Ползите от яденето на риба по време на бременност значително надвишават рисковете. И така, защо препоръките все още отблъскват жените от морски дарове?

Когато бях бременна преди две години, отделих много време за храна - и я ям, и я гугъл. Имаше толкова много неща за разглеждане: хранене и глад, от една страна, хранителни заболявания, потенциални токсини и риск от киселини от друга. Веднъж прекарах 45 минути, за да реша коя сватба да поръчам за обяд и това беше преди дори да си бях подбрал подправките.

жени

Вземете например въпроса за рибата. Като цяло е добре да се яде риба, но какво да кажем за риска, който метил живак представлява за плода? Прочетох насоките на Агенцията за опазване на околната среда/Администрацията по храните и лекарствата, които ме предупредиха да огранича приема си до 12 унции на седмица. Звучеше доста плашещо, така че намалих. Ядох повече зеленчуци и повече пиле. За съжаление, спестявайки риба, вероятно не намалявах риска от увреждане и може би спестявах важни стимулиращи мозъка хранителни вещества, които не се намират другаде.

Не се притеснявам - дъщеря ми е запален архитект на Lego, който изпълнява убийствено предаването на любимата си песен „Snuggle Puppy“. Искам да кажа, доста очевидно е, че момичето е гений! Но объркването ми относно това колко риба да включвам в диетата си не е уникално. Проучване от 2003 г. на Емили Окен от Харвард показва, че бременните жени, които са виждали същите насоки, които и аз, са склонни да намалят приема на риба.

Проблемът е, че не бива. Филип Спилер, бившият директор на Службата за морски дарове на FDA, и неговият колега Майкъл Болджър, бивш директор на химическата оценка към FDA, прекараха години в попълване на голяма количествена оценка на риска, за да разберат дали ползите от яденето на риба надвишават възможните вреди за бременни жени. Тяхното заключение? Бременните жени трябва да ядат повече риба, а не по-малко. Кларк Карингтън, главният учен по проекта, дори използва свободното си време, за да създаде калкулатор, където бременните жени да могат да въвеждат любимите си риби, за да видят ползите и рисковете в цифрова форма. Освен ако не консумирате необичайни количества морски дарове (повече за това по-късно), ползите почти винаги печелят. (Суши, трябва да се отбележи, представлява различен проблем: Рискът, който представлява, е защото може да носи вредни микроби, които нямат шанс да бъдат убити по време на готвене.)

FDA беше наясно, че нейните насоки обезсърчават консумацията на риба. Така на 18 януари, два дни преди встъпването в длъжност, тя публикува нови насоки. Използват ли тези насоки удобния инструмент на Карингтън, за да покажат на жените колко безопасни и полезни са рибите? Те не. Вместо това новите препоръки просто посочват, че бременните жени трябва да ядат 8-12 унции риба на седмица, вместо да посочват, че бременните жени трябва да ограничат приема на риба до 12 унции седмично. Все още предупреждава жените, че „метил живакът може да повлияе на централната нервна система, особено на развиващия се мозък на плода“. Изследванията на Spiller, Bolger и Carrington не се споменават специално, благодарение на спор с Агенцията за опазване на околната среда. Новите насоки все още се основават на референтна доза EPA от началото на 2000-те.

С други думи, новите насоки не решават проблема.

В четвъртък дузина бивши служители на FDA и други учени подадоха петиция до FDA с молба да оттеглят насоките. Те искат да бъде по-ясно, че ползите от яденето на риба надвишават рисковете, дори за невроразвитието. По-специално, те искат език, който следва съвета на Организацията за прехрана и земеделие на Организацията на обединените нации и Световната здравна организация, за да „наблегне на нетните ползи от неврологичното развитие за потомството на жените, които консумират риба ... и рисковете за невроразвитието за потомството на жените, които не консумират риба . "

„Важно е бременните жени да разберат, че 12 унции не са границата на опасността, т.е. 12 унции не са разделителна линия между безопасни и опасни или някъде близо до тях“, казва Спилер.

