преосмисляне

Западните страни изпитват чернодробни заболявания с безпрецедентна скорост, като приемането на средиземноморската диета може да бъде най-доброто средство за борба с това?

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) тихо е достигнала епидемични нива. Метааналитичната оценка на глобалната епидемиология на NAFLD изчислява, че разпространението на NAFLD в световен мащаб е 25%, като най-голямо е разпространението в Близкия изток и Южна Америка, а най-ниското в Африка. Понастоящем NAFLD е най-честата от чернодробните заболявания в западните страни, засягаща 17-46% от възрастните, като разликите в разпространението произтичат от променливи като диагностичен метод, възраст, пол и етническа принадлежност. Нов доклад на Обединена европейска гастроентерология (UEG), „Хранене и хронични храносмилателни заболявания: План за действие за Европа“, гласи, че около 75% от хората със затлъстяване имат мастен черен дроб, една от водещите причини за NAFLD.

NAFLD се характеризира с прекомерно натрупване на мазнини в черния дроб, засягащо предимно наднорменото тегло и затлъстелите сектори на обществото. Болестта обхваща две патологично различни състояния с различни прогнози: безалкохолен мастен черен дроб (NAFL), който е чиста стеатоза със или без възпаление, и неалкохолен стеатохепатит (NASH), който може да прогресира до чернодробна фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC ).

Приблизително 20% от пациентите с NAFL могат да преминат към NASH. Чернодробната фиброза е най-клинично значимата характеристика на NASH и е свързана с повишен риск за смъртност. Прогресията на фиброзата е силно променлива и силно повлияна от метаболитни рискови фактори, особено диабет тип 2. Свързването на NAFLD с редица допълнителни заболявания и рискови фактори като диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и връзката му със значителна сърдечно-съдова и свързана с черния дроб заболеваемост и смъртност, създават значителни предизвикателства пред лекарите от първичната помощ по отношение на диагностика и лечение на NAFLD и неговите съпътстващи заболявания.

Различни интервенции в начина на живот могат да бъдат полезни в целия спектър от пациенти с НАЖБП. За да подобрим успеха на интервенциите в начина на живот, трябва да изследваме отвъд общите калории типа на диетата, ролята на микро и макронутриенти и основаните на факти ползи от физическата активност и упражненията. Доказаните модели и техники за промяна на поведението също трябва да подкрепят тези модификации.

Добавена захар

Добавените захари се отнасят до рафинирани захари (захароза, фруктоза и царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза - HFCS), добавени към подсладени захарни напитки (SSB) и включени в храни, плодови напитки и други напитки. Има убедителни доказателства относно връзката между добавените захари и NAFLD и тази връзка става по-видна при SSB. В кохортата от проучване на Framingham Heart, съставена от 5908 участници, се наблюдава връзка между доза и отговор между безалкохолни напитки и мастни чернодробни заболявания. Ежедневните потребители на SSB имат 61% повишен риск от мастна чернодробна болест в сравнение с тези, които не консумират. За разлика от това, няма значителна връзка между приема на сода в диетата и нивата на чернодробните мазнини или ALT. Тези открития предполагат, че подобно на алкохола, въпросите относно консумацията на безалкохолни напитки трябва да бъдат част от медицинската история на пациента.

Богатата на захароза или фруктоза диета има редица други неблагоприятни ефекти върху здравето. Например, високата консумация на фруктоза или захароза може да увеличи чернодробния синтез на триглицериди, повишавайки риска от сърдечни заболявания или инсулт. Проучванията при животни също разкриват връзка между фруктозата и промяна в чревната микробиота, повишена пропускливост на червата и чернодробна стеатоза, наред с други състояния. Фруктозата също така насърчава производството на пикочна киселина, което може да причини оксидативен стрес и инсулинова резистентност, увеличавайки риска от диабет тип 2. Всъщност епидемиологичните проучвания показват, че серумната пикочна киселина е свързана с развитието на цироза и NAFLD.

