HOLLY SALZMAN, M.D., и DUSTIN LILLIE, M.D., Калифорнийски университет, Сан Диего, Медицинско училище, Сан Диего, Калифорния

диагностика

Am Fam Лекар. 2005 1 октомври; 72 (7): 1229-1234.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за дивертикуларна болест, написан от авторите на тази статия.

  • Резюме
  • Дивертикулоза
  • Симптоматично дивертикуларно заболяване
  • Дивертикулит
  • Дивертикуларен кръвоизлив
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Дивертикулоза
  • Симптоматично дивертикуларно заболяване
  • Дивертикулит
  • Дивертикуларен кръвоизлив
  • Препратки

Дивертикуларната болест включва спектър от състояния, споделящи основната патология на придобитите дивертикули на дебелото черво. Тъй като дивертикуларната болест се среща почти изключително в развитите страни, тя е наречена „болест на западната цивилизация“ 1

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Пациентите с асимптоматична дивертикулоза трябва да ядат диета с високо съдържание на фибри, за да предотвратят симптоматично дивертикуларно заболяване.

Всички пациенти със симптоматично дивертикуларно заболяване трябва да се подложат на колоноскопия, за да се изключи подлежащата неоплазма.

Пациентите със съмнение за дивертикулит трябва да се подложат на компютърна томография с интравенозен и орален контраст, а не на други диагностични модалности като ендоскопия или контрастна рентгенография.

За да се осигури адекватно покритие на грам-отрицателни пръчки и анаеробни бактерии, пациентите с остър дивертикулит, лекувани като амбулаторни пациенти, трябва да получават метронидазол (Flagyl), комбиниран с хинолон или с триметоприм-сулфаметоксазол (Bactrim, Septra) или амоксицилин-клавуланат (Augmentin).

Пациентите, хоспитализирани с остър дивертикулит, трябва да получават метронидазол или клиндамицин (Cleocin) в комбинация с аминогликозид, монобактам или цефалоспорин от трето поколение.

A = последователни, качествени, ориентирани към пациента доказателства; B = противоречиви или с ограничено качество, ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, вижте страница 1154 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Пациентите с асимптоматична дивертикулоза трябва да ядат диета с високо съдържание на фибри, за да предотвратят симптоматично дивертикуларно заболяване.

Всички пациенти със симптоматично дивертикуларно заболяване трябва да се подложат на колоноскопия, за да се изключи подлежащата неоплазма.

Пациентите със съмнение за дивертикулит трябва да се подложат на компютърна томография с интравенозен и орален контраст, а не на други диагностични модалности като ендоскопия или контрастна рентгенография.

За да се осигури адекватно покритие на грам-отрицателни пръчки и анаеробни бактерии, пациентите с остър дивертикулит, лекувани като амбулаторни пациенти, трябва да получават метронидазол (Flagyl), комбиниран с хинолон или с триметоприм-сулфаметоксазол (Bactrim, Septra) или амоксицилин-клавуланат (Augmentin).

Пациентите, хоспитализирани с остър дивертикулит, трябва да получават метронидазол или клиндамицин (Cleocin) в комбинация с аминогликозид, монобактам или цефалоспорин от трето поколение.

A = последователни, качествени, ориентирани към пациента доказателства; B = противоречиви или с ограничено качество, ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, вижте страница 1154 или http: //www.aafp.org/afpsort.xml .

Придобитите дивертикули се формират чрез относителната слабост в мускулната стена на дебелото черво на мястото, където артериите (vasa recta) проникват в мускулния слой, за да достигнат до лигавицата и субмукозата. Дивертикулите обикновено са множествени. Всеки дивертикул обикновено е с диаметър от 5 до 10 mm, но понякога може да надвишава 20 mm. Най-често срещаното място е сигмоидното дебело черво, въпреки че дивертикулите могат да се появят в дебелото черво, като десните странични заболявания са по-чести при азиатците и при пациенти на възраст под 60 години. по-ниска честота на дивертикули. Въпреки че патогенните механизми на дивертикуларната болест са слабо разбрани, те са ясно свързани със сложни взаимодействия на структурата на дебелото черво, чревната подвижност, диетата и генетичните особености.

