Диагноза, лечение на артроза на коляното и свързаните с него фактори за прогресия: част II

Резюме

Диагнозата на артроза на коляното може да бъде потвърдена въз основа на клинични и/или рентгенологични характеристики. Потенциалът на прогресиращо заболяване може да бъде предотвратен или намален чрез по-ранно разпознаване и коригиране на свързаните фактори. Затлъстяването и подреждането, особено варусното неравновесие, са признати фактори за прогресиращо заболяване. Както нефармакологичните, така и фармакологичните начини на лечение са полезни при управление на симптомите на остеоартрит на коляното. Операцията трябва да се има предвид само при пациенти, които не се повлияват от медицинска терапия. Разпространението и рисковите фактори на артроза на коляното са описани в първата част на този преглед. В този брой се обсъждат прогресиращите фактори на диагнозата и лечението на остеоартрит на коляното.

Ранното разпознаване на пациенти с ОА на коляното и корекция на рисковите фактори е важно. Диагнозата може да бъде поставена въз основа на анамнеза и клинични характеристики (таблица 1) (2). Въпреки това, при редица пациенти, особено при пациенти със съмнения за клинични характеристики, потвърждаването на ОА или определянето на степента на съвместно засягане може да изисква извършване на рентгенография или ЯМР изследвания. Информация по отношение на някои клинични характеристики и рискови фактори като възраст, пол, индекс на телесна маса, отсъствие на болка в цялото краче, травматично начало, трудности при спускане по стълбите, осезаем излив, деформация с фиксирана флексия, обхват на движение с ограничена флексия, и крепитус са полезни и предсказват развитието на рентгенографски находки в полза на ОА на коляното с чувствителност и специфичност съответно 94% и 93% (56). Диагностицирането на коляното може също да бъде възможно според критериите на Американския колеж по ревматология (таблица 1), както и чрез използване на диагностични критерии EULAR (57). Въз основа на последните критерии, наличието на 3 симптома (постоянна болка в коляното, ограничена сутрешна скованост и намаляване на функцията) и 3 признака (крепитация, ограничено движение и костно уголемяване) могат правилно да диагностицират 99% от ОА на коляното, когато всички 6 симптоми и признаци са присъства.

маса 1

Критерии на Американския колеж по ревматология за диагностика на остеоартрит на коляното

Показано е, че субхондралните аномалии на костния мозък, определени чрез ЯМР, което е индикация за ОА на коляното, са свързани с повишените нива на маркери за разграждане на колагена. Тези маркери са предиктори за загуба на хрущял. В едно проучване субектите с ниски нива на хрущялен олигометричен матричен протеин (COMP) имат по-ниска загуба на обем на хрущяла, докато по-високите нива на този маркер са свързани с по-голяма загуба на хрущял. Налице е също така корелация между нивото на този маркер и степента на аномалии на костния мозък, диагностицирани чрез ЯМР (72). Тези наблюдения показват потенциал за COMP при предсказване на прогресиращо заболяване на ОА и затова той може да се използва за идентифициране на високорискови индивиди (73). Освен това, поради високата чувствителност към промени, този маркер може да се използва при следващото лечение на ОА (74, 75). Доказано е, че дефицитът на витамин D е свързан с ОА на коляното и така ниският серумен витамин D може да се разглежда като рисков фактор за прогресия на ОА в коляното (37, 79).

Лечение

Няма лечение за лечение на ОА и повечето лечения, насочени към управление на болката и ограничаването на движенията. Оптималното управление на пациенти с ОА на коляното изисква комбинация от нефармакологични и фармакологични начини на терапия. Въз основа на наличните данни няма статистически значима разлика между нефармакологичната и фармакологичната терапия (77).

Първоначалната цел на лечението често е насочена към облекчаване на болката (таблица 2). Ацетаминофенът и нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) често се използват за облекчаване на лека до умерена болка. Въпреки това, НСПВС обикновено са по-ефективни от ацетаминофен, но поради по-високи усложнения при продължителна терапия с НСПВС, ацетаминофенът трябва да се счита за първа линия на терапия. При липса на адекватен отговор или в случай на по-тежък ОА и наличие на възпаление, трябва да се обмисли алтернативна терапия. Напоследък са поставени под въпрос дългосрочната ефикасност и безопасност на ацетаминофен. Комбинацията от НСПВС и ацетаминофен може да се използва при състояния, които нито един от тях сам по себе си не е достатъчен за контролиране на болката или е необходимо да се намалят дозите на НСПВС. COX-2 инхибиторите се разглеждат при пациенти, които са изложени на риск от стомашно-чревно кървене. Тези лекарства обаче са свързани с повишен риск от сърдечно-съдови усложнения (77-79).

