чернодробна

ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият ХИВ пациент има чернодробно заболяване? Какво трябва да очаквате да намерите?

Пациентите най-често представят умора и евентуално хепатомегалия и/или жълтеница.

Склерален иктер - чернодробни заболявания от всякакъв вид застрашават способността на органа да се справи с обработката на билирубин. Гладуването, инфекциите, някои лекарства, хепатит и цироза могат да причинят чернодробна жълтеница, както и някои наследствени дефекти на чернодробната химия, включително синдром на Gilbert и синдром на Crigler-Najjar.

Хепатомегалия - уголемен черен дроб при физикален преглед се открива често при пациенти с чернодробно заболяване и може да отразява чернодробно участие от опортюнистични инфекции или свързани с ХИВ злокачествени заболявания, но също така произтича от остър вирусен хепатит, лекарствена токсичност или метаболитно нарушение.

Умора - може да придружава чернодробно заболяване и най-вероятно е резултат от възпалението в черния дроб, независимо от произхода.

Загуба на апетит - често се открива при пациенти със съпътстващо чернодробно заболяване.

Треска - е правило при микобактериални заболявания и други чернодробни инфекции, но не е задължително да присъства в метаболитна или свързана с лекарствена токсичност чернодробна болест, освен ако черният дроб не участва в реакция на свръхчувствителност, като например с невирапин или абакавир.

Асцит - може да се открие при декомпенсирана цироза и напреднало чернодробно заболяване, но също и по време на микобактериално заболяване с чернодробно засягане или злокачествени заболявания на черния дроб.

Кожни находки - хроничното чернодробно заболяване от всякакъв произход може да доведе до типични кожни находки. Жълтеницата, паяковите невуси, левконихията (бели нокти на пръстите) и изпъкването на пръстите са добре известни характеристики на хроничното напреднало чернодробно заболяване. Палмарен еритем, розацея и ринофима също са често срещани, но често се пренебрегват. По-фините признаци включват драскотини, загуба на аксиларна коса и гинекомастия, причинени от дисбаланс в половите хормони.

Как пациентът е развил чернодробно заболяване/чернодробна инфекция? Какъв е бил първоизточникът, от който се е разпространила инфекцията?

Черният дроб може да бъде засегнат от ХИВ по много различни начини. Засягането на черния дроб може да възникне при различни заболявания, определящи СПИН (вж. По-долу). С появата на мощна антиретровирусна терапия тези усложнения драстично са намалели. Понастоящем свързаната с лекарства хепатотоксичност и вирусните хепатиди представляват основните прояви на чернодробно заболяване при хора, живеещи с ХИВ. В условията на напреднал имунодефицитен хепатит B, C и D прогресът е по-бърз към цироза.

В резултат на това делът на заболеваемостта и смъртността, дължащи се на чернодробни заболявания, се е увеличил значително при лица, инфектирани с ХИВ.

Атипична микобактериоза - ХИВ пациенти с напреднал имунодефицит и CD4-брой под 50 клетки/μl са изложени на повишен риск от развитие на атипична микобактериоза. Най-често срещаният вид при пациенти със СПИН е M. avium, обикновено диагностициран като M. avium-интрацелуларен комплекс. Микобактериите могат да колонизират белите дробове и след това да навлязат в кръвния поток и да се разпространят в тялото, представяйки се като разпространено заболяване с често засягане на черния дроб, далака и интраабдоминалните лимфни възли. Симптомите включват висока температура, нощно изпотяване, загуба на тегло, загуба на апетит, умора и прогресивно тежка диария, болки в стомаха, гадене и повръщане.

Други опортюнистични инфекции - Много СПИН, определящи опортюнистични инфекции, могат да включват и черния дроб: Дисеминирани гъбични инфекции като хистоплазмоза и криптококоза и по-рядко микроспоридиоза и криптоспоридиоза. В няколко случая се съобщава за екстрапулмонална инфекция на черния дроб с пневмоцистис jirovecii, особено при пациенти, които са били на пентамидин PjP-инхалационна профилактика.