Средиземноморска диета за борба с чернодробните заболявания

Средиземноморската диета включва висок прием на зехтин, зеленчуци, плодове, ядки, бобови растения, пълнозърнести храни, риба и морски дарове и нисък прием на червено или преработено месо. Интересното е, че последните проучвания показват възможна връзка между високия прием на месо и NAFLD, с нарастващо ниво на специфичност, започвайки от високия прием на животински протеини и сочейки към месото, до месото като цяло, до конкретно приема на червено и преработено месо. Средиземноморската диета е препоръчана за лечение на NAFLD от Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) -Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD) -Европейска асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) Насоки за клинична практика поради до установеното си превъзходство при дългосрочно намаляване на теглото пред диети с ниско съдържание на мазнини. Също така подобрява метаболитния статус и стеатозата без намаляване на теглото.

Нови големи проспективни обсервационни проучвания подкрепят връзката между NALFD и здравословното хранене, което включва средиземноморската диета. В многоетническа кохорта, която съдържа почти 2000 участници, придържането към схемите на здравословно хранене (средиземноморска диета, индекс на здравословно хранене и др.) Е свързано с по-малко количество чернодробни мазнини. По-конкретно, тези в горната част на здравословното хранене са имали само половината от риска от NAFLD в сравнение с участниците в долния тертил.

По същия начин, сред 1521 участници в кохортата Framingham, повишеното придържане с течение на времето към два здравословни режима на хранене, средиземноморската диета и алтернативния индекс за здравословно хранене, е свързано с намалено количество чернодробни мазнини и намаляване на честотата на NAFLD с 26% за всяко стандартно отклонение увеличение на диетичните индекси по време на проследяването. Констатациите също така предполагат взаимодействие между гените и диетите; по-високият генетичен риск за NAFLD не е свързан с повишено натрупване на чернодробни мазнини при тези, които имат стабилни или подобрени модели на здравословно хранене. Тези резултати подчертават, че здравословната диета може да бъде важна при тези с генетично предразположение към NAFLD.

Благоприятният ефект от средиземноморската диета при NAFLD, дори с минимална загуба на тегло или без нея, и нейното превъзходство над другите диети, също се подкрепя от рандомизирани контролни проучвания (RCT). Осемнадесетмесечен RCT сред 278 възрастни демонстрира превъзходството на нисковъглехидратната версия на средиземноморската диета над диетите с ниско съдържание на мазнини в намаляването на вътречернодробните мазнини, въпреки подобна степен на загуба на тегло в двете групи. Проучванията също така показват, че спазването на средиземноморската диета е по-високо в сравнение с диетите с ниско съдържание на мазнини.

Роля на диетичния състав в риска за преход от NASH към HCC

Нарастващата честота на NAFLD/NASH впоследствие доведе до драстично нарастване на честотата на HCC, свързана с NASH. Въпреки тази тревожна тенденция, понастоящем се знае малко за връзката между диетичния състав и HCC при хората, което може да бъде решаващ механизъм за намаляване на риска от HCC. Доказателства за потенциална връзка между диетичния състав и HCC са предоставени от няколко големи проспективни проучвания.

В популационно проспективно кохортно проучване на 90 296 японски субекта консумацията на богати на n-3 PUFA риби и отделни видове n-3 PUFAs е обратно свързана с HCC. В друга перспективна кохорта от 9 221 американски участници в първото национално проучване за здравни и хранителни изследвания, високият прием на холестерол, но не и общата консумация на мазнини, е свързан с по-висок риск от цироза или рак на черния дроб. В съгласие с това беше доказано, че високата консумация на червени и преработени меса и специално наситени мазнини увеличава риска от HCC. Освен това, сред 477 206 участници в европейското проспективно разследване на кохортата на рака и храненето, рискът от рак на черния дроб е увеличен с 43% на 50 g/ден от общата захар и е намален с 30% 10 g/ден от общите диетични фибри.