Таблица 2

Нефармакологично и фармакологично лечение, препоръчано от Американския колеж по ревматология за пациенти с остеоартрит

Ацетаминофенът е по-добре да се приема редовно всеки ден, а не както е необходимо, докато НСПВС трябва да се дават с най-ниската ефективна доза за най-кратък период от време. НСПВС превъзхождат ацетаминофен на базата на мета анализ на рандомизирани клинични проучвания. Степента на клиничен отговор на НСПВС, както и делът на пациентите, които предпочитат приема на НСПВС, е значително по-голям от ацетаминофен. НСПВС обаче са свързани с по-неблагоприятни ефекти от ацетаминофен (79).

Локалните НСПВС осигуряват ефикасност, подобна на оралните НСПВС, но с много по-малко системни странични ефекти. Сърдечно-съдови, бъбречни и други сериозни неблагоприятни ефекти не са докладвани от локални НСПВС (80). Данните от клиничните изпитвания за тези продукти показват ефективност, по-добра от плацебо или подобна на пероралния диклофенак (77). Кремът от капсаицин, получен от растения пипер, е ефективен при овладяване на болката и може да има допълнителни ползи като допълнително средство и алтернатива на оралните аналгетични/противовъзпалителни средства. Изисква се редовно прилагане всеки ден (77, 80).

Намаляване на теглото

Пациентите с ОА на коляното може да са с наднормено тегло и затова трябва да бъдат насърчавани да отслабват и да поддържат теглото си на по-ниско ниво. Мета-регресионният анализ показа, че увреждането може значително да се подобри, когато теглото е намалено с 5,1% или със скорост> 0,24% намаление на седмица (81). Намаляването на теглото се очаква да промени развитието на няколко състояния, различни от ОА, като диабет, хипертония, дислипидем, които могат да бъдат едновременно с ОА и се очаква да бъдат често срещани сред населението (82). Въпреки това, прогресията на ОА на коляното с варусно подравняване изглежда не може да бъде предотвратена чрез намаляване на теглото (70).

Интраартикуларна терапия на ОА на коляното.

Интраартикуларната кортикостероидна терапия обикновено се използва за лечение на ОА на коляното. Този тип лечение се препоръчва особено при пациенти, които не са се повлияли от ацетаминофен и по-специално НСПВС се счита за ефективно при тези пациенти, които имат излив на ставите. Аспирацията на синовиална течност и интраартикуларното инжектиране на кортикостероиди с продължително действие като метипреднизолон, трамцинолон оказват благоприятни ефекти при облекчаване на болката, подобряване на функцията и подготовка на пациентите за продължаване на по-нататъшното лечение като физическа терапия и участие в програми за намаляване на теглото. Няколко проучвания показват кратък период на ползи в продължение на шест седмици или повече при вътреставно лечение с кортикостероиди в сравнение с плацебо (83-85).

В преглед на литературата краткосрочното симптоматично облекчение е единственото основано на доказателства предимство на инжектирането на кортикостероиди в остеоартритно коляно. Точно вътреставно поставяне не е постигнато при до 20% от инжекциите, които варират значително при използвания анатомичен подход (85). В проучване на двадесет и осем проучвания (състоящо се от 1973 участници) е сравнена ефикасността на интраартикуларния кортикостеро, интраартикуларния хиалуронан и измиването на ставите. Интраартикуларният кортикостероид е по-ефективен от плацебо за намаляване на болката и глобална оценка на пациента в рамките на една седмица след инжектирането. Има данни за намаляване на болката между две до три седмици. След 4 до 24 седмици след инжектирането липсват доказателства за ефект върху болката и функцията (77).