Spiller започна да работи по насоките за рибите преди почти 20 години. По това време, казва той, изследванията върху рисковете от метил живак са били много противоречиви. Известно е, че морските дарове с изключително високи нива на живак, като риба от силно замърсените води на залива Минамата в Япония, могат да причинят забавяне в развитието на децата на жените, които са яли. Но не беше известно дали същите последици ще се отнасят за жени, които ядат риба с ниски дози живак, като сьомгата и треската, продавани в супермаркетите на САЩ. Освен че е замърсител, живакът е естествен елемент (често срещан в природата, естествено свързан с метил, следователно метил живак). Всички риби имат поне малко метил живак, но въпросът - както винаги при токсичността - е колко е вредно?

През 2000 г. Националната академия на науките има за задача да разработи референтна доза: количеството живак, което EPA би казало, е приемливо да се яде всеки ден. По това време научната общност може би е била доста по-фокусирана върху вредите от метил живака, отколкото върху ползите от рибата. NAS основава своя анализ на едно голямо проучване във Фарьорските острови, остров между Исландия и Норвегия. Проучването на Фарьорските острови е установило бременни жени, проследило е приема на живак и е проследило децата им, докато растат. На 7-годишна възраст авторите на изследването установяват, че децата на жени с високи концентрации на живак се представят по-зле при няколко неврологични теста, като Finger-Tapping Test и Boston Naming Test. По времето, когато децата достигнаха 22 години, те откриха, че десетократното увеличение на пренаталната експозиция на живак е свързано с намаляване с 2,2 точки на интелигентност.

Звучи страшно, нали? Но имаше въпроси относно проучването на Фарьорските острови и неговата приложимост за САЩ. На Фарьорските острови хората не ядат само риба - те ядат и пилотен кит. Благодарение на по-високото си място в хранителната верига, пилотът може да има 100 пъти концентрацията на метил живак в сравнение с рибата, както и високи концентрации на ПХБ и други химикали. Дали приемът на живак на тези жени е бил приложим за американските жени?

Пал Уейхе, един от авторите на изследването на Фарьорските острови, се съгласи, че това е отворен въпрос. В ролята си на председател на борда за обществено здраве на Фарьорските острови той каза, че изготвянето на публично съобщение е доста лесно. „Моята препоръка беше много ясна за хората“, каза Weihe. „Спрете да ядете месо и мазнини от пилотни китове, защото те не са полезни.“ Попитах дали смята, че резултатите от проучването на Фарьорските острови може да са причинени от консумацията на пилотски кит. Вейхе каза, че все още не може да отговори на този въпрос. Понастоящем екипът му проследява кохорта от деца, родени след освобождаването на съвет за китове, и те трябва да имат резултатите през следващата година.

Но през 2000 г. NAS - с фокуса си върху рисковете - базира референтната доза до голяма степен на изследването на Фарьорските острови. Той не включва данни от друго проучване на Сейшелските острови, остров край бреговете на Източна Африка, което не е открило вредни ефекти. В допълнение, NAS вгради десетократен „коефициент на безопасност“ в референтната доза. С други думи, той изчислява приемливо ниво на прием на метил живак, базирайки се главно на проучването на Фарьорските острови, и след това разделя това число на десет, за да бъде в безопасност. Други агенции по света са използвали коефициент на безопасност от четири или пет. Това прави референтната доза в САЩ най-предпазливата в света при 0,1 микрограма на килограм телесно тегло на ден. (Например в Канада, където са използвали коефициент на безопасност 5, референтната им доза е 0,2 микрограма на килограм телесно тегло на ден.)

Когато докладът на NAS беше публикуван, той отбеляза, че до 60 000 деца се раждат всяка година в риск от невроразвитие в САЩ. Това всъщност означаваше, както по-късно каза на FDA, че 60 000 бременни жени могат да бъдат изложени на живак над референтната доза, въпреки че NAS не беше сигурен дали тази експозиция всъщност означава, че бебетата на жените са изложени на риск от забавяне на невроразвитието. Но това твърдение „основно накара медиите да изскочат от кожата им“, каза Спилер. Сред обществеността имаше широко разпространено безпокойство.

