Публикувано: 22 юли 2020 г. (виж историята)

DOI: 10.7759/cureus.9332

Цитирайте тази статия като: Robert C A, Robert M P, Patel R S (22 юли 2020 г.) Увеличава ли затлъстяването и типа процедура рискът от вътреболнична смъртност при лапароскопска хистеректомия: Доклад от болниците в САЩ. Cureus 12 (7): e9332. doi: 10.7759/cureus.9332

Резюме

Цели

Да се ​​оценят разликите в демографските показатели и типа лапароскопска хистеректомия по съпътстващо затлъстяване и да се оцени рискът от вътреболнична смъртност поради затлъстяване и други съпътстващи заболявания.

Методи

Проведохме проучване на напречното сечение, използвайки национална проба за стационарно лечение (NIS, 2012-2014) и включихме 119 890 възрастни жени, подложени на пълна лапароскопска хистеректомия (TLH), лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия (LAVH) и лапароскопска надцервикална хистеректомия (LSH). Използвахме логистичен регресионен модел, коригиран за объркващи, за да оценим коефициента на шанс (ИЛ) на затлъстяването върху смъртността при болни в проучване.

Резултати

По-голямата част от стационарните пациенти са на средна възраст 36-50 години (83,1%) и бяла (67,7%). Съпътстващите заболявания са наблюдавани при по-висок дял от кохортата на затлъстяването, като най-разпространени са хипертонията (53,6%) и диабетът (23,9%), последвани от депресия и хипотиреоидизъм (съответно 15,8% и 15,4%). Пациентите с коморбидно затлъстяване са имали 4,6 пъти (95% CI 2,79-7,69) по-високи шансове за вътреболнична смъртност в сравнение с кохортата без затлъстяване. Няма статистически значима връзка между вида на лапароскопската хистеректомия и вътреболничната смъртност.

Заключение

Анализът на данните на национално ниво показва, че пациентите със затлъстяване имат по-висок риск от вътреболнична смъртност с 364% в сравнение с пациентите без затлъстяване. Няма значителна връзка между вида на процедурата за лапароскопия и смъртността в болницата. Повече проучвания трябва да се фокусират върху подобряване на резултатите от болницата и качеството на живот след операцията при пациенти със затлъстяване.

Въведение

Хистеректомиите са втората най-често провеждана процедура при жени в репродуктивна възраст и се правят почти 600 000 хистеректомии годишно. Около 20 милиона жени в САЩ (САЩ) са претърпели хистеректомия и 52% от всички хистеректомии са извършени при жени под 44-годишна възраст [1]. Лапароскопската хистеректомия се извършва главно при доброкачествени индикации (83,2%), като общата лапароскопска хистеректомия (TLH) представлява 48,3%, последвана от лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия (LAVH, 37,3%) и лапароскопска надцервикална хистеректомия (LSH, 14,4%) ]. TLH е предпочитаният начин на хистеректомия, тъй като дава различни предимства, включително ниска следоперативна болка, по-малко интраоперативна и периоперативна загуба на кръв, по-кратък престой в болница, кратък период на възстановяване и намален процент на инфекция в сравнение с конвенционалната коремна хистеректомия [3-5].

Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), разпространението на затлъстяването се е увеличило от 30,5% на 42,4% от 1999-2000 до 2017-2018. Разпространението е най-високо сред жените на средна възраст (44,8%) и групите със средни и най-ниски доходи. Медицинските разходи за затлъстяване се оценяват на 147 милиарда щатски долара в САЩ, като средните медицински разходи са с 1 429 долара по-високи при затлъстели [6].

Затлъстяването често се свързва със съпътстващи заболявания като хипертония, захарен диабет и коронарна болест, а проучванията показват по-висока честота на периоперативна тромбоза на дълбоки вени, белодробна емболия и инфекция на хирургичното място [7,8]. Въпреки това, проучванията, изследващи ролята на затлъстяването в лапароскопските гинекологични операции, имат несъответстващи резултати, като някои показват повишен риск от усложнения и преминаване към лапаротомия, а други не показват разлика в различните групи тегло [9,10].