Съответно, при мета-анализ на наблюдателни проучвания приемът на зеленчуци, но не и на плодове, е свързан с по-нисък риск от хепатоцелуларен карцином, който намалява с 8% за всеки 100g/ден увеличение на приема на зеленчуци. Тези открития потвърждават полезните аспекти на средиземноморската диета, която се основава на високата консумация на риба, ниска консумация на червено и преработено месо, голяма консумация на зеленчуци и фибри, с ниска консумация на захар. В действителност е доказано, че спазването на средиземноморската диета има защитна връзка с HCC в голямо проучване за контрол на случая.

Допълнителен начин за намаляване на риска от HCC е пиенето на кафе. Според проучвания върху животни кафето намалява натрупването на чернодробни мазнини, систематичен и чернодробен оксидативен стрес и възпаление на черния дроб. Кофеинизираното и безкофеиновото кафе също е свързано с намален риск от диабет по начин на реакция на дозата. Епидемиологичните проучвания при пациенти с NAFLD многократно предполагат обратна връзка между консумацията на кафе и чернодробната фиброза и HCC. Неотдавнашно проспективно кохортно проучване също подкрепя защитната роля на кафето в превенцията на HCC.

Американска многоетническа кохорта, включваща 162 022 участници, демонстрира, че в сравнение с непиещите кафе, тези, които пият 2-3 чаши на ден, имат 38% намаление на риска от HCC, а тези, които пият ≥4 чаши на ден, имат 71 % намаление. Обратните асоциации бяха значими, независимо от етническата принадлежност на участниците, пола, индекса на телесна маса, състоянието на тютюнопушене, приема на алкохол или състоянието на диабет.

Въпреки че връзката между диетата и рака на черния дроб изглежда важна, резултатите от тези обсервационни проучвания трябва да бъдат потвърдени в допълнителни проспективни проучвания, специфични за пациенти с NAFLD, като внимателно се контролират други диетични и свързани с начина на живот потенциални объркващи фактори.

Чернодробни заболявания: обобщение и заключения

Промяната в начина на живот, включително хранителни навици и физическа активност, са първата линия на лечение при NAFLD и NASH. Намаляването на теглото е най-утвърденото лечение както за NAFLD, така и за NASH, с ясна връзка между доза и отговор. Трябва да се насърчава всяка здравословна диета (нискомаслена, нисковъглехидратна или средиземноморска диета, всички с ниско съдържание на захар и наситени мазнини), която ще доведе до намаляване на калориите и е приемлива за пациента.

За тези, които смятат, че ограничаването на калориите е предизвикателство, промяната в диетичния състав, без непременно намаляване на приема на калории, може да предложи по-осъществима алтернатива, въпреки че ползата за здравето на черния дроб не е толкова забележима, колкото намаляването на теглото. Значението на загубата на тегло е подчертано при хора с NASH, при които загубата на тегло> 7% е свързана с клинично значима регресия на състоянието на заболяването. Упражнението води до значителни промени в чернодробните мазнини. Въпреки това, като се имат предвид силните сърдечно-съдови ползи от упражненията, оптималното разположение за упражнения е вероятно като допълнение към диетичната манипулация, независимо дали е в NAFLD или NASH.

В комбинация тези доказателства силно подкрепят ролята на начина на живот като основна терапия за лечение на NAFLD и NASH. Въпросът вече не е дали начинът на живот е ефективна клинична терапия; въпросът е сега как да прилагаме начина на живот като терапия в ежедневните клинични грижи. Неизменното е, че започваме да мислим различно за храненето и фитнеса. Вместо да броим калории, трябва да се съсредоточим върху съставките, които влизат в приготвянето на храните, които ядем. Намаляването на приема на силно преработени храни, подсладени напитки, заедно с активен начин на живот, са от ключово значение за здравия черен дроб.

Професор Шира Зелбер-Саги, бакалавър, изследовател, доктор
Ръководител на Програма за хранене, здраве и поведение
Училище за обществено здраве
Университет в Хайфа
Катедра по гастроентерология и хепатология
Медицински център в Тел Авив
Комитет по връзки с обществеността на UEG

Моля, обърнете внимание, тази статия ще се появи в брой 10 на Health Europa Quarterly, който ще бъде на разположение за четене през юли 2019 г.