FDA трябваше да даде препоръка на бременни жени за това колко риба трябва да ядат, но ниската референтна доза и липсата на сигурност относно причинно-следствената връзка, предлагани от NAS, поставят FDA в сива зона, научно казано. „Не знаехме дали хората действително са били ощетени над референтната доза или какъв е естеството на вредата“, каза Спилер. „Всичко и всичко, което бихме направили в този момент, трябва да бъде направено предпазливо. Нямахме аналитична основа за това. "

Обсъжданията им бяха обичайни, каза Спилер. В агенцията например имаше чувството, че тя не иска да подкопава препоръките на Американската асоциация за сърдечни заболявания да яде две порции риба седмично, което е полезно за здравето на сърцето. „Разбира се, това няма нищо общо с невроразвитието на плода, това е съвсем друг въпрос“, каза Спилер. „Но ако AHA казваше, че яжте поне две порции, не бихме могли да кажем, че ядете по-малко от две порции. Затова решихме да кажем не яжте повече от две порции. "

През 2001 г. FDA препоръчва на бременните жени и жените, които могат да забременеят, да ограничат приема на риба до 12 унции седмично и да избягват няколко риби с висок живак, включително акула, риба меч, скумрия и керемида. През 2004 г. той издаде подобна насока в партньорство със СИП, което имаше юрисдикция за любителски риболов.

Болджър, тогавашният директор на химическата оценка във FDA, също си спомни издаването на тази препоръка като малко случайно. FDA не е направила никакъв анализ или е имала някаква конкретна информация, която да предполага, че тези конкретни риби причиняват вреда на бременни жени. Просто знаеше, че тези риби имат най-високите концентрации на живак. „Това беше предпазна мярка“, каза той.

И все пак отразяването в медиите се фокусира върху референтната доза и дали жените са я превишили, а не върху това дали превишаването на референтната доза има потенциал да навреди. Но въпреки това покритието беше трудно да се игнорира, ако сте бременна - за мен това беше парче в Consumer Reports, което ме отклони от рибата. Хората се вслушаха в препоръките - когато Центровете за контрол и превенция на заболяванията ги проучиха, те установиха, че само 6 процента от американските жени ядат достатъчно риба, за да надвишат референтната доза. Дали здравните служители се тревожеха за това 6%? Всъщност не: Жените все още се хранят доста под количеството, което дори може да започне да причинява вреда на плода.

Възможно е да видите това, докато системата работи. Имаше доказателства за възможна вреда и регулаторите предприеха действия за ограничаване на тази вреда. Освен, не забравяйте, нашето разбиране за вредата идва предимно от едно проучване върху популация с изключително висока степен на излагане на токсина.

Spiller и Bolger и други от FDA смятат, че референтната доза не е непременно най-добрият начин за общото население да мисли за метил живак. Потребителите я разбраха погрешно и имаше широко разпространено погрешно схващане (може би утвърдено от доклада на NAS), че референтната доза е разделителна линия между безопасна и опасна. И нова информация беше започнала да разклаща научната литература за метил живака. През 2007 г. например проучване с над 11 000 участници във Великобритания установи, че бременните жени, които ядат повече от 12 унции риба седмично, имат деца с по-висок коефициент на интелигентност.

Авторите предположиха, че ползите се дължат на хранителните вещества в рибата, като омега-3 мастни киселини, които могат да бъдат полезни за развитието на мозъка. (Това беше предположено, например, от проучвания на генетични заболявания, които са повлияли на мозъка, но впоследствие са смекчени чрез добавяне на DHA - DHA е омега-3 мастна киселина.) По същия начин, през 2008 г., проучване на над 25 000 жени в Дания установи ползи за развитието от яденето на риба. През 2016 г. проучване на над 1000 жени в Испания установи подобни резултати. Научната общност започна да осъзнава, че е вероятно както хранителните вещества в рибите, така и живакът в рибите да действат по сходни пътища в мозъка, единият по положителен начин, а другият по отрицателен начин.