В нашето проучване ние имаме за цел да оценим разликите в демографските данни и типа лапароскопска хистеректомия чрез наличието на коморбидно затлъстяване, а следващото е да оценим риска от вътреболнична смъртност поради затлъстяване и други съпътстващи заболявания.

Материали и методи

Източник на данни

Проведохме анализ на данните в напречно сечение, като използвахме данните от националната проба за стационарно лечение (NIS) на здравните разходи и използването на проекта (HCUP) от 2012 до 2014 г. NIS предоставя досиета на пациенти от около 4 400 нефедерални болници и обхваща 45 държави в САЩ. Диагностичната информация и процедурната информация в НИС се идентифицират с помощта на Международната класификация на болестите, девето издание (ICD-9) кодове и софтуер за клинична класификация (CCS) [11].

Критерии за включване и променливи на резултата

Включихме възрастни пациенти (на възраст от 18 до 50 години) с първична процедура на лапароскопска хистеректомия, т.е. TLH (ICD-9 кодове: 68.41 или 68.61), LAVH (ICD-9 кодове 68.51 или 68.71) и LSH (ICD- 9 код: 68.31). Тази проба беше допълнително групирана чрез коморбидно диагностициране на затлъстяване, като се използват кодовете ICD-9 278.0, 278.00, 278.01, 278.03, 649.10-649.14, 793.91, V85.30-V85.39, V85.41-V85.45 или V85.54.

Изследваните демографски променливи включват възраст (18-35 и 36-50 години) и раса (бели, черни, испанци и азиатско-тихоокеански острови, индианци и други). Съпътстващата диагноза за депресия, диабет, хипертония и хипотиреоидизъм е идентифицирана с помощта на ICD-9 диагностични кодове. Ние измерихме вътреболничната смъртност между кохортите от затлъстяване и не-затлъстяване, а в НИС ние сме докладвали смъртността в болницата като основна причина [12].

Статистически анализ

Използвахме кръстосано табулиране и описателна статистика, за да различим демографските и съпътстващите заболявания в извадковата популация, подложена на лапароскопска хистеректомия от коморбидно затлъстяване. Използвахме друг модел на кръстосано табулиране и описателна статистика, за да оценим демографските, съпътстващите заболявания и хистеректомията в пробната популация по вътреболнична смъртност. Логистичният регресионен анализ беше използван за оценка на демографските и съпътстващите заболявания, които увеличават риска от асоцииране с вътреболничната смъртност. P-стойност по-малка от 0,01 е използвана за определяне на статистическата значимост във всички анализи и е проведена с помощта на Статистическия пакет за социалните науки (SPSS), версия 26 (IBM Corporation, Armonk, NY).

Етично одобрение

Използвани са индивидуални идентификатори за защита на самоличността на пациента и информация, свързана със здравето. Така че използването на неидентифицирана база данни NIS в това проучване не изисква одобрение от институционалния съвет за преглед [11].

Резултати

Анализирахме обща проба от 119 890 стационарни пациенти, хоспитализирани за лапароскопска хистеректомия с 17 370 (14,5%) болни с коморбидно затлъстяване. По-голямата част от стационарните пациенти са претърпели TLH (51,3%), следвани от LAVH (25,8%) и LSH (12,9%).

По-голямата част от стационарните пациенти са възрастни на средна възраст от 36 до 50 години (83,1%) с кохорта на затлъстяване, по-възрастна от не-затлъстяването (51,3y срещу 48,8y, P хистеректомия

SD: стандартно отклонение; TLH: тотална лапароскопска хистеректомия; LAVH: лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия; LSH: лапароскопска супрацервикална хистеректомия

Когато се разделят по тип хистеректомия, показанията за всеки тип при пациенти със затлъстяване варират. По-голямата част от хистеректомиите за TLH са извършени при рак на матката/шийката на матката/яйчника (42%), последван от доброкачествени тумори на матката (20%) и менструални нарушения (15%). За LSH доброкачествените тумори на матката са най-честата индикация, отчитаща 43%, последвани от менструални нарушения (25%) и пролапс на женските полови органи (14%). LAVH се провежда най-често при менструални нарушения (24%), последвано от рак на матката/шийката на матката/яйчника (22%) и доброкачествени тумори на матката (22%), както е показано на Фигура 1.