Истинското разпространение на дивертикулите е неизвестно, но в едно голямо наблюдателно проучване5 от 9 086 последователни пациенти, подложени на колоноскопия за всички показания, общото разпространение на дивертикулозата е 27% и се увеличава с възрастта на пациента. Проучвания, проведени през 70-те години на миналия век, показват, че разпространението на дивертикулите може да достигне до 60 процента при пациенти на възраст над 80 години, без ясно изразено предразположение към пола. Счита се, че от пациентите с дивертикули 80 до 85 процента остават безсимптомни. Три четвърти от останалите 15 до 20 процента от пациентите имат симптоматично дивертикуларно заболяване с колики в корема, но без възпаление. Останалата една четвърт (или приблизително 5 процента от всички пациенти с дивертикули) развиват дивертикулит и малък брой ще развият усложнения на дивертикулит като образуване на абсцес, фистули, обструкция или кръвоизлив.6 Таблица 1 Таблица 1 сравнява различните дивертикуларни синдроми.

Сравнение на дивертикулни синдроми

Дивертикули при липса на клинични симптоми

Дивертикули и болки в корема, със или без промяна в навиците на червата; няма възпаление

Дивертикулит: неусложнен (при стабилни пациенти)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; способни да понасят орални течности

Перорални антибиотици (за покриване на анаероби и грам-отрицателни пръчки); ясна течна диета; избягвайте морфин (Duramorph), ако е възможно поради риск от повишаване на вътреколоновото налягане

Дивертикулит: неусложнен (при по-възрастни или болни пациенти)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; може да понася орални течности или пациентът е на възраст над 85 години

IV антибиотици (за покриване на анаероби и грам-отрицателни пръчки); IV течности; почивка на червата, нищо през устата; меперидин (Demerol)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; със или без сепсис, перфорация, абсцес, фистула, обструкция

Стабилизиране с течности и антибиотици; хирургична консултация; перкутанен дренаж

Сравнение на дивертикулни синдроми

Дивертикули при липса на клинични симптоми

Дивертикули и болки в корема, със или без промяна в навиците на червата; няма възпаление

Дивертикулит: неусложнен (при стабилни пациенти)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; способни да понасят орални течности

Перорални антибиотици (за покриване на анаероби и грам-отрицателни пръчки); ясна течна диета; избягвайте морфин (Duramorph), ако е възможно поради риск от повишаване на вътреколоновото налягане

Дивертикулит: неусложнен (при по-възрастни или болни пациенти)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; може да понася орални течности или пациентът е на възраст над 85 години

IV антибиотици (за покриване на анаероби и грам-отрицателни пръчки); IV течности; почивка на червата, нищо през устата; меперидин (Demerol)

Коремна болка, треска, левкоцитоза; със или без сепсис, перфорация, абсцес, фистула, обструкция

Стабилизиране с течности и антибиотици; хирургична консултация; перкутанен дренаж

Дивертикулоза

  • Резюме
  • Дивертикулоза
  • Симптоматично дивертикуларно заболяване
  • Дивертикулит
  • Дивертикуларен кръвоизлив
  • Препратки

Дивертикулозата е анатомична диагноза, която описва наличието на един или повече дивертикули. Неусложнена, асимптоматична дивертикулоза обикновено се диагностицира случайно и не изисква допълнителна работа. Консенсусни насоки6 препоръчват диета с високо съдържание на фибри при тези пациенти за предотвратяване на симптоматично дивертикуларно заболяване, въпреки че няма рандомизирани контролирани проучвания, които да подкрепят или опровергаят тази стратегия.

Симптоматично дивертикуларно заболяване

  • Резюме
  • Дивертикулоза
  • Симптоматично дивертикуларно заболяване
  • Дивертикулит
  • Дивертикуларен кръвоизлив
  • Препратки

Симптоматичното дивертикуларно заболяване, известно още като симптоматична дивертикулоза, се характеризира с неспецифични атаки на коремна болка без данни за възпалителен процес. Тази болка обикновено е с колики в природата, но може да бъде постоянна и често се облекчава чрез преминаване на плоска повърхност или движение на червата. Пациентите често отбелязват, че атаките се ускоряват чрез хранене. Подуване на корема и промени в чревните навици също могат да се появят, а запекът е по-чест от диарията. Пълнотата или нежността в левия долен квадрант или понякога нежна осезаема верига на сигмоидното дебело черво често се оценява при физически преглед. Тези неспецифични симптоми се припокриват значително с тези на синдрома на раздразнените черва; нарушенията на инхибиторния контрол на нервно-мускулната функция могат да играят роля в развитието на двете заболявания