По принцип началото на ефекта е сходно с интраартикуларния кортикостероид, но е по-малко трайно, отколкото с хиалоронановите продукти. Няма разлика между интраартикуларния кортикостероид и промиването на ставите. Няма разлика между промиването на ставите и вътреставно кортикостероидното лечение по отношение на ефикасността, безопасността и мерките за резултат (77). Инжектирането на хиалуронат може да бъде полезно при пациенти с ОА на коляното или тазобедрената става. Началото на действието е бавно, но ползите могат да продължат за по-дълъг период в сравнение с интраартикуларния кортикостероид

Експериментално лечение

Статините могат да предотвратят деградацията на хрущялната матрица и да забавят дегенерацията на хрущяла извънредно. При животински модели лечението със статини значително намалява дегенерацията на ставния хрущял, докато в контролната група с течение на времето се развива прогресивна дегенерация на хрущяла.

Следователно статините могат да се считат за терапевтично средство за защита на хрущяла срещу прогресията на ОА на коляното (86). Очаква се корекцията на нивото на серумния витамин D да окаже защитни ефекти срещу развитието и влошаването на ОА на коляното, особено при тези с ниска КМП (76).

Физиотерапия

Пациенти със симптоматична ОА на коляното могат да се възползват от физиотерапия. Пациентите трябва да бъдат инструктирани за подходящи упражнения за намаляване на болката и подобряване на функционалния капацитет. В едно проучване физиотерапията подобрява болката, физическата функция и индексите на WOMAC за краткосрочен период и дори удължава до една година при редица пациенти. В някои проучвания обаче няма разлика в ползата в сравнение със стандартната терапия (87- 89).

Използването на термични модалности може да бъде ефективно за облекчаване на симптомите на ОА на коляното. Криотерапията може да се прилага чрез прилагане на ледени пакети или масаж с лед. От друга страна, краткосрочната диатермия не беше ефективна.

Глюкозамин

Глюкозаминът и хондроитин сулфатът индивидуално показват непостоянна ефикасност при намаляване на болката при ОА и подобряване на ставната функция. Много проучвания потвърждават облекчаване на болката при ОА с използване на глюкозамин и хондроитин сулфат. Резултатите от различни проучвания обаче не са съгласувани и затова данните в този контекст трябва да се разглеждат внимателно преди приложението на глокозамин (90).

Мащабни рандомизирани контролирани проучвания при повече от 200 пациенти с остеоартрит на коляното или тазобедрената става, които сравняват глюкозамин, хондроитин или комбинацията им с плацебо или главата до главата, показват, че глюкозамин, хондроитин и тяхната комбинация не намаляват болките в ставите или нямат въздействие върху стесняването на ставното пространство (91). В двойно сляпо проучване на глюкозамин/хондроитин спрямо плацебо, след 2 години загубата на ширина на ставната площ в групата на плацебо е 0,166 mm, което не се различава от групата на лечение. Въпреки това, при лека ОА на коляното (K/G степен 2) се наблюдава тенденция към подобрение в сравнение с плацебо групата (92). При пациенти със симптоматична ОА на коляното тези лекарства могат да имат структурно модифициращи ефекти с доза от 1500 mg/ден. В няколко проучвания лечението с глюкозамин и/или хондроитин сулфат предоставя симптоматична полза при пациенти с ОА на коляното. Въпреки това, лечението трябва да се прекрати, ако не се наблюдава отговор в рамките на шест месеца.

Скоба и обувки

Леката или умерена варусна или валгусна нестабилност може да бъде частично подобрена чрез използване на скоба за коляно. Показано е, че използването на валгусна скоба за подобряване на резултатите от WOMAC (93). Коленните брекети и ортезите на краката могат да бъдат внимателно разглеждани като консервативно лечение за облекчаване на болката и сковаността и подобряване на физическата функция на лица с остеоартрит на коляното (94). Резултатите от предишни проучвания показват, че скобите на коляното и ортезите за крака са ефективни при намаляване на болката, скованост на ставите и дозиране на лекарството. Те също така подобряват проприоцепцията, баланса, степенуването по Kellgren/Lawrence и оценките на физическата функция при лица с варусна и валгусна артроза на коляното. Използването на стелки може да намали болката и да подобри амбулацията. Страничните клиновидни стелки могат да бъдат от симптоматична полза за някои пациенти с медиално тибио-феморално отделение OA.