затлъстяването

Фигура 1: Индикации при жени със затлъстяване по тип на хистеректомия

TLH: тотална лапароскопска хистеректомия; LAVH: лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия; LSH: лапароскопска супрацервикална хистеректомия

Азиатско-тихоокеанските островитяни и латиноамериканците са съответно с 6,5 пъти (95% ДИ 2,51-16,77) и 2,6 пъти (95% ДИ 1,29-5,21) с по-висок риск за смъртност в болницата в сравнение с бялата. Пациентите с коморбидно затлъстяване са имали 4,6 пъти (95% CI 2,79-7,69) по-високи шансове за вътреболнична смъртност в сравнение с кохортата без затлъстяване след контролиране на демографски, тип процедура и други съпътстващи заболявания. Няма статистически значима връзка между вида на лапароскопската хистеректомия и вътреболничната смъртност, както е показано в таблица 2.

Променлива Модел на логистична регресия
Отношение на шансовете 95% доверителен интервал P стойност
Нисък Горен
Възраст при постъпване 1.12 1.10 1.15 Таблица 2: Риск в болничната смъртност при възрастни пациенти в стационар с лапароскопска хистеректомия

TLH: тотална лапароскопска хистеректомия; LAVH: лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия; LSH: лапароскопска супрацервикална хистеректомия

Пропорционално, 0,1% (35 от 17 370) вътреболнична смъртност се наблюдава в кохортата на затлъстяването. Съобщава се за по-голям брой стационарни смъртни случаи при пациенти, претърпели TLH (N = 25) и LAVH (N = 10), и нито един при тези, подложени на LSH. Отчетени са общо 45 стационарни смъртни случая при 102 520 стационарни пациенти с по 20 смъртни случая при стационарни пациенти, подложени на TLH и LAVH, както е показано на фигура 2.

Фигура 2: Смъртност в болницата по тип хистеректомия при възрастни пациенти

TLH: тотална лапароскопска хистеректомия; LAVH: лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия; LSH: лапароскопска супрацервикална хистеректомия

Дискусия

В това проучване, използвайки анализа на данните от NIS на 119 890 болнични, хоспитализирани за първична процедура: лапароскопска хистеректомия, установихме, че 17 370 (14,5%) имат коморбидно затлъстяване. Когато бяха сравнени затлъстелите и затлъстелите кохорти, установихме, че има по-висок дял на съпътстващите заболявания в кохортата със затлъстяване, като хипертонията е най-разпространена, последвана от диабет, депресия и хипотиреоидизъм. Пациентите с коморбидно затлъстяване са имали 364% по-висок риск от вътреболнична смъртност в сравнение с не-затлъстелите кохорти.

Повече от четири пета от болните са възрастни на средна възраст (36 до 50 години, 83,1%), като кохортата на затлъстяването е по-стара от липсата на затлъстяване. Данните за здравната тенденция на CDC също разкриват, че разпространението на затлъстяването е най-високо сред жените на средна възраст и чернокожите [6]. В нашето изследване 67,7% от всички пациенти в стационар са били бели, но в сравнение с не-затлъстяването, по-висок дял от пациентите със затлъстяване са чернокожи. Установихме, че азиатско-тихоокеанските острови и испанците са съответно с 6.5 и 2.6 пъти по-висок риск от вътреболнична смъртност в сравнение с бялата популация. Това може да се дължи на факта, че расовите малцинствени групи са непропорционално засегнати от хронични заболявания в сравнение с техните бели колеги поради по-ниския социално-икономически статус и образователно ниво, както и липсата на достъп до здравни грижи и хранителна храна. Тези фактори могат да попречат на такива групи да получават адекватни медицински грижи и хранене, което води до повишена честота на затлъстяване и риск от усложнения след хирургични процедури [13].