ПАТОГЕНЕЗА

По неизвестни причини само малък процент от пациентите с дивертикулоза развиват симптоматично дивертикуларно заболяване. Някои изследователи предполагат, че по-болезненото заболяване е свързано с повишен индекс на подвижността и повишено интралуминално налягане.8 Проспективни проучвания9, 10 при мъже не показват връзка между симптоматично дивертикуларно заболяване и тютюнопушене, кофеин или прием на алкохол, въпреки че липсата на физическа активност изглежда да играе поне косвена роля. В голямо проспективно проучване11 от 43 881 американски здравни специалисти от мъжки пол се забелязва обратна връзка между консумацията на неразтворими диетични фибри и развитието на симптоматично дивертикуларно заболяване.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на симптоматично дивертикуларно заболяване е една от изключванията при пациенти с дивертикули (Таблица 2). Традиционно дивертикулите се идентифицират чрез бариева клизма и се извършват допълнителни изследвания, както е посочено, за да се изключат други потенциални причини за симптоми при отделни пациенти. Въпреки че компютърната томография (КТ) се използва често при разследването на дивертикуларно заболяване, морфологията на дивертикуларните сегменти затруднява диагностицирането на основния рак дори с идеална техника.12 Консенсусното експертно мнение препоръчва колоноскопия при всички пациенти, които имат симптоматично дивертикуларно заболяване изключване на основното неопластично заболяване.6 КТ колонографията е обещаващ начин, който може да замести колоноскопията, след като са налични допълнителни данни, доказващи нейната ефективност.

Диференциална диагноза на симптоматично дивертикуларно заболяване и дивертикулит

Усложнена язвена болест

Киста на яйчника, абсцес или неоплазма

Тазова възпалителна болест

Обструкция на тънките черва

Диференциална диагноза на симптоматично дивертикуларно заболяване и дивертикулит

Усложнена язвена болест

Киста на яйчника, абсцес или неоплазма

Тазова възпалителна болест

Обструкция на тънките черва

УПРАВЛЕНИЕ

Няколко неконтролирани проучвания11 предполагат, че добавянето на фибри е от полза за пациенти със симптоматично дивертикуларно заболяване, но не са провеждани големи плацебо-контролирани проучвания. Независимо от това се препоръчва диета с високо съдържание на фибри, добавяне на фибри или и двете, които вероятно няма да навредят. Исторически погледнато, лекарите препоръчват да се избягва поглъщането на семена, царевица, пуканки и ядки от страх, че те могат да попаднат в дивертикули, но нито едно контролирано проучване не подкрепя това хранително ограничение. По същия начин няма доказателства в подкрепа на употребата на спазмолитични средства, въпреки спазмите и подуването, често свързани със симптоматично дивертикуларно заболяване.

Дивертикулит

  • Резюме
  • Дивертикулоза
  • Симптоматично дивертикуларно заболяване
  • Дивертикулит
  • Дивертикуларен кръвоизлив
  • Препратки

Класически дивертикулитът се характеризира с остра, постоянна коремна болка, най-често възникваща в левия долен квадрант. Местоположението варира в зависимост от мястото на засегнатия дивертикул. По принцип има треска и левкоцитоза. Други често асоциирани симптоми включват гадене, повръщане и запек или диария. Някои пациенти могат да се оплакват от дизурия и честота, отразяващи така наречения „симпатиков цистит”, предизвикан от дразнене на пикочния мехур от съседното възпалено дебело черво. При физически преглед локализираната чувствителност обикновено се намира в левия долен квадрант и може да бъде свързана с предпазване и отскачаща чувствителност. Десностранната болка, обаче, не изключва дивертикулит, тъй като някои пациенти имат излишни сигмоидни дебела черва и могат да възникнат десните дивертикули, особено при азиатските популации. Звуците на червата често се намаляват, но може да са нормални в началото на състоянието или да се увеличат при наличие на запушване. Хематохезията е рядка и трябва да предлага други диагнози

ПАТОГЕНЕЗА

Смята се, че дивертикулитът се развива в резултат на микро- или макроперфорация на дивертикула, което може да бъде причинено от ерозия на луминалната стена от повишено интралуминално налягане или удебелен фекален материал в шийката на дивертикула. След микроперфорация инфекцията обикновено се съдържа от периколонична мастна тъкан, мезентерия или съседни органи и се появява локализиран флегмон. При макро-перфорация получената инфекция е по-малко ограничена и може да възникне перитонит или периколоничен абсцес. Ако този септичен процес ерозира в съседни структури, това може да доведе до образуване на фистула.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата дивертикулит се подозира най-често въз основа на клинична история и физически преглед. Лабораторните изследвания и изображенията могат да се използват разумно, за да се потвърди диагнозата на дивертикулит и да се изключат други потенциални причини за подобни симптоми (Таблица 2 Таблица 2). Броят на белите кръвни клетки обикновено е повишен с преобладаване на полиморфонуклеарни клетки. Може да присъстват незрели форми на лента. При всички пациенти със значителна коремна болка и съмнение за дивертикулит трябва да се получи остра коремна рентгенография, за да се идентифицира пневмоперитонеум, ако е настъпила макро-перфорация. В противен случай констатациите често са неспецифични и включват разширение на тънките или дебелите черва или илеус или доказателства за запушване на червата.

