Субекти

Резюме

Заден план

Като сме наясно с въздействието на ниското тегло при раждане върху хипертонията с късно начало, нашата цел е да опишем систоличното кръвно налягане (sBP) и бъбречната функция при 3–5-годишни недоносени деца и да определим кои перинатални фактори или детски фактори са били свързани с променена бъбречна функция на 5 години при тези деца.

Методи

Това е проспективно надлъжно кохортно проучване на деца, родени на 27–31 гестационна седмица и включени при раждането и изследвани на 3, 4 и 5-годишна възраст. Първичният резултат е бъбречната функция на 5 години: BP, изчислена скорост на гломерулна филтрация и албуминурия.

Резултати

Прегледани са сто шестдесет и пет деца, от които 93 (56,4%) са мъже. Гестационната възраст е 29,2 ± 1,4 седмици, а теглото при раждане е 1,217 ± 331 g. Като цяло, 25% от децата са имали sBP ≥90-ти процентил на възраст 3 и 4 години и 11% на 5 години. При многовариантния анализ sBP ≥90-ия процентил на 5 години е свързан с употребата на антенатални стероиди (OR = 0,19 (0,05; 0,65)). Имаше значителна връзка между приема на протеин на 28-ия ден и sBP на 5 години (β= 2,1 ± 1,0, P= 0,03). Скоростта на гломерулна филтрация след 5 години е значително намалена в случай на хиалинови мембранни заболявания или некротизиращ ентероколит. Високият уринен албумин не е бил предвидим от една година на друга.

Заключение

При преждевременно родени деца sBP често е бил висок и приемът на новородени протеини е бил свързан с повишено кръвно налягане през детството.

Функцията на органите при ниско тегло при раждане (LBW) или преждевременно родени възрастни се характеризира с перинатален импринтинг (1, 2) поради ефекта на перинаталната среда и перинаталната заболеваемост и терапии. Днес е добре известно, че LBW се свързва с повишено сърдечно-съдово заболяване и хипертония (3, 4, 5), диабет (6), повишено кръвно налягане (BP) и хронично бъбречно заболяване (CKD) (7) при възрастни. Тази добре документирана връзка между LBW и повишен АД или ХБН е доказана и при млади възрастни на възраст 20 (7) и при деца на възраст 5-8 години (8, 9, 10, 11) или дори по-млади (12). Въпреки че тези деца все още нямат симптоми на ХБН или тежка хипертония (HTA), въздействието на перинаталния импринтинг върху бъбречната функция може да бъде измерено в ранна детска възраст чрез внимателно наблюдение, така че да се отложат структурни промени в органи и загуба на функция.

В литературата има изобилие от данни за промяна на бъбречната функция поради преждевременно раждане. Въпреки това, дългосрочното проследяване на бъбреците все още не е стандартизирано и може да отстъпи на второ място след други важни въпроси, като невроразвитие и белодробна функция.

7% от ражданията обаче са недоносени всяка година. Следователно е разумно да се определят други фактори освен гестационната възраст (GA) и теглото при раждане, които могат да повлияят на бъбречната функция, за да се помогне да се определи подпроба от деца, които трябва да бъдат проследявани по-внимателно и/или по-дълго.

Някои фактори като модел на растеж или диета могат да бъдат повлияни от медицинските грижи. Това важи особено за неонаталното хранене. Перинаталното хранене е от съществено значение за растежа на тялото и мозъка (13, 14, 15, 16). Качеството и количеството му обаче могат и до известна степен да увредят бъбречната функция по-късно в живота. Всъщност неговото въздействие върху по-късната бъбречна функция е демонстрирано при животински модели (17, 18, 19) и сега е публикувано и при възрастни хора (20). Няма обаче консенсус относно това какво трябва да бъде оптималното хранене за новородени. Оптималното количество прием на протеин е особено обсъдено (21, 22).

В обобщение, бъбречната функция със сигурност се влияе от преждевременно раждане и LBW. Наложително е да се определят факторите, върху които лекарите могат да действат, за да отложат появата на HTA и CKD.

Целите на това проучване бяха следните: (i) да се опише надлъжно систоличния АН (sBP) и бъбречната функция при малки деца, родени недоносени, така че да се определи кога може да бъде диагностицирана промяна; и (ii) да се определи кои фактори в перинаталния период или по време на детството са свързани с променена бъбречна функция на 5-годишна възраст при преждевременно родени деца, така че да се подобри наблюдението при такива деца.

