Разпространение, антихипертензивна стратегия и резултат от бременността

  1. Джули Агнер Дам, д-р 1, 2⇑,
  2. Björg Ásbjörnsdóttir, д-р 1, 2,
  3. Nicoline Foged Callesen, BS 1, 2,
  4. Джонатан М. Матисен, BS 1, 2,
  5. Lene Ringholm, MD, PHD 1, 2,
  6. Берит Ветманн Педерсен, д-р 1, 4 и
  7. Elisabeth R. Mathiesen, MD, DMSC 1, 2, 3
  1. 1 Център за бременни жени с диабет, Rigshospitalet, Копенхаген, Дания
  2. 2 Катедра по ендокринология, Rigshospitalet, Копенхаген, Дания
  3. 3 Факултет по здравни науки, Университет в Копенхаген, Копенхаген, Дания
  4. 4 Катедра по акушерство, Rigshospitalet, Копенхаген, Дания
  1. Автор-кореспондент: Джули Агнер Дам, julie.agner.dammgmail.com .

Резюме

ОБЕКТИВЕН Да се ​​оцени разпространението на диабетна нефропатия и микроалбуминурия при бременни жени с диабет тип 2 в сравнение с диабет тип 1 и да се опишат резултатите от бременността при тези жени, следвайки същия антихипертензивен протокол.

нефропатия

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА Сред 220 жени с диабет тип 2 и 445 жени с диабет тип 1, раждащи от 2007–2012 г., 41 жени са имали диабетна нефропатия (съотношение албумин-креатинин ≥300 mg/g) или микроалбуминурия (съотношение албумин-креатинин 30–299 mg/g ) в началото на бременността. Започна антихипертензивна терапия, ако кръвното налягане ≥135/85 mmHg или съотношението албумин-креатинин ≥300 mg/g.

РЕЗУЛТАТИ Разпространението на диабетната нефропатия е 2,3% (5 от 220) при жени с диабет тип 2 и 2,5% (11 от 445) при жени с диабет тип 1 (P = 1,00). Цифрите за микроалбуминурия са 4,5 (10 от 220) срещу 3,4% (15 от 445) (P = 0,39). Изходният гликемичен контрол е сравним между жените с диабет тип 2 (n = 15) и диабет тип 1 (n = 26). Кръвното налягане на изходно ниво е средно 128 (диапазон 100–164)/81 (68–91) срещу 132 (100–176)/80 (63–100) mmHg (не е значимо) и антихипертензивна терапия при диабет тип 2 спрямо диабет тип 1 е бил използван съответно при 0 и 62% на изходно ниво, увеличавайки се съответно до 33 и 96% в края на бременността. Резултатът от бременността е сравним, независимо от вида на диабета; гестационна възраст при раждане: 259 дни (221–276) срещу 257 (184–271) (P = 0,19); тегло при раждане 3.304 g (1.278–3.914) срещу 2.850 (370–4.180) (P = 0.67).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ Разпространението на диабетната нефропатия и микроалбуминурията в началото на бременността е сходно при диабет тип 2 и тип 1. Антихипертензивната терапия се използва по-често при диабет тип 1. Резултатът от бременността е сравним независимо от вида на диабета.

Младежката поява на диабет тип 2 продължава да нараства в световен мащаб (1), а бременността при жени с диабет тип 2 е съществен клиничен проблем (2). Проучванията в напречно сечение показват по-високо разпространение на албуминурия при млади възрастни с диабет тип 2 в сравнение с диабет тип 1 (3-5). Субектите с младежки диабет тип 2 имат четирикратно повишен риск от краен стадий на бъбречно заболяване в сравнение с младежи с диабет тип 1 (6). Литературата, насочена към бъбречно засягане при бременни жени с диабет, е оскъдна (7–11). Доколкото ни е известно, нито едно проучване, използващо строги диагностични критерии, не е описало разпространението на диабетната нефропатия и микроалбуминурията в началото на бременността при жени с диабет тип 2. По същия начин липсват препоръки за антихипертензивна стратегия по време на тези бременности.

При бременни жени с диабет тип 1 нефропатията е свързана с лош резултат от бременността по отношение на повишени нива на прееклампсия и преждевременно раждане (11–13). При тези жени вътрематочното ограничаване на растежа (11) се случва почти два пъти по-често, отколкото при общата популация (13), а в края на 90-те години преждевременното раждане преди 34 седмици е настъпило в 30% (13). При жени с диабет тип 1 и микроалбуминурия, преждевременното раждане и прееклампсията също са чести и сериозни усложнения (11,13,14).

