Кристина К. Линденмайер

холецистит

, Доктор по медицина, клиника в Кливланд

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (0)

Острият холецистит е най-честото усложнение на холелитиазата. Всъщност ≥ 95% от пациентите с остър холецистит имат холелитиаза. Когато камъкът се удари в кистозния канал и упорито го запушва, се получава остро възпаление. Застойът на жлъчката предизвиква освобождаване на възпалителни ензими (напр. Фосфолипаза А, която превръща лецитина в лизолецитин, който след това може да медиира възпалението).

Увредената лигавица отделя повече течност в лумена на жлъчния мехур, отколкото абсорбира. Полученото разтягане допълнително освобождава медиатори на възпалението (напр. Простагландини), влошавайки увреждането на лигавицата и причинявайки исхемия, като всички те продължават възпалението. Бактериалната инфекция може да се възползва. Омагьосаният кръг на секреция и възпаление на течности, когато не бъде проверен, води до некроза и перфорация.

Ако острото възпаление отшуми, след това продължи да се повтаря, жлъчният мехур се фиброзира и свива и не концентрира жлъчката или се изпразва нормално - черти на хроничния холецистит.

Остър безразличен холецистит

Безнадеждният холецистит е холецистит без камъни. Той представлява 5 до 10% от холецистектомиите, направени за остър холецистит. Рисковите фактори включват следното:

Критично заболяване (напр. Тежка операция, изгаряния, сепсис или травма)

Продължително гладуване или пълно парентерално хранене, и двете предразполагащи към застой на жлъчката

Механизмът вероятно включва възпалителни медиатори, освободени поради исхемия, инфекция или застой на жлъчката. Понякога може да се идентифицира заразяващ организъм (напр, Салмонела видове или цитомегаловирус при имунодефицитни пациенти). При малки деца, остър безалкохолен холецистит има тенденция да следва фебрилно заболяване, без да може да се идентифицира заразяващ организъм.

Симптоми и признаци

Повечето пациенти са имали предишни пристъпи на билиарна колика или остър холецистит. Болката при холецистит е подобна по качество и местоположение на жлъчните колики, но трае по-дълго (т.е.> 6 часа) и е по-силна. Повръщането е често срещано, както и дясната субкостална нежност. В рамките на няколко часа знакът на Мърфи (дълбокото вдъхновение изостря болката по време на палпация на десния горен квадрант и спира вдъхновението) се развива заедно с неволно пазене на горните коремни мускули от дясната страна. Често се наблюдава треска, обикновено ниска степен.

При по-възрастни пациенти първите или единствени симптоми могат да бъдат системни и неспецифични (напр. Анорексия, повръщане, неразположение, слабост, повишена температура). Понякога треска не се развива.

Острият холецистит започва да отшумява за 2 до 3 дни и отзвучава в рамките на 1 седмица при 85% от пациентите дори без лечение.

Усложнения

Без лечение 10% от пациентите развиват локализирана перфорация, а 1% развиват безплатна перфорация и перитонит. Нарастващата коремна болка, висока температура и втвърдяване с отскачаща чувствителност или илеус предполагат емпием (гной) в жлъчния мехур, гангрена или перфорация. Когато остър холецистит е придружен от жълтеница или холестаза, е вероятно частично запушване на общия канал, обикновено поради камъни или възпаление.

Други усложнения включват следното:

Синдром на Mirizzi: Рядко камък в жлъчката се засяга в кистозния канал и компресира и запушва общия жлъчен канал, причинявайки холестаза.

Жлъчен камък панкреатит: Камъните в жлъчката преминават от жлъчния мехур в жлъчните пътища и блокират панкреатичния канал.

Холецистоентерична фистула: Рядко голям камък разяжда стената на жлъчния мехур, създавайки фистула в тънките черва (или другаде в коремната кухина); камъкът може да премине свободно или да пречи на тънките черва (жлъчен камък илеус).

Остър безразличен холецистит

Симптомите са подобни на тези при остър холецистит с камъни в жлъчката, но може да бъде трудно да бъдат идентифицирани, тъй като пациентите са склонни да бъдат тежко болни (напр. В интензивно отделение) и може да не могат да комуникират ясно. Раздуването на корема или необяснимата температура може да е единствената следа. Нелекувано, болестта може бързо да прогресира до гангрена и перфорация на жлъчния мехур, което води до сепсис, шок и перитонит; смъртността наближава 65%.

Перли и клопки

Внимателно наблюдавайте пациентите с риск от безразличен холецистит (напр. Критично болни, пациенти на гладно или имунокомпрометирани) за фини признаци на разстройството (напр. Абдоминално раздуване, необяснима треска).

Диагноза

Холесцинтиграфия, ако резултатите от ултразвуково изследване са двусмислени или ако има съмнение за безразличен холецистит

Подозира се остър холецистит въз основа на симптоми и признаци.

Трансабдоминалната ехография е най-добрият тест за откриване на камъни в жлъчката. Тестът може също така да предизвика локална коремна болезненост върху жлъчния мехур (ултразвуков знак на Мърфи). Перихолецистичната течност или удебеляването на стената на жлъчния мехур показва остро възпаление.

Холесцинтиграфията е полезна, когато резултатите са еднозначни; неуспехът на радионуклида да запълни жлъчния мехур предполага запушен кистозен канал (т.е. ударен камък). Фалшиво положителните резултати може да се дължат на следното:

Критично заболяване

Получаване на цялостно парентерално хранене и липса на орални храни (тъй като застойът на жлъчния мехур предотвратява пълненето)

Тежко чернодробно заболяване (тъй като черният дроб не секретира радионуклида)

Предишна сфинктеротомия (която улеснява излизането в дванадесетопръстника, а не в жлъчния мехур)

Провокацията на морфин, която повишава тонуса в сфинктера на Оди и подобрява пълненето, помага да се премахнат фалшиво положителните резултати.

КТ на корема идентифицира усложнения като перфорация на жлъчния мехур или панкреатит.

Правят се лабораторни изследвания, но не са диагностични. Левкоцитозата с лява смяна е често срещана. При неусложнен остър холецистит чернодробните тестове са нормални или само леко повишени. Леки холестатични аномалии (билирубин до 4 mg/dL и леко повишена алкална фосфатаза) са чести, вероятно показващи възпалителни медиатори, засягащи черния дроб, а не механична обструкция. По-забележимо повишаване, особено ако липазата (амилазата е по-малко специфична) е повишена> 3 пъти, предполага обструкция на жлъчните пътища. Преминаването на камък през жлъчните пътища увеличава аминотрансферазите (аланин, аспартат).

Остър безразличен холецистит

Препоръчва се остър безразличен холецистит, ако пациентът няма камъни в жлъчката, но има ултразвуков знак Мърфи или удебелена стена на жлъчния мехур и перихолецистична течност. Разтегнат жлъчен мехур, жлъчна утайка и удебелена стена на жлъчния мехур без перихолецистична течност (поради нисък албумин или асцит) може да е резултат просто от критично заболяване.

CT идентифицира екстрабилиарни аномалии. Холесцинтиграфията е по-полезна; неуспехът на радионуклида да се запълни може да означава едематозна обструкция на кистозния канал. Даването на морфин помага за премахване на фалшиво положителен резултат поради застой на жлъчния мехур.