Резюме

Заден план.

В около 20 до 40 процента от случаите на остър панкреатит не може да бъде открита причина и те са обозначени като идиопатични. В това проучване ние се опитахме да определим честотата, с която пациентите с остър идиопатичен панкреатит имат жлъчна утайка, суспензия от кристали на холестерол монохидрат или гранули от калциев билирубинат, които се намират предимно в жлъчния мехур.

Методи.

Между 1980 и 1988 г. проспективно проучихме 86 пациенти с остър панкреатит. При пациенти с неизвестна причина за панкреатит и без ултрасонографски данни за камъни в жлъчката или дилатация на жлъчните пътища, ние определихме колко често присъства жлъчна утайка и нейната последваща съдба чрез многократни микроскопски изследвания на проби от жлъчка и ултрасонография на корема. Резултатът от пациентите, лекувани с холецистектомия или папилотомия, е сравнен с този при нелекувани пациенти.

Резултати.

Панкреатитът се счита за идиопатичен при 31 от 86 пациенти (36%), от които 23 са имали микроскопични данни за билиарна утайка. Билиарната утайка е открита чрез ултрасонография само при 11 от 23 пациенти (48%). Утайката, открита чрез ултразвуково изследване, се състои от гранули от калциев билирубинат в 10 и кристали холестерол монохидрат в 1 (P = 0,003). Гранулите на калциев билирубинат са открити по-често при мъжете (девет мъже срещу четири жени, Р

Въведение

НАЙ-честите причини за остър панкреатит са злоупотребата с алкохол и жлъчнокаменната болест, които заедно представляват близо 70 процента от случаите. По-малко от 2 процента от случаите на остър панкреатит са причинени от хиперкалциемия, хиперлипидемия и лекарства. Останалите случаи са идиопатични. 1 2 3 Панкреатитът е свързан със сериозни усложнения и смъртност, която е свързана с причината за заболяването. При алкохолен панкреатит общата смъртност е около 5 процента; за свързания с жлъчния камък и идиопатичен панкреатит той е от 10 до 25 процента. 4

Проспективно проучихме група пациенти, хоспитализирани за остър панкреатит, и идентифицирахме тези с необясним или идиопатичен панкреатит. След това използвахме микроскопичен анализ на жлъчката и ултразвук, за да определим честотата на жлъчните утайки при тази група пациенти. Също така се опитахме да оценим връзката на жлъчните утайки с последващите атаки на остър панкреатит.

Методи

Избор на пациенти

Уча дизайн

За тридесет и един пациенти се счита, че имат остър идиопатичен панкреатит и всички имат проба от жлъчка, изследвана чрез поляризираща микроскопия. Жлъчката е получена по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при 15 пациенти. При 16 пациенти жлъчката се аспирира през мека сонда за хранене, поставена предварително в дванадесетопръстника, след интравенозно приложение на 100 единици холецистокинин. Пробите от жлъчката са получени по време на възстановяването, три до шест седмици след началото на панкреатит.

Пациентите са били подложени на ултрасонография на корема при влизане в проучването и на всеки шест месеца след това, както и по време на всяка следваща атака на панкреатит. Продължителността на проследяването варира от шест месеца до седем години, със средна стойност от четири години. Шестима пациенти са лекувани с холецистектомия, а четирима с ендоскопска папилотомия. Ние подчертаваме, че проучването не е проектирано като контролирано проучване на лечението в сравнение с лечението на остър идиопатичен панкреатит. Въпреки това, поради продължителността на проследяването, успяхме да оценим ефекта от лечението върху последващия процент на рецидив.

Определение и диагностика на жлъчните утайки

Билиарната утайка се състои от суспензия от утайки от кристали на холестерол монохидрат или гранули от калциев билирубинат в жлъчката. Тези утайки могат да бъдат идентифицирани чрез микроскопско изследване на жлъчни проби или открити чрез ултразвуково изследване. Тъй като ултразвуковото изследване има много по-ниска разделителна способност от микроскопията и тъй като ултразвуковото изследване отчита ехото от утайките, но не може да определи техния химичен състав, окончателното решение за наличието или отсъствието на жлъчна утайка при всеки пациент се основава на микроскопски находки.

Критерии за изображения

Овалната структура представлява жлъчния мехур. Ехо с ниска амплитуда може да се види в лумена на жлъчния мехур. Зад утайката няма сенки.

Смята се, че утайката на жлъчния мехур присъства на ултрасонографията, ако в лумена, който се наслоява в най-зависимата част на жлъчния мехур, се наблюдават подвижни ехо с ниска амплитуда и не са свързани със засенчване 16, 17 (фиг. 1). Камъните в жлъчката се характеризират с ехо с висока амплитуда, които обикновено са подвижни и са придружени от постакустични сенки. Когато в жлъчния мехур бяха открити както камъни, така и утайки, пациентът беше изключен от проучването. Ултрасонографите не са били запознати с резултатите от микроскопското изследване на жлъчката.