При небременни пациенти с диабет инхибирането на ренин ангиотензиновата система е крайъгълен камък при лечението на микроалбуминурия и диабетна нефропатия (15–19). По време на бременност обаче антихипертензивната терапия често не е показана, докато не се документират трайни повишения на кръвното налягане> 150 mmHg систолично или 100 mmHg диастолно (20) поради опасения за намалена плацентарна циркулация, която може да причини фетална хипоксия и вътрематочно ограничаване на растежа (21).

В Копенхаген препоръчваме нива на кръвното налягане 2000 mg/g).

Една жена с диабет тип 1 и диабетна нефропатия е имала две бременности през периода на включване; и двете бременности бяха включени, за да се осигурят всички налични случаи през периода на изследване.

На жените се препоръчва да извършват самоконтролирани стойности на плазмената глюкоза (SMPG) седем пъти дневно, преди и 90 минути след всяко основно хранене и преди лягане, и им е било указано да променят дозата на инсулина въз основа на стойностите на SMPG от предходните 3 дни. Целите на лечението бяха: SMPG преди хранене от 4,0–6,0 mmol/L, 90-минутен SMPG след хранене от 4,0–8,0 mmol/L и SMPG преди времето от 6,0–8,0 mmol/L (25). Препоръчва се HbA1c ≤5,6% във втората част на бременността (25).

Жените са посещавали нашата и/или местната им клиника за диабет предимно на интервали от 2 седмици по време на бременността. При всяко посещение се записваха теглото, HbA1c, дозата инсулин и кръвното налягане и урината се изследва за протеинурия с тест с пръчка (Urinstix; Bayer Diagnostics, Bridgend, Великобритания) върху стерилна урина. По-нататъшен анализ на съотношението албумин-креатинин в урината се извършва, ако е налице протеинурия (> 1+ на пръчката). Екскрецията на албумин в урината се анализира с помощта на ELISA (26) и концентрацията на креатинин в кръвта се измерва със стандартни лабораторни методи.

Кръвното налягане се измерва с цифров апарат за кръвно налягане (A&D Instruments, Abingdon, UK) в седнало положение след 5-10 минути почивка.

Ако съотношението албумин-креатинин в урината е ≥300 mg/g или кръвното налягане ≥135/85 mmHg, се започва или засилва антихипертензивната терапия. Ако АСЕ инхибиторите са били оттеглени по време на планирането на бременността, е започнала друга антихипертензивна терапия, освен ако съотношението албумин-креатинин в урината не е близко до нормалното (22).

Метилдопа (14,27) е терапията с първи избор в повечето случаи и, когато е посочено, се добавят лабеталол и/или нифедипин (14). Ако се прилага преди бременност, фуроземид или тиазид е продължен по време на бременност, за да се намали рискът от задържане на течности с повишено кръвно налягане и екскреция на албумин в урината при спиране на лекарството (14,22).

Изпитването без стрес с кардиотокография се използва рутинно поне веднъж седмично от 32–34 гестационни седмици в допълнение към ежедневното броене на удари. Растежът на плода се оценява рутинно чрез акушерски ултразвук на 28, 33 и 37 гестационна седмица. По клинични показания, преценени от акушер-гинеколога, бяха извършени измервания на потока на пъпната, мозъчната и маточната артерия.

Прееклампсията е дефинирана като два записа на систолично кръвно налягане ≥140 mmHg или диастолично кръвно налягане ≥90 mmHg и отделяне на албумин в урината> 190 mg/24 часа или протеинурия ≥1 + на пръчка за стерилна урина след 20 гестационна седмица. При жени с диабетна нефропатия диагнозата допълнително се основава на внезапно повишаване на ≥15% на систолното или диастоличното кръвно налягане (12).

Неонаталните резултати включват ранно преждевременно раждане преди 34 седмици, преждевременно раждане преди 37 седмици, големи вродени малформации (отговорни за смъртта, причиняващи значителни бъдещи затруднения или изискващи операция), перинатална смърт (смърт, настъпила между 22 завършени седмици и 1 завършена седмица след раждането ), ниска 5-минутна оценка по Apgar (1 час), хипогликемия при новородени (съответно 90-ия процентил на плазмената глюкоза) (28).

Изследването е одобрено от Датската агенция за защита на данните. Според датското законодателство не е трябвало да се свързват с регионалните комитети по етика и наука.

Статистика

Данните са дадени като медиана (диапазон) или n (%). Различията между групите бяха анализирани с помощта на точен тест на Фишър и χ 2 тест, според случая, за категорични променливи и тест на Ман-Уитни за непрекъснати променливи, тъй като данните бяха необичайно разпределени.

Счита се, че асоциациите са статистически значими при двустранна стойност P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Характеристики на майката сред 41 жени с диабет тип 2 или диабет тип 1 и бъбречно увреждане по време на бременност

Кръвно налягане по време на бременност сред 41 жени с диабет тип 2 (T2DM) или тип 1 (T1DM). О: Жени с нефропатия. Б: Жени с микроалбуминурия. Данните са изразени като медиана и интерквартилен обхват.