Методи

Тип на изследването

Проведохме проспективно надлъжно кохортно проучване SUIVIREIN в университетската болница в Нанси, Франция, с цел проследяване на бъбречната функция при преждевременно родени деца.

Изследването е одобрено от комисията по етика и регистрирано в регистъра ClinicalTrials.gov, NCT00817921.

Проучване на населението

Всички деца, родени преждевременно на 27–31 седмица след завършена бременност и включени при раждането в проучването IBUREIN (23) в изследователския център в Нанси, оцелели при изписване, бяха поканени да участват в SUIVIREIN. Тези деца бяха оценени на 3, 4 (24) и 5 ​​години. Ние съобщаваме данни за проследяване на бъбреците на възраст 3-5 години.

Неонатални характеристики

Перинатални медицински характеристики

Данните са били регистрирани в бъдеще. Антенаталната стероидна терапия се определя като две дози лечение с бетаметазон или повече 1–15 дни преди раждането. Вътрематочното ограничаване на растежа (IUGR) беше дефинирано с помощта на кривите на Юдкин (25), асфиксия при раждане като резултат от Apgar 99-ти персентил плюс 5 mm Hg. Използваните за тази класификация проценти на дължина са изчислени благодарение на диаграми от Центъра за контрол и профилактика на заболяванията, използващи LMS Box Cox трансформация за изчисляване на възрастта и пола z-резултати.

Оценка на бъбречната функция

Всяка година (на възраст 3, 4 и 5 години) децата бяха поканени да изпразнят пикочния си мехур в урина. Високото ниво на албумин в урината се определя като ниво на албумин в урината> 17,7 mg/g креатинин в урината (26), а високото ниво на бета-2-микроглобулин в урината се определя като> 40,7 mg/mol (26). Микроалбуминът е измерен с имунотурбидиметричен тест. Всички фактори, които биха могли да повлияят на албуминурия, като треска, хематурия, инфекция на пикочните пътища и дълги будни периоди, бяха записани и в случай на положително положение децата бяха доведени до събиране на урина друг ден, когато тези рискови фактори за повишен уринен албумин бяха лекувани.

На 5 години се взема проба от кръв. Измерени са йонограма на плазмата, урея и креатинин. Креатининът се анализира с ензимен метод. Скоростта на гломерулна филтрация (eGFR) е оценена по формулата на Шварц (27).

Хранене на 5 години

Въпросник беше въведен от квалифициран детски диетолог. Той обхващаше всички хранителни и хидравлични приема за 3-дневен период, с два делнични дни и ден в края на седмицата: неделя, понеделник и вторник. Въпросникът беше изпратен на родителите на недоносени деца с обяснителна бележка за попълването му. Въпросниците бяха върнати от родителите в предварително подпечатан плик. Данните бяха проверени от диетолога чрез 30-минутно телефонно обаждане до родителите на детето. Всички мерки бяха извършени върху софтуер на Géni, Micro 6, Франция. Диетологът е бил сляп за неонаталната медицинска история на децата.

Статистически анализ

При двувариатен анализ връзката между категориалните променливи е анализирана с помощта на χ 2-тестове или точни тестове на Fisher, когато се изисква; връзката между категорична и непрекъсната променлива беше анализирана с помощта на Student’s т-тест или тест с класирана сума, когато е необходимо; и връзката между две непрекъснати променливи беше измерена с помощта на коефициента на корелация на Пиърсън.

Ефектът от времето се анализира със смесен линеен модел. Многовариантният анализ се извършва с логистичен регресионен модел, когато зависимата променлива е категорична и с линеен регресионен модел, когато зависимата променлива е непрекъсната.

Статистическата значимост беше определена при P

Резултати

Проучване на населението

Сто и шестдесет и пет деца бяха изследвани в това последващо проучване на възраст 3 и/или 4 и/или 5 години; т.е. 69% от бебетата са били изписани у дома. Деветдесет и три (56,4%) деца са мъже. От 165 деца, 124 са преминали поне два медицински прегледа от 3 до 5 години в това проучване. Блок-схема е представена на фигура 1.

родени

Блок-схема на изследването SUIVIREIN при 5-годишно проследяване.

Медицински данни в неонаталния период

Обща характеристика в неонаталния период

Децата са родени на (средна стойност, IQR) 29 ((справки 32, 33, 34)) гестационна седмица, с тегло при раждане (средно ± SD) от 1217 ± 331 g. Неонаталните характеристики на децата, включени в това проучване, в сравнение с тези на децата, загубени за проследяване, са представени в таблица 1. Те ​​не се различават значително.

