HEMANT M. KOCHER, Queen Mary, Лондон, Великобритания

наръчник

Am Fam Лекар. 2008 г. 1 март; 77 (5): 661-662.

Хроничният панкреатит се характеризира с продължително възпаление на панкреаса поради голямо разнообразие от причини, включително повтарящи се остри пристъпи на панкреатит.

• Хроничният панкреатит засяга три до девет от 100 000 души; 70 процента от случаите са предизвикани от алкохол.

Ензимните добавки на панкреаса намаляват стеатореята при лица с хроничен панкреатит, но изглежда, че те нямат ефект върху болката.

• Не знаем дали приемането на диета с ниско съдържание на мазнини или избягването на консумацията на алкохол подобрява симптомите на хроничен панкреатит. Също така не знаем дали добавките с калций или витамини и антиоксиданти са ефективни.

Съществува консенсус, че трамадолът е най-ефективният перорален опиоиден аналгетик за намаляване на болката при лица с хроничен панкреатит; обаче трамадол е свързан със стомашно-чревни неблагоприятни ефекти.

• Не знаем дали нервните блокове са ефективни.

Съществува консенсус, че ендоскопската и хирургичната псевдоцистна декомпресия или дукталната декомпресия имат ползи и вреди; неясно е коя техника е най-добра и изборът често зависи от местния опит.

• Съществува консенсус, че въпреки усложненията, билиарната декомпресия е от съществено значение при лица с хроничен панкреатит, които имат жлъчна обструкция.

Резекцията с помощта на панкреатодуоденектомия може да бъде еквивалентна на локално изрязване на главата на панкреаса за подобряване на симптомите, но намалява качеството на живот и увеличава интраоперационните и следоперативни усложнения. В клиничната практика резекцията с помощта на панкреатодуоденектомия обикновено е запазена, когато други хирургически възможности, като псевдокиста или декомпресия на канал, не са осъществими поради тежестта на заболяването.

• Съществува консенсус, че дисталната панкреатектомия може да бъде жизнеспособна опция при лица с хроничен панкреатит, ограничена до опашката на панкреаса и е най-ефективна, когато са налице множество псевдокисти. Дисталната пан-креактомия е свързана с усложнения при 15 до 50 процента от пациентите.

Клинични въпроси

Какви са ефектите от интервенциите в начина на живот при лица с хроничен панкреатит?

Вероятно ще бъде от полза

Избягване на консумация на алкохол *

Какви са ефектите от хранителните добавки при лица с хроничен панкреатит?

Вероятно ще бъде от полза

Панкреатични ензимни добавки (за намаляване на стеатореята)

Витаминни и антиоксидантни добавки

Какви са ефектите от лекарствените интервенции при лица с хроничен панкреатит?

Компромис между ползите и вредите

Опиоидни аналгетици * (консенсус, че трамадол е по-ефективен от други опиоидни аналгетици, но е свързан със стомашно-чревни неблагоприятни ефекти)

Какви са ефектите на нервните блокове за облекчаване на болката при лица с хроничен панкреатит?

Какви са ефектите от различните инвазивни лечения за специфични усложнения на хроничния панкреатит?

Компромис между ползите и вредите

Декомпресия на жлъчните пътища * (консенсус, че въпреки усложненията е от съществено значение за жлъчната обструкция)

Метод на дуктална декомпресия * (както ендоскопската, така и хирургичната декомпресия имат ползи и вреди)

Метод на псевдокистозна декомпресия * (както ендоскопската, така и хирургичната декомпресия имат ползи и вреди)

Резекция с използване на дистална панкреатектомия при лица със заболяване, ограничено до опашката на панкреаса *

Резекция с помощта на панкреатодуоденектомия (запазване на Kausch-Whipple или pylorus) при лица с по-тежко заболяване, ограничено до главата на панкреаса

* - Въз основа на консенсус .

Клинични въпроси

Какви са ефектите от интервенциите в начина на живот при лица с хроничен панкреатит?

Вероятно ще бъде от полза

Избягване на консумация на алкохол *

Какви са ефектите от хранителните добавки при лица с хроничен панкреатит?

Вероятно ще бъде от полза

Панкреатични ензимни добавки (за намаляване на стеатореята)

Витаминни и антиоксидантни добавки

Какви са ефектите от лекарствените интервенции при лица с хроничен панкреатит?