Морфологични критерии

Смята се, че утайките присъстват морфологично, ако се установи утайка, която не приема фиксирана форма или форма. Ако утайката се сгъсти, тя може да се разпръсне чрез разбъркване или минимално цифрово налягане. За да се считат за камъни в жлъчката, утайката трябва да бъде под формата на стабилни конкременти с диаметър 2 mm или повече и които не могат да бъдат разпръснати от разбъркване или цифрово налягане.

Микроскопично изследване на проби от жлъчка

Кристалите в панел А са типични ромбовидни плочи. Въпреки че някои кристали на холестерола присъстват в панел Б, те са повече от многото червеникавокафяви гранули, съставени от калциев билирубинат.

Бяха получени проби от жлъчка, незабавно центрофугирани при 4000 ×ж в продължение на 10 минути и се изследва с поляризиращ микроскоп (Nikon EFI), оборудван с нагревателен етап. 15 Кристали на холестерол монохидрат бяха идентифицирани въз основа на тяхната ромбовидна форма и чрез тяхното двойно пречупване при кръстосана поляризация (фиг. 2 А). Гранулите на калциев билирубинат са идентифицирани въз основа на червеникаво-кафяв цвят (фиг. 2 Б). Пробите се считат за положителни за гранули на холестерол или калциев билирубинат, ако има пет или повече кристали или натрупвания на предмет. За всяка проба бяха изследвани поне три слайда. Тъй като концентрацията на жлъчката варира от пробата до пробата и поради замърсяването с други секрети в дванадесетопръстника, не е направен опит да се оцени изобилието от кристали или бучки.

Пробите от жлъчка са изследвани от един от изследователите, който не е бил наясно с клиничното състояние на пациентите. Всяка проба беше сравнена с диапозитиви с положителен и отрицателен контрол, съдържащи кристали на холестерол монохидрат и гранули от калциев билирубинат; контролните проби са били обработени от замразени проби. Освен това във всяка проба бяха определени концентрациите на холестерол, фосфолипиди, билирубин, калций и жлъчни соли. Камъните в жлъчката са класифицирани като камъни в холестерола или пигмента, в съответствие с описаните по-рано методи. 15

Резултати

Клиничните характеристики на 86 пациенти, хоспитализирани с остър панкреатит, са обобщени в таблица 1. Дванадесет пациенти (14%) са имали анамнеза за злоупотреба с алкохол, 43 (50%) са имали камъни в жлъчката и 31 (36%) са имали идиопатичен панкреатит. Трима от 14-те пациенти с анамнеза за злоупотреба с алкохол са имали ултрасонографски данни за утайка на жлъчния мехур, но не и микроскопични данни. Двадесет и трима от 31-те пациенти (74 процента) с остър идиопатичен панкреатит са имали жлъчна утайка, доказана чрез ултрасонография, микроскопско изследване на жлъчката или и двете.

Таблица 2.

билиарна
Таблица 2. Ултразвукови и микроскопични характеристики на билиарната утайка при 21 пациенти с остър идиопатичен панкреатит без запушване на общия жлъчен канал. *

Двама пациенти с остър идиопатичен панкреатит с билиарна утайка бяха изключени, тъй като разширените жлъчни пътища бяха открити чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и КТ по ​​време на вземане на проби от жлъчката по време на възстановяването. От останалите 29 пациенти 21 са имали микроскопични данни за билиарна утайка. Девет от тези 21 пациенти (8 жени и 1 мъж) имат предимно кристали на холестерол. Средната им (± SD) възраст е 41 ± 11 години. Останалите 12 пациенти (4 жени и 8 мъже) са имали предимно гранули от калциев билирубинат. Средната им възраст е била 67 ± 13 години. Кристалите на калциев билирубинат са по-чести при мъжете, отколкото при жените (девет мъже срещу четири жени, P Таблица 2). Ултрасонографията е по-вероятно да открие гранули от калциев билирубинат, отколкото кристали на холестерол (10 пациенти срещу 1 пациент; P = 0,003 от точния тест на Fisher).

Двама от осемте пациенти с остър идиопатичен панкреатит, които не са имали жлъчна утайка, са имали втори пристъп на остър панкреатит по време на проследяването; един от двамата имаше и ултразвукови доказателства за утайка на жлъчния мехур. Пробите на жлъчката не са изследвани микроскопски при този пациент по време на рецидива.