Прием на протеини при новородени

Приемът на протеини (g/kg/d) е 2,9 ± 0,6 на ден 7 и 2,8 ± 0,7 на ден 28. Съотношението протеин/калории (g/100 kJ/kg/d) е 3,2 ± 0,6 на ден 7 и 2,7 ± 0,7 на ден 28.

Оценка на бъбречната функция в неонаталния период

Нивото на албумин в урината е значително по-ниско при момчетата, отколкото при момичетата (напр. На 28-ия ден, съответно, 6,8 (4,3–10,5) спрямо 11,0 (7,6–16,3)), P= 0,0001). При многовариантния анализ разликата между половете продължи (P= 0,04) при отчитане на ефекта от времето (P= 0,08). Нямаше взаимодействие между пола и времето (P= 0,29). Повече подробности в таблица 2.

Медицински изпит и биологични данни през детството

Антропометрични мерки и модел на растеж на възраст от 3 до 5 години

ИТМ е 15,7 ± 1,8 kg/m 2 на 3, 15,3 ± 1,5 kg/m 2 на 4 и 15,2 ± 1,5 kg/m 2 на 5 години. Имаше ефект на пола върху абсолютната разлика в z-бала при всеки преглед за параметри на теглото и височината, но не и за ИТМ. Други подробности са представени в таблица 3.

Кръвно налягане на възраст от 3 до 5 години

Няма полов ефект върху прехипертонията, нито при етапи 1 и 2 хипертония. Шестдесет и два процента от децата с HTA на 5 години са имали HTA или прехипертония на 3 или 4 години.

Ниво на албумин в урината на възраст от 3 до 5 години

Високо ниво на албумин в урината се наблюдава при 11% от 3-годишните деца, при 13% от 4-годишните и при 14% от 5-годишните. Няма ефект във времето от 3 до 5 години върху нивата на албумин в урината.

Високото ниво на албуминурия на 3 или 4 години не е свързано с високо ниво на албуминурия на 5 години.

Данните са записани при 5-годишно проследяване

Бъбречна функция

eGFR е 113 (100; 131) ml/min/1,73 m 2. Нито едно дете няма бъбречна недостатъчност. eGFR е значително по-нисък при момчетата, отколкото при момичетата: 109 (99; 123) ml/min/1,73 m 2 срещу 122 (101; 140), съответно (P= 0,03). Нивото на бета-2-микроглобулин в урината е 10,6 (8,3; 13,6) μg/mmol при момчета и 9,6 (7,2; 14,2) μg/mmol при момичета (P= 0,17).

Хранене

Енергийният прием е (медиана, диапазон) 1,739 (1,493; 1,946) kCal/d (препоръчително: 1,362–1,434). Приемът на протеини е 17% от общата енергия, приемът на мазнини е 36%, а приемът на въглехидрати е 46% (препоръчително: съответно 10%, 40% и 50%).

Фактори, свързани с кръвното налягане и бъбречната функция на 5 години

Кръвно налягане

sBP на 5 години не е свързан нито с приема на протеин на 7-ми ден, нито със съотношението протеин/калории през първата седмица от живота. sBP е в значителна корелация с приема на протеин на 28-ия ден (R= 0,21, P= 0,03), което означава, че 5% от вариабилността на sBP на 5 години може да се обясни с приема на протеини на 28. ден. SBP не е свързана значително с настоящата диета с протеини, мазнини или въглехидрати, нито с настоящия прием на вода и сол (данните не са показани ).

Систоличното кръвно налягане на 5 години значително корелира с ИТМ на 4 и 5 години (R= 0,29, P= 0,002, на 4 години; и R= 0,33, P= 0,005, на 5 години).

При двувариатен анализ, прехипертонията или хипертония в стадии 1 и 2 на 5 години са били значително свързани със стероиди и хиалинови мембранни заболявания. При моделирането на множествена линейна регресия sBP на 5 години като непрекъсната променлива показва значителна връзка с приема на протеин на 28-ия ден от живота (β= 2,1 ± 1,0, P= 0,03). С други думи, след корекция за настоящия ИТМ, пол и антенатална употреба на стероиди, sBP на 5 години се увеличава с 2,1 ± 1,0 mm Hg за всеки g/kg увеличение на протеиновата диета на 28-ия ден.

