патоген, отчитащ 21% от случаите. Захарният диабет е най-значимият рисков фактор за развитие на белодробен абсцес, вторичен към Klebseilla pnueumoniae. Това проучване също така идентифицира нарастващата резистентност към пеницилин и клиндамицин сред Streptococcus milleri (сега известен като Strep anginosus) и анаероби. Въз основа на тези резултати групата препоръчва добавяне на инхибитор на бета-лактам/бета-лактамаза или втори или трети поколение цефалоспорин до емпирична терапия с клиндамицин или метронидазол.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.