Сътрудник: Адам Тайсън, д-р
Последна актуализация: 13.08.2014г

Затлъстяване при бременност
Затлъстяването се определя като ИТМ> 30,0. Тя може да бъде допълнително категоризирана, както следва:

• Клас I ИТМ 30-34.9
• ИТМ от клас II 35-39.9
• Клас III BMI 40 и повече

Според Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (2008), разпространението на затлъстяването сред жените в САЩ е 35,5%. Ако жените с наднормено тегло (ИТМ 25-29,9) са включени в тази група, процентът на жените в САЩ набъбва до 64,1%. Всички жени трябва да имат ИТМ, изчислен по време на първото пренатално посещение въз основа на нейния ръст и тегло преди бременността. Първоначалното тегло при първото посещение на Ob може да бъде заменено, ако е необходимо.

Грижи преди зачеването
Ако е възможно, всички жени с наднормено тегло и затлъстяване трябва да бъдат съветвани преди зачеването по отношение на избора на здравословен начин на живот, включително намаляване на теглото чрез диета и упражнения. Целта е нормален ИТМ (18,5-24,9), въпреки че може да са полезни и по-малки намаления. Препращането към хранителни услуги, физикална терапия и лекари от първичната помощ може да е подходящо.
Консултирането трябва също да отразява минимизирането на други модифицируеми рискови фактори като пушене и употреба на наркотици, които могат да комбинират ефектите от затлъстяването (т.е. тютюнопушенето като рисков фактор за нарушаване на раната или ВТЕ). Пациенти с ИТМ> 40 или> 35 със съпътстваща заболеваемост, свързана със затлъстяването, са кандидати за бариатрична хирургия и трябва да им бъде предложено направление.

Рискове от затлъстяване при бременност
Освен това консултирането преди бременност или в началото на бременността трябва да включва повишения риск от усложнения при бременност. Тези повишени рискове включват фетални малформации, гестационен диабет, хипертония, макрозомия, IUFD, необходимост от индукция, бременност след раждането, оперативно вагинално раждане, цезарово сечение, венозна тромбоза, увеличена загуба на кръв при операция и усложнения на рани. Вижте таблиците по-долу.

науки

Грижа за предродилни пациенти със затлъстяване
• Ултразвук за жизнеспособност за установяване на EDC
• По време на първоначалното посещение направете оценка за признаци/симптоми на хронично заболяване, свързано със затлъстяване като хипертония, диабет, сънна апнея и хипотиреоидизъм.
• Затлъстяването е рисков фактор за диабет при възрастни; следователно жените, които не са били подложени на скрининг през предходните 3 години, трябва да се подложат на скрининг по време на влизането в пренатална грижа. Опциите за скрининг включват или затлъстяване на плазмена глюкоза на гладно 40).

Цезарово сечение при затлъстели жени
Всички оперативни рискове са повишени при жени със затлъстяване.

Предоперативните антибиотици трябва да се дават в рамките на 60 минути преди цезарово сечение, ако е възможно. Настоящата препоръка е Цефазолин 3 грама IV. Това е препоръката за жени над 100 кг. Ако пациентът има анафилатна реакция към пеницилин или цефалоспорини, тогава режимът е Клиндамицин 900 mg IV и Гентамицин 5 mg/kg IV (максимум 400 mg).

Степента на усложнение на раната може да достигне до 30%. Не може да се направи стандартизиран подход към коремния разрез, основан на данни, основани на доказателства. Размерът на пациента, панусът, анамнезата за предишни операции и скоростта, необходима за раждането на новородените, трябва да бъдат оценени при вземане на индивидуално решение за всеки пациент.

Интраоперативните съображения включват наличието на подходяща хирургическа маса за по-тежки пациенти. GHS L&D доставят ИЛИ маси могат да поберат 500 lbs. Ако се появи пациент с тегло> 500 lbs, уведомете сестринския надзорник преди датата на раждането и може да се уреди по-голяма маса. Пластмасовите ретрактори Alexis се предлагат в различни размери, включително един за минилапаротомия, който може да се използва за лигатура на тръбите.

Затварянето на подкожната тъкан с дълбочина> 2 cm е от полза за намаляване на усложненията на раната. За тази цел е за предпочитане бързо абсорбиращ се шев 2-0 или 3-0, като обикновена черва или Rapide. Подкожните дренажи не носят полза и могат да увеличат степента на инфекция на раната. Оптималният метод за затваряне на разреза все още предстои да бъде определен (конци срещу скоби).