Ниво на албумин в урината

Като цяло 21% от децата с висок албумин са имали sBP ≥90-ти процентил спрямо 10% с sBP 2, P= 0,002 и 104 ± 18 срещу 119 ± 25, P= 0,01, съответно). Тази асоциация продължи при многократен регресионен анализ след коригиране на пола.

Дискусия

Нито едно недоносено дете от нашата изследвана популация не е имало бъбречна недостатъчност в края на неонаталния период. И все пак рисковите фактори за ХБН са латентни, като IUGR и непълна антенатална употреба на стероиди. Повечето от 5-годишните деца са настигнали ИТМ, а някои са с високи нива на албуминурия. Въпреки това, все още се крие асимптоматична опасност: 10% от 5-годишните деца са имали предхипертония. Повишената sBP може да бъде един от първите откриваеми признаци на перинатално отпечатване върху бъбречната функция. Този повишен sBP при преждевременно родени и LBW субекти е описан за първи път през 80-те години и по-скоро е преразгледан (28), като се посочва увеличение на sBP в покой от 2,5 на 3,8 mm Hg при 18-годишни пациенти. Това е описано и при деца на възраст 8–11 години (9, 11) и наскоро при по-малки деца на възраст 2–3 години (12). Нашите резултати потвърждават, че високи нива на sBP могат да се наблюдават в ранна детска възраст, въпреки че повечето недоносени деца все още не са хипертоници.

Антенаталните стероиди също намаляват риска от прехипертония на 5 години. Повишената sBP може да предизвика гломерулосклероза чрез увеличаване на налягането в гломерулните капиляри, като по този начин утежнява намаленото число на нефрона поради LBW (7). Освен това при преждевременно родени деца рискът от гломерулосклероза може да се дължи и на други фактори като ремоделиране на съдовете с артериална скованост, ендотелна дисфункция и стесняване на малките артерии (38). Такова съдово ремоделиране може да повлияе на съдовото съпротивление и АН. Съответно, асоциацията между BP и GFR е най-важна и беше посочена като обясняваща голяма част от спада в GFR (23).

Не на последно място, албуминурията се използва в много проучвания на напречното сечение за измерване на въздействието на LBW или преждевременно раждане върху бъбречната функция. Със сигурност този уринен биомаркер се използва до голяма степен в педиатричната нефрология за измерване на прогресията на ХБН, но доколкото ни е известно, той не е валидиран при преждевременно родени деца със специфични архитектурни бъбречни промени. Това надлъжно проучване показа, че нивото на албуминурия, измерено при едни и същи условия при едни и същи деца на различни възрасти, варира много. Това поставя под въпрос неговата валидност при проследяването на бъбречната функция при пациенти с LBW.

Силата на това проучване се крие в това, че има проспективен отчет за новороденото хранене и заболеваемост и за бъбречна функция както в неонаталния период, така и надлъжно при деца на възраст 3-5 години. Коригирането на текущото хранене помага да се твърди, че въздействието на приема на новородени протеини върху sBP на 5 години не е предубедено от настоящия прием на протеин. Забележително е, че за измерванията на АН в детска възраст, ние избрахме маншет с две трети обиколка на горната част на ръката, което може да подцени систоличния и диастоличния АН (39). Тази пристрастност на мярката обаче е недиференциална и не може да повлияе на разликите, измерени между групите. Номограмите, използвани за определяне на хипертония, са тези от щатите. Всъщност френските номограми вече са доста стари. Това може да е надценило разпространението на хипертонията, публикувано за италианско население (40). Липсват ни и данни за храненето на 36 седмици след раждането. Освен това, 40% от кохортата е загубена за последващи действия, което води до загуба на мощност. Независимо от това, това е интересна надлъжна кохорта. Тези резултати трябва да бъдат потвърдени в по-нататъшни контролирани проучвания, рандомизиращи моделите на новородено хранене.

Заключение

Увеличението на приема на протеини в края на неонаталния период е свързано с повишен sBP на 5-годишна възраст при преждевременно родени деца. Със сигурност ранният прием на протеини е от съществено значение за невроразвитието; твърде високият прием обаче може да предизвика хиперфилтрация, увеличавайки sBP преди 5-годишна възраст при преждевременно родени деца.

Препратки

Ness RB, Catov J. Поканен коментар: време и видове сърдечно-съдови рискови фактори във връзка с теглото при раждане на потомството. Am J Epidemiol 2007; 166: 1365–7.