Затлъстяването се счита за относително противопоказание за лапароскопия, тъй като те са изложени на по-висок риск от развитие на ателектаза в резултат на изместването на диафрагмата нагоре след инсуфлация на въглероден диоксид. Загубата на мускулен тонус поради анестезия и позицията на Тренделенбург води до по-категорично намаляване на функционалния остатъчен капацитет при затлъстелите [14-17]. В допълнение, връзката му с други съпътстващи заболявания също може да повлияе отрицателно върху резултатите от хирургичните пациенти [13,18,19]. В това проучване установихме, че най-честите съпътстващи заболявания са хипертония (53,6%) и диабет (23,9%). Установихме значителна връзка между коморбидното затлъстяване и вътреболничната смъртност при стационарите за лапароскопска хистеректомия след контролиране за демографски данни и хронични съпътстващи заболявания. Също така, големината на коремната стена води до труден достъп и визуализация на коремната кухина, поддръжка на пневмоперитонеума и лапароскопска работа с инструменти [20].

Проучванията, изследващи степента на усложнения при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, са дали противоречиви резултати. Някои са открили повишени усложнения и лапаро-конверсии при пациенти със затлъстяване, докато други проучвания показват, че няма значими разлики между тегловните групи [9,10,21]. В преглед на 2 530 лапароскопски хистеректомии, тези с ИТМ по-висок от 30 килограма/квадратен метър са имали двукратен риск от неволна лапаротомия [20,22]. Изследване на O'Hanlan et al. съобщава за сравнима средна продължителност на оперативното време, средна оперативна кръвозагуба, средна продължителност на престоя в болница и честота на усложнения във всички ИТМ групи [18].

Докато тези проучвания сравняват процента на усложнения в групите със затлъстяване и с наднормено тегло, има липса на литература за разликите в стационарната смъртност при рискови пациенти, подложени на лапароскопска хистеректомия. Следователно, нашата цел беше да проучим това сравнение на резултатите, тъй като с нарастващото разпространение на затлъстяването е от първостепенно значение да се проучат, да се интроспектират и да се прилагат практики, за да се осигури безопасен резултат на пациентите. В нашето проучване пациентите с коморбидно затлъстяване са имали 4,6 пъти и около 364% по-висок риск от вътреболнична смъртност в сравнение с кохортата без затлъстяване. Това беше в съответствие с проспективно многоцентрово проучване на 118 707 пациенти, претърпели небариатрична обща операция, при която се наблюдава по-висок риск от смъртност при поднормено тегло и болестно затлъстяване [23].

От 0,1% (35 от 17 370) от вътреболничната смъртност, която се наблюдава в кохортата на затлъстяването в нашето проучване, се съобщава за по-голям брой стационарни смъртни случаи при пациенти, претърпели TLH и LAVH, докато нито една не е била докладвана при тези, подложени на LSH. Няма статистически значима връзка между вида на лапароскопската хистеректомия и вътреболничната смъртност. Milad и сътр. съобщават различни находки, които показват, че LAVH е свързан с по-висока заболеваемост от LSH [24].

Констатациите от това проучване трябва да се разглеждат в светлината на някои ограничения. Първо, НИС е административна база данни, а не подробен медицински и пациентски запис. Ние категоризирахме лапароскопската хистеректомия въз основа на процедурни кодове по ICD-9, които са обект на възможно грешно кодиране и не могат да получат подробности за използваните хирургични техники. Освен това данните за NIS имат недостиг на предоперативна информация: предишни коремни операции, размер и спускане на матката. На следващо място, тъй като диагностичните кодове на ICD-9 бяха използвани за идентифициране на коморбидно затлъстяване и поради това то не може да бъде разделено на различни класове. Проучванията показват, че съществува „парадокс на затлъстяването“, където умереното затлъстяване е защитно и смъртността е най-вероятно при болно затлъстело лице [25]. Това явление обаче не може да бъде тествано в нашето проучване.

Заключения

Анализът на данните на национално ниво показва, че пациентите със затлъстяване имат по-висок риск от вътреболнична смъртност с 364% в сравнение с пациентите без затлъстяване. Жените със затлъстяване са имали по-висок дял от хронични съпътстващи заболявания, включително хипертония и диабет. Няма значителна връзка между вида на процедурата за лапароскопия и вътреболничната смъртност, но установихме, че по-висок дял от смъртните случаи в стационар се съобщава при тези, които са претърпели TLH и LAVH. Повече проучвания трябва да се фокусират върху подобряване на резултатите от болницата и качеството на живот след лапароскопия при жени със затлъстяване.