Затлъстяването е рисков фактор за ВТЕ. Насоките от 2008 г. на Американската академия на гръдните лекари препоръчват механична ИЛИ фармакологична профилактика след цезарово сечение при пациенти с допълнителни рискови фактори (като затлъстяване). Освен това техните насоки препоръчват механична и фармакологична профилактика за всеки пациент след цезарово сечение с повече от един рисков фактор. Следователно всеки пациент със затлъстяване с някакъв допълнителен рисков фактор (напр. Тютюнопушене,> 40 години, протеинурия от нефрит, централен венозен катетър, IBS и др.) Трябва да се счита за кандидат за двойна профилактика. Тези пациенти също трябва да получават тромбопрофилактика в продължение на една седмица след изписване от болница с хепарин 10 000 единици SQ BID. Пациентите, които трябва да бъдат планирани за цезарово сечение, трябва да получат рецепта за това в края на 3-тия триместър и да бъдат планирани за антенатално посещение в Ob Center, за да получат инструкции за поставяне на инжекциите.

Следродилна грижа за затлъстелия пациент
• Предлагайте консултации по хранене и упражнения.
• Предложете сезиране на лекар за първична помощ, ако пациентът в момента няма доставчик на първична помощ.
• Помислете за насочване към бариатрична клиника/хирурзи, ако е подходящо.
• Опции за контрацепция: В листовката за Implanon се посочва, че ефективността при жени със затлъстяване е несигурна. DMPA и комбинираният пластир може да са по-малко ефективни при жени със затлъстяване. Левоноргестрел, съдържащ спирали, предлага ефективна обратима контрацепция и може да има допълнителни ползи за предотвратяване на ендометриална хиперплазия при жени със затлъстяване.

Бременност след бариатрична хирургия
Основаните на доказателства насоки за тази тема са ограничени. Много пациенти все още ще са със затлъстяване по време на бременност и ще се прилагат горните насоки. В допълнение, в зависимост от вида на извършената процедура (регулируема стомашна лента срещу руф в стомашния байпас) може да се наложат допълнителни мерки. Настоящите препоръки са бременността да се отлага 12-18 месеца след бариатрична хирургия, за да се даде възможност за стабилизиране на загубата на тегло.

Тези пациенти са изложени на риск от следоперативни усложнения и трябва да се поддържа висока степен на подозрение при всеки пациент с гадене, повръщане, коремна болка или други симптоми, свързани с коремна патология. При поява на тези симптоми трябва да се поиска ранна консултация с бариатричния или общия хирург.

След операция на стомашен байпас пациентите не трябва да извършват орален тест за глюкозен толеранс, тъй като това може да доведе до синдром на дъмпинг. Като алтернатива могат да се оценят стойностите на кръвната захар на гладно и след 2 часа след хранене.
Следват хранителни препоръки от Службата за бариатрична хирургия на GHS за бременни пациенти, които са претърпели операция за отслабване:

Антепарум
• Поддържайте бариатричната диета от 5 хранения дневно с 2 унции. протеин и 2 унции. плодове/зеленчуци/нишесте при всяко хранене.
• Поддържайте адекватен прием на протеин чрез добавяне на протеин от поне 20-30 грама дневно в допълнение към храненето.
• Поддържайте хидратацията с 80 унции. на течности дневно.
• Избягвайте кофеинови и газирани напитки.
• Избягвайте концентрирани сладкиши.
• Проследяване с бариатрична РД, за да се осигури адекватно хранене.
• Поддържайте ежедневния прием на мултивитамини
oГастричен байпас
Optisource 1, 4 пъти дневно
oРегулируема стомашна лента или гастректомия на ръкава
Optisource 1, 4 x дневно или
Пренатална MVI 1 таблетка дневно + 600-800 mg калциев цитрат (допълнително) дневно + B12 500 mcg сублингвално дневно

След раждането
• Продължете с препоръките за диета преди раждането и повторете лабораториите.
• Може да се наложи да увеличите добавката на протеини до 30-40 грама дневно.
• Обърнете се към бариатричната РД за посещение след раждането.

Препоръчителни лабораторни изследвания
• Витамин D (25-OH, D2 или D3)
• Витамин В12 (> 350 pg/ml)
• Фолат (> 7 ng/ml)
• Цинк
• Селен
• CMP (осигурете адекватни нива на протеини, калций и електролити)
• CBC (осигурете адекватни нива на желязо)

Проверете тези лаборатории при първоначалното посещение, веднъж на всеки триместър и след раждането.