„Тези проучвания наистина ни накараха да обърнем внимание“, каза Спилер. „Идеята, че асоциацията може да бъде от полза, не ни беше хрумнала.“

Spiller, Bolger, Carrington и техните колеги от FDA осъзнават, че за да разберат сложността и да я обяснят на жените, те трябва да създадат модел, който да отчита както хранителните вещества в рибите, така и живака в рибите. Те събраха всички епидемиологични данни, до които можеха да се доберат, и ги използваха за създаване на количествена оценка на риска.

Резултатите от техните изчисления - наречени доклад за нетни ефекти - бяха разкритие. FDA установи, че всяка риба, независимо от съдържанието на живак, е свързана с ползите. По същия начин, по който експозицията на живак е свързана с по-нисък коефициент на интелигентност, експозицията на омега-3 е свързана с по-висок коефициент на интелигентност. „Максималната полза варира от риба до риба, но за най-добрата риба това е малко над три точки на IQ“, каза Спилер.

Имаше момент, в който рисковете от живак биха надхвърлили ползите. Но работата беше в това, че за по-голямата част от рибите това не се случи, докато не изядете огромно - дори необичайно - количество риба. „Един от големите въпроси беше, колко риба трябва да ядете, преди да стане неблагоприятна: Това е голяма работа за консумация на риба“, каза Спилер. „За рибите с много нисък живак става лудост. Това е повече, отколкото бихте могли да ядете. Стига до 50, 60, 70 или над 100 унции риба на седмица. Това е просто невъзможно. "

Отново, когато става въпрос за токсичност, всичко е свързано с дозировката. Например, според доклада за нетните ефекти, ще трябва да ядете 1537 унции скариди седмично, преди рисковете да надвишат ползите. Това е около 96 паунда. Според хранителния блог Chowhound, ще ви е необходима само една четвърт от тази сума, за да бъдете домакин на ангажимент за 75–80 души.

Разбира се, скаридите са много ниско живачни риби. Но за други нискоживачни риби като сьомга или атлантическа треска ще трябва да ядете съответно 774 унции и 173 унции на седмица, за да надвишат рисковете. Сервирането на риба обикновено е 4–6 унции - и никой не яде треска три пъти на ден, седем дни в седмицата. Дори за риби със средни количества живак, като камбала, ще трябва да ядете приблизително 72 унции седмично, за да надвишат рисковете от ползите.

Типичното количество ядена риба в Америка през 2015 г. е 4,77 унции седмично. Известно е, че бременните жени ядат още по-малко.

Когато докладът за Net Effects беше завършен през 2014 г., Spiller знаеше, че публичните насоки на неговата агенция изпращат грешно съобщение. Тяхната оценка установи, че оптималното количество риба за ядене - количеството, което позволява на бременната жена да улови най-много ползи от риба - е между 8-10 унции седмично. Това беше в рамките на насоките „по-малко от 12 унции“, но това не променя факта, че цялата предпоставка на насоките за рибите, замислена през 2001 и 2004 г., е дефектна. „Съветът как да се извлекат максимални ползи за развитието на мозъка и нервната система е голяма промяна от съветването как да се предпазите от вреда от метил живак“, каза Спилер.

В допълнение към оценката на FDA за нетни ефекти, Европейският орган за безопасност на храните, Организацията за прехрана и земеделие на ООН и СЗО са установили, че „когато се яде риба по време на бременност, подобренията във феталното невроразвитие са много по-вероятни от дефицитите от метил живак. " Ако насоките не бяха изместени, Спилер беше убеден, че жените ще продължат да ограничават приема си въз основа на страх, вместо да го увеличават въз основа на ползите.