CMV хепатит - Най-малко 60% от населението на САЩ е било изложено на CMV, с преобладаване над 90% във високорисковите групи (напр. Мъже, които правят секс с мъже [MSM]). CMV се предава от човек на човек чрез близък контакт. Може да се разпространи през плацентата, кръвопреливане, трансплантация на органи, кърма и по полов път. Клинично значимо CMV заболяване (реактивиране на по-рано латентна инфекция или новопридобита инфекция) често се развива при пациенти, имунокомпрометирани от HIV инфекция и може да се прояви като CMV хепатит.

Хепатит А - Начините на предаване са предимно поглъщане на замърсена вода и храна, като сурови миди или стриди, орално-анален контакт, разпространение от човек на човек чрез общи прибори или кърпи за баня; или, много рядко, преливане на кръв или кръвен продукт. МСМ са изложени на повишен риск от инфекция с вируса на хепатит А (HAV). Изглежда HAV не причинява по-тежко клинично заболяване при инфектирани с ХИВ лица; въпреки това, при остър HAV може да се наложи временно прекъсване на антиретровирусната (ARV) терапия, което има потенциални дългосрочни последици.

Хепатит В - Поради споделените пътища на предаване, много пациенти, заразени с ХИВ, имат маркери за минало излагане на вируса на хепатит В (HBV). Понастоящем хроничната HBV инфекция засяга 5-10% от хората с HIV инфекция в развитите страни, въпреки че ваксинацията срещу HBV е широко достъпна. Острият хепатит В стана рядкост поради увеличеното усвояване на програмите за ваксинация срещу HBV. Пристъпи на HBV могат да се появят при пациенти с предварително разрешена HBV инфекция, особено по време на прекъсвания на HAART или по време на химиотерапия за злокачествени заболявания.

Хепатит С - HCV и ХИВ се предават чрез кръв и кръвни продукти, като HCV е 10 пъти по-заразен от ХИВ. Следователно коинфекцията с ХИВ и хепатит С е честа при хора с излагане на кръв. По този начин, хроничен хепатит С може да бъде открит при 60-90% от ХИВ-позитивните хемофилици и 50-70% от ХИВ-позитивните интравенозни (IV) употребяващи наркотици. За разлика от това, предаването на HCV по полов път е рядко, което обяснява ниската (4-8%) честота на HCV коинфекции при хомосексуални пациенти с ХИВ. Малки епидемии от остър HCV са докладвани при мъже, които правят секс с мъже в европейски и северноамерикански градове, свързани с голям брой сексуални партньори и сексуални практики, включващи излагане на кръв.

Свързани с ХИВ злокачествени заболявания - сарком на Капоши (KS), както и лимфом (както на Ходжкин, така и на неходжкинов лимфом) могат да се представят като СПИН, определящ злокачествените заболявания с чернодробно участие. Когато включва черния дроб, KS вече е добре установен върху кожата и лигавицата. Лимфомът за разлика от него често може да се появи първо в черния дроб.

Кои лица са изложени на по-голям риск от развитие на чернодробно заболяване?

Имунодефицит - Антиретровирусни пациенти с ХИВ с брой на CD под 200/µl са изложени на повишен риск от развитие на СПИН, определящи събития, включително опортюнистични инфекции с чернодробно засягане. Докато туберкулозата може да се появи и при по-висок брой на CD4, средният брой на CD4 при пациенти с атипична микобактериоза е под 10/µl. СПИН, определящ злокачествените заболявания, може да се появи при всеки брой CD4, но е много по-чест при пациенти с по-напреднал имунодефицит.

Основно чернодробно заболяване - Пациентите с хроничен хепатит В или С или алкохолно чернодробно заболяване са изложени на повишен риск от хепатотоксичност след започване на антиретровирусна терапия и могат да развият повишаване на чернодробните ензими от степен 3-4.

При хепатит В - коинфекция с ХИВ, хепатит В може да избухне през месеците след започване на АРТ, особено в условията на по-изразено възстановяване на имунната система.

Пациентите, които не са ваксинирани, остават с висок риск от заразяване с хепатит А и В, подчертавайки необходимостта от ваксинация в тази конкретна група пациенти. Огнището на остър хепатит С при МСМ изисква мониторинг, особено когато сексуалните практики включват излагане на кръв.

Внимавайте: има и други заболявания, които могат да имитират свързано с ХИВ чернодробно заболяване:

Холецистит, холангит и холелитиаза