От 21 пациенти с жлъчна утайка, но без обструкция на големи канали, 6 са подложени на холецистектомия и оперативна холангиография, със или без изследване на общия жлъчен канал. Един пациент е опериран по време на първия прием, а петима са оперирани след втори пристъп на остър панкреатит. По време на проследяването никой от пациентите не е имал допълнителни епизоди на остър панкреатит след холецистектомия и нито един от тях не е имал жлъчна утайка в по-късни жлъчни проби, изследвани микроскопски. Четирима пациенти, които са имали жлъчна утайка, са лекувани чрез ендоскопска папилотомия; едната пациентка е имала процедурата по време на първата си хоспитализация, а останалите три са оперирани по време на последващи пристъпи на остър панкреатит. Един от тези четирима пациенти е имал друг епизод на остър панкреатит след операцията. Този пациент е имал ултразвукови и микроскопични доказателства за персистираща жлъчна утайка.

Единадесет от 21-те пациенти с билиарна утайка не са били подложени на холецистектомия или папилотомия. Осем от тези пациенти са имали една или повече последващи атаки на остър панкреатит. Установено е, че четири от тези осем пациенти имат утайка на жлъчния мехур при последващи ултразвукови изследвания и камъни в жлъчката са се развили за три през тригодишен период. Девет от 11-те нелекувани пациенти са имали последващи микроскопични изследвания на проби от жлъчка; всички проби съдържат жлъчна утайка.

Пациентите, които са претърпели холецистектомия или папилотомия, са имали по-малко рецидиви на остър панкреатит по време на проследяването, отколкото нелекуваните пациенти (P = 0,011 по точния тест на Fisher). Наличието или персистирането на жлъчна утайка е в значителна корелация с риска от последващи пристъпи на остър панкреатит (P = 0,020 от точния тест на Fisher).

Жлъчният мехур е съдържал утайка и при шестте пациенти, подложени на холецистектомия. Четирима имаха множество малки камъни, които бяха по-големи от 2 мм в диаметър. Жлъчката на жлъчния мехур имаше средна (± SD) концентрация на холестерол от 16 ± 6 mmol на литър, концентрация на фосфолипиди 47 ± 11 mmol на литър и концентрация на жлъчна сол от 171 ± 46 mmol на литър, с обща липидна плътност от 109 ± 38 g на литър и коригиран индекс на насищане на холестерола от 1,2 ± 0,3. Тези стойности не се различават съществено от тези, открити от нас при нормални субекти и пациенти с камъни в жлъчката в предишни проучвания. 15, 18

Дискусия

В нашето проучване 31 от 86 пациенти с остър панкреатит (36%) са имали това, което обикновено се счита за остър идиопатичен панкреатит, а по-голямата част (67%) са били с жлъчна утайка. Трима от 14-те алкохолни пациенти също са имали ултразвукови данни за утайка на жлъчния мехур, но поради наличието на алкохолизъм заболяването не може да бъде класифицирано като идиопатично. Установихме, че билиарната утайка често присъства без запушване на големи жлъчни пътища. Не е ясно дали билиарната утайка е причинно свързана с панкреатита, но нейното присъствие е предсказващо за рецидиви на остър панкреатит.

Ултрасонографията е полезна, проста и неинвазивна диагностична техника при пациенти с остър корем. Въпреки това, той е по-малко чувствителен при откриване на жлъчна утайка, отколкото микроскопичния анализ на жлъчката. Фактът, че пациентите вероятно не трябва да се подлагат на дуоденална интубация с инфузия на холецистокинин по време на активната фаза на остър панкреатит, ограничава диагностичната стойност на микроскопията. Може да е полезно да започнете с холецистография (с пациенти, седнали по време на проучването), преди да преминете към дуоденална аспирация и микроскопия. В това проучване, в което систематично сравняваме ултрасонография и микроскопия, 10 от 21 пациенти, които са имали микроскопични данни за билиарна утайка, са имали отрицателен ултразвуков преглед. По този начин ултрасонографията има фалшиво отрицателен процент от 48 процента. Ултрасонографията не открива малки камъни при четири от шестте пациенти с жлъчна утайка, които са претърпели холецистектомия. Ултрасонографията е по-вероятно да открие утайка, съставена от гранули на калциев билирубинат, отколкото утайка, съставена от кристали на холестерол монохидрат.

Има ограничения при тълкуването на нашите констатации. Не може да се изключи възможността самият панкреатит да е променил съдържанието на жлъчния мехур. Опитахме обаче да изключим пациенти с обструкция на общия жлъчен канал с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и КТ, а последващите данни показват, че утайката е причина, а не резултат от остър панкреатит.

Ние вярваме, че причиняващата роля на жлъчните утайки при остър панкреатит е подценена. Ние също така вярваме, че жлъчните утайки трябва да бъдат изключени като причина, преди да бъде поставена диагноза идиопатичен панкреатит. Наличието на утайки има важни последици за лечението и прогнозата на острия панкреатит.

Финансиране и оповестяване

Подкрепена отчасти от Службата за медицински изследвания към Департамента по въпросите на ветераните.