Компромис между ползите и вредите

Опиоидни аналгетици * (консенсус, че трамадол е по-ефективен от други опиоидни аналгетици, но е свързан със стомашно-чревни нежелани ефекти)

Какви са ефектите на нервните блокове за облекчаване на болката при лица с хроничен панкреатит?

Какви са ефектите от различните инвазивни лечения за специфични усложнения на хроничния панкреатит?

Компромис между ползите и вредите

Декомпресия на жлъчните пътища * (консенсус, че въпреки усложненията е от съществено значение за жлъчната обструкция)

Метод на дуктална декомпресия * (както ендоскопската, така и хирургичната декомпресия имат ползи и вреди)

Метод на псевдокистозна декомпресия * (както ендоскопската, така и хирургичната декомпресия имат ползи и вреди)

Резекция с използване на дистална панкреатектомия при лица със заболяване, ограничено до опашката на панкреаса *

Резекция с помощта на панкреатодуоденектомия (запазване на Kausch-Whipple или pylorus) при лица с по-тежко заболяване, ограничено до главата на панкреаса

* - Въз основа на консенсус .

Определение

Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Възпалението може да бъде внезапно (остро) или продължаващо (хронично). Острият панкреатит обикновено включва единична атака, след което панкреасът се нормализира. Хроничният панкреатит се характеризира с дългогодишно възпаление на панкреаса поради голямо разнообразие от причини, включително повтарящи се остри пристъпи на панкреатит. Симптомите на хроничния панкреатит включват повтарящи се или постоянни коремни болки и нарушена екзокринна функция. Най-надеждният тест за екзокринна функция е демонстрирането на повишена фекална мастна тъкан, въпреки че този тест обикновено не се извършва, ако резултатите от образа са последователни (особено калциране на панкреасната жлеза при компютърна томография).

Диагноза. Няма консенсус относно диагностичните критерии за хроничен панкреатит. Типичните симптоми включват болка, излъчваща се в гърба и хората могат да се проявят с малабсорбция, недохранване или панкреасна ендокринна недостатъчност. Тези симптоми обаче могат да се появят при лица с по-чести нарушения като рефлуксна болест и пептични язви (също по-често при тежка консумация на алкохол) и при лица с по-сериозни заболявания като рак на панкреаса или периампуларен рак. Диагностичните тестове за хроничен панкреатит включват измерване на фекална еластаза (за потвърждаване на панкреатична недостатъчност) и изображения. За разрешаване на диагностичната несигурност може да се наложи биопсия.

Честота и разпространение

Годишната честота на хроничен панкреатит е оценена в едно проспективно проучване и няколко ретроспективни проучвания на между три и девет случая на 100 000 души. Разпространението се оценява на между 0,04 и 5 процента. Индуцираният от алкохол хроничен панкреатит обикновено се диагностицира след дълга история на злоупотреба с алкохол; алкохолът е най-честата причина.

Етиология

Системата TIGAR-O описва основните предразполагащи фактори за хроничен панкреатит: Т окси-метаболитен (който включва алкохол, предизвикан [70% от всички случаи], тютюнопушене, хиперкалциемия, хиперлипидемия и хронична бъбречна недостатъчност); I диопатичен (който включва тропически панкреатит и може да се формира в до 20 процента от всички случаи); Генетичен (който включва катионен трипсиноген, трансмембранен регулатор на муковисцидоза и инхибитор на серин пептидаза, Kazal тип 1, мутация); Утоимунен (който включва самотен и синдром); Повторен и тежък остър панкреатит (който включва постнекротичен и индуциран от радиация); и O bstructive (което включва панкреатичен дивизъм и запушване на канал поради различни причини). Въпреки че 70 процента от хората с хроничен панкреатит съобщават за прекомерна консумация на алкохол (т.е. над 150 g на ден) в продължение на дълъг период (повече от 20 години), само един от 10 алкохолици, които пият, развиват хроничен панкреатит. Това предполага основно генетично предразположение или полиморфизъм, въпреки че не е установена категорична връзка.

Прогноза

Смъртността при лица с хроничен панкреатит е по-висока, отколкото при общата популация, като смъртността е 10 години след диагнозата, оценена на 70 до 80 процента. Диагнозата обикновено се поставя на възраст от 40 до 48 години. Съобщените причини за смъртност при лица с хроничен панкреатит са усложнения от заболяване или лечение; развитие на рак на панкреаса или диабет; и продължително излагане на рискови фактори за смъртност, като тютюнопушене и употреба на алкохол.