В началото на бременността серумният креатинин е бил в нормални граници при всички жени, с изключение на три (Таблица 1), и е останал стабилен по време на бременността. Нито една жена не е развила краен стадий на бъбречно заболяване. Развитие на нефротична протеинурия по време на бременност се наблюдава при една (2,4%) жена с диабет тип 1 и диабетна нефропатия.

Сред всички 41 жени 11 (27%) са получавали ниски дози аспирин по време на бременност, разпределени равномерно между четирите групи. Пет (20%) жени с диабет тип 1 са били лекувани със заместител на тиреоиден хормон за хипотиреоидизъм по време на бременност. Никой не е получавал антидепресантна терапия.

Ненормалният поток се измерва с ултразвук при четири жени с диабет тип 1 (три с нефропатия и една с микроалбуминурия) и е фактор, допринасящ за предизвиканото преждевременно раждане въз основа на акушерска преценка. Три от тези четири жени са получили антихипертензивно лечение.

Нито един от рутинните тестове без стрес не е довел до индукция на раждането или цезарово сечение преди планирането.

Резултатът от бременността е сравним при жени с диабет тип 2 и тип 1 (Таблица 2). Основните причини за преждевременно раждане са прееклампсия, макрозомия или съмнение за плацентарна недостатъчност. При жени с диабет тип 2 и тип 1 теглото при раждане е съответно 3 304 g (1 278–3 914) и 2 850 (370–4 180) (P = 0,67). Теглото при раждане беше Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Резултат от бременността сред 41 бременности при жени с диабет тип 2 или тип 1 и бъбречно увреждане по време на бременност

Основни вродени малформации са регистрирани при две бебета (5%); едно живородено с хипоспадия (майката е получила АСЕ инхибитор по време на органогенезата) и едно мъртвородено с множество малформации на бъбреците и сърцето (без инхибиране на ренин ангиотензиновата система по време на органогенезата). Едно бебе с тежко вътрематочно ограничение на растежа (z резултат -5,25) и абнормен пъпен поток е родено на 30 седмици и умира 3 дни след раждането. Майката е имала диабет тип 1 и диабетна нефропатия и е била лекувана с три антихипертензивни средства по време на бременност. Една година по-късно тази жена е завършила безпроблемно бременност, докато е получавала четири вида антихипертензивни средства.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Това проучване показва, че разпространението на диабетна нефропатия и микроалбуминурия при бременни жени с диабет тип 2 е сравним с разпространението при бременни жени с диабет тип 1. Използвайки една и съща антихипертензивна стратегия, резултатът от бременността е сравним независимо от вида на диабета при жени с бъбречно засягане. Антихипертензивната терапия се използва по-често при жени с диабет тип 1 и изглежда не влияе негативно на резултата от бременността.

Жените с диабет тип 2 и бъбречно увреждане имат относително по-кратка продължителност на диабета в сравнение с жените с диабет тип 1. Това е в съответствие с констатациите при небременната популация на деца и млади възрастни с диабет тип 2, при които микроалбуминурия и диабетна нефропатия също присъстват при субекти с относително по-кратка продължителност на диабета (3–5).

При датските бременни жени с диабет тип 1, разпространението на диабетната нефропатия е намаляло от 5% в края на 90-те години (12) до 2,5% в настоящото проучване, в което са използвани същите диагностични критерии. Разпространението на диабетната нефропатия при диабет тип 1 в настоящото проучване е в съответствие с преобладаването от 0,5-5,0% в други скорошни проучвания, използващи малко по-различни диагностични критерии за диабетна нефропатия (7–9,29). Цифрите за диабет тип 2 са 0,8 и 2,6% (8,9).

Разпространението на микроалбуминурията при датски бременни жени с диабет тип 1 е намаляло от 11% през 90-те години (12) на 4,5% в настоящото проучване, като се използват същите диагностични критерии. Това е в съответствие с международните открития, отчитащи разпространението на микроалбуминурия при бременни жени с диабет тип 1 между 10 и 30% в края на 90-те години (11,30) и скорошни открития от 4,5% (29).

За бременните жени с диабет тип 2, разпространението на микроалбуминурия в края на 90-те години е 13 (2) и 33% (31).

Намаляването на разпространението на диабетна нефропатия и микроалбуминурия при жени с диабет тип 1 е в съответствие с общата тенденция към по-ниско разпространение на диабетната нефропатия в датската диабетна популация (32). Това може да се обясни с подобрен гликемичен контрол (33,34) и по-често използване на инхибитори на ренин ангиотензиновата система (16,17,35).

Предварително жените с диабет тип 2 се следват основно от общопрактикуващия лекар и рядко са били проследявани в специализиран диабет център. Това може да обясни липсата на антихипертензивно лечение при жени с диабет тип 2 и диабетна нефропатия или микроалбуминурия при първото посещение на бременността.