Спилер напусна FDA през 2014 г. Шефът му, който подкрепяше доклада на Net Effects, напусна по същото време. След това, каза той, няма никой, който да смята, че притежава собствеността върху доклада. Когато рибните насоки бяха публикувани през януари, те не включваха споменаване на доклада Net Effects - и вместо това бяха базирани на референтната доза на EPA от началото на 2000-те.

В своята петиция Спилер и бившите му колеги от FDA казват, че новите насоки са подвеждащи и много вероятно ще бъдат разбрани погрешно. Вместо да се притесняват от опасностите от метил живак, казва Спилер, жените трябва да се опитват да увеличат максимално ползите, които могат да бъдат получени от рибата. Новите насоки не се доближават до това ясно.

Те казват, че насоките от 8–12 унции трябва да бъдат представени като оптимален диапазон за засилване на невроразвитието, а не като максимално минало, при което се гарантира увреждане на плода. „Би било жалко, ако бременните жени погрешно тълкуват това, което всъщност е оптимално количество на седмица, като разделителна линия между липса на риск и значим риск“, пишат те.

Авторите на петицията казват, че жените могат да увеличат максимално ползите от яденето на риба, като избират риба с високо съдържание на хранителни вещества като омега-3 мастни киселини и ниско съдържание на метил живак. Настоящите насоки сортират рибите по категории, базирани единствено на съдържанието на живак, без да се вземат предвид омега-3 мастните киселини или другите хранителни вещества в рибата. Петицията предлага друг метод за категоризиране на рибите - въз основа на оценката на нетните ефекти - който би взел под внимание както омега-3 мастните киселини, така и метил живака, за да позволи на жените да избират рибите по-стратегически.

Том Брена, професор по педиатрия и химия в Тексаския университет в Остин и водещ експерт по омега-3 мастни киселини, подписа петицията. Той ми напомни, че „нито едно количество сьомга, например, не е известно, че причинява проблеми“.

Weihe, един от авторите на изследването на Фарьорските острови, имаше съобщение, което беше малко по-предпазливо, но изненадващо подобно. Той смята, че живакът може да бъде токсичен при ниски нива, но казва, че това трябва да бъде балансирано спрямо хранителните вещества в рибата. „Препоръчах на хората да ядат видове риби с ниско съдържание на живак, без никакви ограничения“, каза Вейхе. „Ако ядете риба с нисък живак, не мога да си представя, че бихте могли да ядете толкова много, че да имате някакъв проблем.“

Той добави, че бременните жени трябва да са наясно с рибите с високо съдържание на живак и да се опитват да ги ограничават. Спилер се съгласява, казвайки, че ако жените искат да проявят изобилие от повишено внимание, те трябва да избягват рибата, която FDA изброява с високо съдържание на живак, стига да ядат много други видове.

Тук играе още един проблем - съпротивлението на EPA за корекция. И Болджър, и Спилер подозират, че съпротивата се дължи на собствените стимули на агенцията. Референтната доза не само информира препоръките за риба, но също така се използва за ограничаване на емисиите на живак от електроцентрали, работещи на въглища, което е един от начините, поради които твърде много живак попада в рибата. Наличието на по-ниска референтна доза помага на EPA да спори за ограниченията на емисиите. (СИП не отговори на искане за коментар по тази история.)

В крайна сметка това говори за по-широкия проблем със страха от рибата. Бременността вече ви кара да се подлагате на много страхове, тревоги и нежелани съвети. Ако правителството ще добави към този стрес, то трябва да го направи с основателна причина. Изглежда, че първоначалните препоръки са изградени върху добри намерения за обществена безопасност, но сега, десетилетия по-късно, нашето разбиране за рисковете и ползите се промени. И хората, които правят избора какво да ядат по време на бременността си заслужават да знаят, за да могат да направят най-доброто за тях.

Знам, че когато бях бременна, миризмата на варена сьомга ме разболяваше. Но ако някой иска да яде килограми върху килограми скариди, тя трябва да знае, че е безопасно.