КТ с интравенозен и орален контраст е изборен тест за потвърждаване на предполагаема диагноза дивертикулит.13 Находката за периколична мастна инфилтрация (фигура 1, фигура 1) е диагностична. 14 Други често срещани находки включват удебелена фасция (78,9%), мускулна хипертрофия ( 26,3%) и „знак със стрелка“ (23,7%). Знакът на стрелката се състои от фокално удебеляване на стената на дебелото черво с лумен с форма на стрелка, насочен към възпалените дивертикули (фигура 2, фигура 2). риск от усложнения чрез определяне на наличието на тежко заболяване (абсцес или екстралумален въздух или контраст). Въпреки че чувствителността е отлична (97 процента), нормалната КТ не изключва диагнозата.

Компютърно томографско сканиране, разкриващо подчертано ексцентрично удебеляване на стената на възходящото дебело черво и периколична възпалителна мастна тъкан и фасция (бели върхове на стрелки). Фекален материал се вижда в центъра на възпалителния комплекс, показващ възпален дивертикул (черни стрелки).

Препечатано с разрешение от Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. Дивертикулит на дебелото черво, диагностициран чрез компютърна томография в ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 552 .

Компютърно томографско сканиране, разкриващо подчертано ексцентрично удебеляване на стената на възходящото дебело черво и периколична възпалителна мастна тъкан и фасция (бели върхове на стрелки). Фекален материал се вижда в центъра на възпалителния комплекс, показващ възпален дивертикул (черни стрелки).

Препечатано с разрешение от Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. Дивертикулит на дебелото черво, диагностициран чрез компютърна томография в ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 552 .

Компютърно томографско сканиране, показващо ексцентрично удебеляване на стената на дебелото черво с лумен във формата на стрелка, контрастиран от въздуха (стрелка).

Препечатано с разрешение от Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. Дивертикулит на дебелото черво, диагностициран чрез компютърна томография в ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 553 .

Компютърно томографско сканиране, показващо ексцентрично удебеляване на стената на дебелото черво с лумен във формата на стрелка, контрастиран от въздуха (стрелка).

Препечатано с разрешение от Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. Дивертикулит на дебелото черво, диагностициран чрез компютърна томография в ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 553 .

Нечесто ултрасонографията се използва за потвърждаване на диагнозата, главно при пациенти с десностранна болка, при които има съмнения за други заболявания (напр. Патология на яйчниците). В такива случаи ултразвуковото изследване разкрива хипоехогенна или анехогенна структура, стърчаща от сегментарно удебелена дебела стена. Установено е, че ултрасонографията има специфичност от 99,8% в едно голямо ретроспективно проучване

Въпреки че бариевата клизма се използваше често в миналото, тя вече не се препоръчва поради риск от екстравазация на контрастен материал, ако е настъпила перфорация. Ако се прави бариева клизма, трябва да се използва водоразтворим контраст. Типичните находки включват спикулация на лигавицата, спазъм, абсцес или доказателства за откровена перфорация.

Поради теоретичния потенциал за обостряне на перфорацията, ендоскопското изследване е остро противопоказано, освен ако не се подозира възпалително заболяване на червата, исхемичен колит или карцином.17 Колоноскопията винаги трябва да се извършва шест до осем седмици след възстановяване от остър дивертикулит, за да се изключи съпътстващото неопластично заболяване.

УПРАВЛЕНИЕ

Тежестта на възпалителните и инфекциозни процеси, както и основното здраве на пациента, определя подходящото лечение за пациенти с дивертикулит. При пациенти с неусложнен дивертикулит, които са клинично стабилни и способни да понасят течности, е подходящо амбулаторно лечение с широкоспектърни антибиотици, покриващи анаероби и грам-отрицателни пръчки (Таблица 3, Таблица 3 6). Честият избор са метронидазол (Flagyl) плюс хинолон; метронидазол плюс триметоприм-сулфаметоксазол (Bactrim, Septra); или амоксицилинклавуланова киселина (Augmentin) .6 Пациентите също трябва да спазват ясна течна диета. Морфинът (Duramorph) трябва да се избягва, ако е възможно поради неговата склонност към повишаване на интраколоновото налягане. 3, 10 Пациентите трябва да се подобрят в рамките на 48 до 72 часа, като по това време диетата може да се пристъпи внимателно. Препоръчва се внимателно проследяване и трябва да се обмисли хоспитализация, ако пациентът изпитва нарастваща болка, повишена температура или неспособност да понася течности. Лечението с антибиотици трябва да продължи седем до 10 дни.