Силата на това проучване е, че данните не са избрани от един голям център, обхващащ цялата източна част на Дания. През целия период се използва същата интензивна антихипертензивна стратегия и същите няколко лекари лекуват всички пациенти. Кръвното налягане е било почти стабилно по време на бременност във всички групи без статистически значими разлики, но числата са били твърде малки за категорични заключения. Гликемичният контрол като цяло беше добър, допринасяйки да повлияе положително на резултата от бременността (36).

Малкият брой случаи, въпреки дългия период на включване, и ретроспективният дизайн на изследването са слабости. Помолихме всички жени за две проби от урина при първото посещение на бременността. По-голямата част от жените се съобразиха с това искане; при жени с диабетна нефропатия е 100%, но при жени с микроалбуминурия са взети две проби в 70–80% от случаите. Някои от тези жени може да са имали нормална екскреция на албумин с урина в следващата проба, което може да доведе до малко по-ниско разпространение на микроалбуминурия. За клиницистите, които се грижат за тези високорискови бременности, е от клинично значение да се опише разпространението и резултатите от бременността при бременни жени с диабет тип 2 и диабетна нефропатия или микроалбуминурия, тъй като тази група пациенти се очаква да се увеличи в близко бъдеще. Резултатът от бременността, особено преждевременното раждане и прееклампсията, са в съответствие с предишните ни резултати (22), използвайки същия антихипертензивен протокол при бременни жени с диабет тип 1 и диабетна нефропатия или микроалбуминурия. По този начин, това проучване подкрепя, че усиленото антихипертензивно лечение намалява неблагоприятния резултат от бременността, както е описано по-рано при жени с диабет тип 1 и нефропатия (11,37) или микроалбуминурия (14).

Серумният креатинин се използва като индекс на бъбречната функция. Установихме стабилни серумни нива на креатинин по време на бременност както за жени с диабетна нефропатия, така и за микроалбуминурия, независимо от вида на диабета, в съответствие с по-ранни открития (22,38).

Използването на интензивна антихипертензивна терапия по време на бременност може да породи загриженост относно ограничаването на вътрематочния растеж на плода чрез намаляване на плацентарния кръвен поток. При жените с микроалбуминурия средният резултат на теглото при раждане z е положителен и в двете групи, което показва достатъчен растеж на плода въпреки антихипертензивната терапия, прилагана при 68% от тези жени.

Преобладаването на бебетата с малка гестационна възраст при жени с диабетна нефропатия е съответно 40 и 36% за диабет тип 2 и тип 1, което е в съответствие с нашите по-ранни открития (12). Високият процент на малки деца в гестационна възраст най-вероятно се обяснява с диабетната микроангиопатия сама по себе си (39).

За да се оцени правилно дали започването на антихипертензивна терапия засяга утероплацентарната и феталната хемодинамика при диабетна бременност, е необходимо проспективно проучване с нестресови тестове и внимателни ултразвукови изследвания преди и след започване на антихипертензивна терапия.

При жени с повишен риск от прееклампсия, включително прегестационен захарен диабет, усложнен с диабетна нефропатия или микроалбуминурия, лечението с ниски дози аспирин, започнато преди 12 гестационна седмица, може леко да намали този риск (20,40). В това проучване само една четвърт (11 от 41) от пациентите са получавали аспирин по време на бременност, фактор, който трябва да се подобри в бъдеще с цел намаляване на честотата на прееклампсия.

В заключение, разпространението на диабетната нефропатия и микроалбуминурията в началото на бременността сред жените с диабет тип 2 е сравнима с тази при бременни жени с диабет тип 1. Резултатът от бременността е сравним при жени с бъбречно засягане, независимо от типа диабет. Изглежда разумно да се предположи, че бременните жени с диабетна нефропатия или микроалбуминурия могат да бъдат лекувани и контролирани по подобен начин, независимо от типа диабет.

Благодарности

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

J.A.D. изследва данни, пише ръкописа и допринася за дискусии. Б.А. и N.F.C. изследва данни, допринася за дискусии и преглежда и редактира ръкописа. J.M.M., L.R. и B.W.P. допринесе за дискусии и прегледа и редактира ръкописа. E.R.M. допринесе за идеята, проучи данни, допринесе за дискусии и прегледа и редактира ръкописа. E.R.M. е гарант за тази работа и като такъв е имал пълен достъп до всички данни в проучването и поема отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните.

Това проучване беше представено като плакат в „Диабет, хипертония, метаболитен синдром и бременност“, Флоренция, Италия, 14-16 март 2013 г .; и в абстрактна форма на срещата на младите диабетолози в Северна Европа, Korsør, Дания, 28–30 август 2013 г.