Дейности и упражнения

Пациентите с ОА на коляното трябва да бъдат насърчавани да извършват редовни аеробни упражнения за ходене и упражнения за укрепване на мускулите и обхват от упражнения за движение. Това може да осигури умерено подобрение както на болката, така и на силата на мускулите на квадрицепсите. Пациенти с ОА на коляното, подобни на здрави субекти, могат да упражняват физически дейности до ниво, което не увеличава болката, при условие, че активността не е болезнена и не ги предразполага към по-нататъшна травма, може да се разрешат и по-високи нива на физическа активност.

Трябва да се има предвид, че ежедневните дейности като рисков фактор за ОА на коляното могат да увеличат интензивността и продължителността на болката. Независимо от това, редовното развлекателно занимание може да бъде разрешено, стига да не увеличава болката в ставите. В заседналите упражнения за ОА на коляното и други структурирани дейности са показали, че оказват благоприятен ефект върху болката (95).

Помощните средства за ходене могат да намалят болката при пациенти с ОА на коляното. Оптимално използване на бастун или патерица в контралатералната ръка се използва при около 40% от пациентите с ОА на коляното или тазобедрената става.

Артроскопско лечение

Рандомизирани контролирани проучвания на пациенти със стеснение на ставното пространство показват, че резултатите след артроскопска промивка или дебридинг не са по-добри от тези след фиктивна процедура (плацебо ефект) и че артроскопската хирургия не предоставя допълнителна полза за физическата и медицинската терапия. Няма доказателства, че отстраняването на разхлабени остатъци, хрущялни клапи, разкъсани фрагменти на мениска и възпалителни ензими имат някакво облекчаване на болката или функционални ползи при пациенти, които имат стеснение на ставното пространство при рентгенография (96). Много пациенти със стеснение на ставното пространство са по-възрастни с множество съпътстващи медицински заболявания. Когато се препоръчва артроскопия за лечение на болезненото остеоартритно коляно без механични симптоми, последствията от артроскопското лечение трябва да се сравняват с клиничните ползи, които се очакват от такава терапия (97).

Хирургия

ОА на коляното първоначално трябва да се лекува консервативно и трябва да се обмисли хирургическа намеса, ако симптомите на коляното не са контролирани въпреки адекватната нефармакологична и фармакологична терапия.

Хирургичните лечения за ОА на коляното включват артроскопия, остеотомия и артропластика на коляното. Определянето коя от тези процедури е най-подходяща ще зависи от няколко фактора, включително местоположението и тежестта на увреждането на ОА, характеристиките на пациента и рисковите фактори.

Целта на остеотомията за еднокамерна ОА на коляното е да прехвърли натоварването от тежестта от увреденото отделение в неповредени зони, забавяйки нуждата от подмяна на ставите. Тази процедура трябва да се има предвид при млади и активни пациенти, които не са подходящи кандидати за артропластика на коляното (77). При избрани пациенти с изолиран медиален или пателофеморален ОА, еднокомпонентната артропластика на коляното и съответно пателофеморалната подмяна могат да бъдат успешни (98, 99). Цялостната артропластика на коляното облекчава болката и подобрява качеството на живот на хората с напреднала артроза на коляното. За пациенти с тежка ОА пълната артропластика на коляното може да бъде безопасно, възнаграждаващо и рентабилно лечение.

В заключение, ОА на коляното е често срещано състояние, което включва предимно възрастно население. Трябва да се има предвид и разпознаването на рисковите фактори и коригирането на свързаните с тях фактори на прогресия като затлъстяване, неравновесие, дефицит на витамин D и мускулна слабост. По отношение на необратимостта на уврежданията на ОА и частичната ефикасност на наличната терапия, започване на лечение, особено на медицинско лечение, трябва да се обмисли с повишено внимание. Тъй като повечето пациенти с ОА на коляното също са засегнати от сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, които могат да се влошат с лекарства за ОА.

• Хепатит С - Какво е хепатит С Симптоми, причини, диагностика, лечение
• Лечение на хиперпаратиреоидизъм, симптоми, причини; Диагноза
• Симптоми на меланхолична депресия, диагностика и лечение
• Вътреставно инжектиране на лечение с остеоартрит, подобряващо лечението с термогел, включен в картогенин
• Мононуклеоза (моно) симптоми, лечение; Диагноза